Кристина Фотиаду

Първа катедра по дерматология - венерология, Медицински факултет на Университета Аристотел, Солун, Гърция

възраст

Елизабет Лазариду

Първа катедра по дерматология - венерология, Медицински факултет на Университета Аристотел, Солун, Гърция

Деметрий Йоанид

Първа катедра по дерматология - венерология, Медицински факултет на Университета Аристотел, Солун, Гърция

Резюме

Въведение

Псориазисът е хронично кожно разстройство, което променя живота с възможни системни съпътстващи заболявания. Въпреки че оказва влияние върху значителна част от пациентите в детска и юношеска възраст, управлението му при тази категория пациенти представлява известно предизвикателство поради липсата на официално одобрени терапии и стандартизирана методология. За тази статия съществуващата литература е търсена за рандомизирани контролирани проучвания (RCT), открити опити, серии от случаи и доклади и консенсус на експертното мнение, както и за съществуващи насоки за псориазис за възрастни по отношение на непълнолетни. Всички доказателства бяха оценени от авторите, които след това комбинираха това с клиничния опит от ежедневната практика в опит да предоставят пълен преглед на лечението на псориазис в юношеска възраст.

Епидемиология

Псориазисът е хронично възпалително кожно разстройство, засягащо 2% –4% от населението на света.1,2 Според наскоро публикуван преглед на всички проучвания, базирани на популацията, разпространението на болестта в детска и юношеска възраст варира между 0,5% и 2%, докато прогнозната му честота е била съобщена на 40,8 педиатрични случая/100 000 човеко-години.3,4 Освен това е доказано, че разпространението на болестта показва линейно нарастване от 1 годишна възраст (0,12%) до възрастта от 18 години (1,2%). 5 Повечето проучвания се съгласяват, че средната възраст на пациента в началото на заболяването за младежки псориазис е 7-11 години. .4,6–10

Патогенеза

Клинични характеристики и съпътстващи заболявания

Юношеският псориазис клинично проявява както сходни, така и различни характеристики в сравнение с псориазис при възрастни. Псориазисът от тип плака е най-честата форма на заболяването.11 Въпреки това, лезиите обикновено са по-малки, по-тънки и по-малко люспести от тези, наблюдавани при възрастни.12 Скалпът и лицето са най-засегнатите области, последвани от екстензорните повърхности на коленете и лактите, багажника и слабините.5,9–13 В скорошно епидемиологично проучване на Tollefson et al, крайниците са най-често ангажираните анатомични места, последвани от скалпа.4 Гътатната болест обикновено по-често се проявява през детството и юношеството, отколкото в зряла възраст.11,12 Характеризира се с малки числени люспести лезии, разположени на багажника, корема и гърба. Преди появата на това състояние при деца, в няколко проучвания е документиран предшестващ стрептококов фарингит или перианална инфекция.7,8,16 Еритродермичен, пустулозен и обратен псориазис може да се появи и при юноши, но по-рядко.11,12 Нокти псориазисът може да бъде представен на фона на плакатен псориазис или псориатичен артрит или като изолирано заболяване на ноктите

Неотдавнашно проучване на Augustin et al предполага, че юношеският псориазис може да бъде свързан със значителна коморбидност (хиперлипидемия, затлъстяване, хипертония, захарен диабет, ревматоиден артрит и болест на Crohn), както е при възрастните. Възможно е аспектите на метаболитния синдром да се развият независимо от възрастта на пациента и продължителността на псориазиса като основен възпалителен процес.

Лечение на псориазис в юношеска възраст

Общи съображения

Управлението на псориазис в юношеска възраст е интригуваща и сложна задача. Липсват стандартизирани насоки за лечение на деца и юноши с псориазис, въпреки че някои публикувани насоки за псориазис за възрастни разглеждат няколко въпроса, които засягат по-младите популации.17–19 Предвид оскъдността на официално одобрените терапии и много ограничените данни, основани на доказателства от RCT, лекарите трябва да разчитат на публикуван опит от доклади от случаи в областта на дерматологията, както и от приложението на тези лекарства за други педиатрични състояния, идващи от дисциплините ревматология, гастроентерология и онкология.

Има няколко въпроса, които трябва да бъдат разгледани, преди да се избере най-подходящото лечение за всеки случай на юношески псориазис: възраст на пациента, клинична тежест на заболяването, психологическа тежест на състоянието в качеството на живот на юношата, наличие на съпътстващи заболявания като псориатичен артрит и други и не на последно място предишните лечения и предпочитания на пациента.

Клиничната тежест на юношеския псориазис се измерва, като се използват стандартните методи, които се прилагат и за възрастни. Индексът на зоната и тежестта на псориазиса (PASI) - който оценява лезиите по техните характеристики на еритема, втвърдяване и лющене, както и по засегнатата повърхност - е най-често използваният параметър. Прилагат се и телесна повърхност (BSA), която определя съответната площ по отношение на цялата телесна повърхност и глобалната оценка на лекаря (PGA), която е цялостна оценка на тежестта на лезията. На този етап трябва да се отбележи, че при децата и в по-малка степен при юношите съотношението BSA/маса е различно от възрастното население, както и относителният дял на главата и тялото. PASI и/или оценка на BSA над 10, псориазисът се счита за тежък. В ежедневната практика обаче изчисляването на тези индекси не се извършва рутинно и в същото време тяхната полезност при псориатична популация с леко заболяване е противоречива.

Псориатичните юноши се справят с потенциално обезобразяващо и доживотно заболяване, което може трайно да увреди тяхното психологическо развитие.21 Дори относително леките форми на болестта могат да имат голямо влияние върху качеството на живот на децата и юношите. По време на учебните години пациентите и техните семейства може да се нуждаят от социална и психологическа подкрепа, заедно с подходящо обучение за естеството на заболяването, за да се съобразят с методите на лечение и да имат реалистични очаквания.12 Трябва да се изясни, че псориазисът няма трайно излекуване и следователно основната цел на леченията е да се установи контрол на заболяванията и продължителни периоди между пристъпите.12 По-голямата част от времето качеството на живот на децата и юношите се измерва с индекса за качество на детската дерматология, който според няколко проучванията са само умерено корелирани с оценката на PASI и поради тази причина трябва да се вземат предвид при вземането на решение за терапевтичен подход.

Актуални терапии

Кортикостероиди

Аналози на витамин D

Локалните аналози на витамин D калципотриен и калцитриол допринасят за лечението на псориазис чрез способността си да стимулират диференциацията на кератиноцитите и да инхибират тяхната пролиферация. почти 30 години (1979–2007) .23 Освен това систематичният преглед на всички лечения за детски плакатен псориазис препоръчва калципотриен и калцитриол като ефективно и добре поносимо лечение (ниво на доказателства А и В, съответно) .26 Всъщност, макар и не официално одобрени за употребата им при младежки псориазис, тяхната ефикасност е документирана и основана на доказателства.27–29

Прилагането върху лицето, гениталиите и интертригинозните области може да бъде проблематично, като най-честите нежелани реакции са леките локални дразнещи реакции и сърбежът. Не е наблюдавана системна абсорбция на витамин D, но е по-добре да се използват тези средства, когато участват по-малко от 30% от BSA.12 И накрая, експертен европейски консенсус за лечение на юношески псориазис предполага, че използваме този агент периодично и в комбинация със стероиди

Локални инхибитори на калциневрин

Локалният такролимус 0,03% и 0,1% (за деца съответно 2–15 години и ≥ 15 години), както и пимекролимус 1% инхибират ензима калциневрин, който от своя страна блокира производството и освобождаването на интерлевкин (IL) -2, цитокин което е замесено в патогенезата на псориазис.24 Тези агенти са официално одобрени за интермитентно лечение на атопичен дерматит, но не и за лечение на детски псориазис.23 В ежедневната практика те се използват през повечето време за лечение на псориазис в области с висок риск от атрофия на кожата, като лице, гениталии и огъвания.12 В две не-RCT, такролимус 0,1% показва клирънс на лицеви и флексурни детски псориазисни лезии за период от 2–30 дни.30,31 Единственият страничен ефект е сърбеж. По принцип се препоръчва да се избягва комбинирането на инхибитори на калциневрин с фототерапия или екстремно излагане на слънце поради евентуален повишен риск от ултравиолетови (UV) светлинни кожни тумори.

Антралин

Антралин 1% или дитранол има както противовъзпалителни, така и антипролиферативни свойства.12 Въпреки че се счита за относително безопасна възможност за лечение с почти никаква системна абсорбция, употребата му е ограничена поради оцветяването на кожата и локалното дразнене, което провокира. Не се препоръчва за лицев, флексурен, еритродермичен или пустулозен псориазис и трябва да се прилага стриктно при локализирани лезии.11,12 В две публикувани не-RCT, описващи употребата на дитранол при псориатични деца, 47 от 58 показват пълна ремисия, докато 35 от 42 отбелязано подобрение.32,33 Няколко автори смятат, че дитранолът е първа линия на лечение на юношеския псориазис, въпреки че това мнение не е универсално.

Други локални агенти

Въглено-катранените съединения имат антипролиферативни и противосърбежни свойства и някои автори ги смятат за добро решение за такива области като лицето и огъванията.12 Въпреки това, поради силната им миризма и оцветяваща способност, тяхната употреба в днешно време е много ограничена. прилагането на катран, особено в контекста на режима на Гьокерман, предизвика известни противоречия поради възможния му генотоксичен риск.

Ретиноидният тазаротен 0,05% се използва сравнително рядко поради своите локални дразнещи свойства.23 Той е описан в случаи на детски псориазис на ноктите.35 Салициловата киселина е кератолитично средство, подходящо за локализирани хиперкератозни плаки.12 Може да се използва при юноши, но не при деца на възраст под 6 години поради повишен риск от системно усвояване и интоксикация

Фототерапия

Общи показания за фототерапия в юношеска възраст са наличието на дисеминирани гутатни лезии или тънки плаки, лезии, рефрактерни на комбинирана локална терапия, и трудно лечими палмоплантарен псориазис.36 Фототерапията включва три вида UV светлина: теснолентова (NB) UVB ( 311–313 nm), широколентов UVB (290–320 nm) и UVA (320–400 nm). Фототерапията се характеризира с две фази: изчистване (дозата се увеличава въз основа на реакция и отсъствие на неблагоприятни ефекти) и поддържаща фаза (същата доза като във фазата на изчистване, но по-рядко посещение) .36 UV фототерапията е по-подходяща за пациенти с Fitzpatrick тип II-IV.20 Фототерапията може да бъде отнемаща време процедура за подрастващи, които посещават училище и въпреки факта, че тя може да се прилага ефективно в домашни условия, много автори смятат, че тя е по-добра в специализирани центрове, които да притежава персонал с опит в лечението на деца и юноши.36 Освен това, когато човек лекува юноши и младежи като цяло с фототерапия, трябва да е наясно с кумулативното дозиране на ултравиолетовите лечения, което в някои случаи е свързано с възможните дългосрочни риск от канцерогенеза

NB UVB се счита за най-ефикасния и безопасен вид фототерапия за деца.12,24,36 Доказано е, че е ефективен при умерен до тежък псориазис при непълнолетни, независимо от типа кожа. 36,37 Остра, краткосрочна неблагоприятните събития на NB UVB включват еритем, парене, пруритус, пигментация и преходно образуване на мехури, докато дългосрочните ефекти могат да включват преждевременно фотостареене и кожна каргиногенеза.36 За дългосрочния потенциален риск от канцерогенеза няма точни показатели в литература.38 Препоръчва се NB UVB да се комбинира с локални терапии (калципотриен, тазаротен, антралин), за да се повиши ефикасността и да се намали канцерогенния риск. 12,24,36

UVA плюс псорален трябва да се предписва само на деца на възраст над 12 години. 36 Предпочитат се локални псоралени вместо орални, за да се избегнат стомашно-чревни странични ефекти и носене на слънчеви очила в продължение на 24 часа след приложението на лекарството. 12 Дългосрочни нежелани събития включват преждевременно стареене, кожно злокачествено заболяване и катаракта, докато краткосрочните са гадене, повръщане, главоболие, кератит, хепатотоксичност и генерализирана фоточувствителност.

Системни агенти

Ретиноиди

Ретиноидите са аналози на витамин А, които оказват влияние върху клетъчния метаболизъм, епидермалната диференциация и апоптозата.36 Ацитретинът е най-често използваният ретиноид в ежедневната клинична практика, въпреки че не съществува RCT, подкрепящ употребата му при детски псориазис.26 Показанията за употреба на ретиноиди при младежки псориазис включват тежки плака, пустулозен (палмоплантарен или генерализиран) и еритродермичен псориазис.24 Въпреки това ретиноидите се предписват много рядко при деца 30% трябва да бъдат последвани от намаляване на дозата или спиране на лечението. Други нежелани събития включват гадене, диария, миалгии, главоболие, хипертрихоза и гингивална хиперплазия. Последните две нежелани събития са изключително досадни сред подрастващите. Потенциалният дългосрочен риск от развитие на злокачествени заболявания, немеланомен рак на кожата или лимфоми представлява известна загриженост за децата, но този риск е минимален, ако дозата е ≤5 mg/kg и общата продължителност на лечението с циклоспорин ≤5 години.

Антибиотици

Употребата на перорални антибиотици при детски псориазис е противоречива и не е обоснована от контролирани проучвания.51 Общоприето е, че фарингеалните и перианалните стрептококови инфекции могат да ускорят или обострят гутатен псориазис и/или други варианти на заболяването. Като се има предвид този фон, някои дерматолози предписват емпирични антибиотици (пеницилин V или еритромицин) при първите признаци на детски псориазис или по време на рецидиви и пристъпи на гутатен псориазис. .51

Биологични препарати

Етанерцепт

Устекинумаб

Устекинумаб е човешко моноклонално антитяло, насочено срещу IL-12 и IL-23. Наскоро беше одобрен за лечение на хроничен псориазис на хронична плака и дори по-скоро за лечение на псориатичен артрит. Прилага се подкожно, една инжекция (45 mg) на седмици 0 и 4 и след това на всеки 12 седмици.72 Няма достатъчно данни относно неговата ефикасност и безопасност при деца и юноши, като само един публикуван случай съобщава за успешното приложение на устекинумаб при 14-годишен пациент от мъжки пол с плакатен псориазис, който не е реагирал на конвенционални системни агенти, както и на етанерцепт.73 Въпреки това, има продължаваща мултицентрова RCT фаза III, оценяваща ефикасността и безопасността на устекинумаб при лечението на юноши с хроничен плакатен псориазис (CADMUS [Проучване на безопасността и ефикасността на Устекинумаб при юноши с псориазис]). 53 Бързото начало на действие на Устекинумаб, както и удобният му график на дозиране го правят обещаваща възможност за лечение, въпреки че е много рано да се препоръча универсалното му приемане за лечение на юношески псориазис.

Дискусия

По-голямата част от юношите страдат от лек псориазис и по този начин те се лекуват основно с локални начини за лечение. В много случаи се предписват комбинирани лечения с два или повече локални агента. Във всекидневната практика спазването на подрастващите остава най-важният недостатък на тази категория лекарства.

Фототерапията е запазена за подрастващи с леко до умерено заболяване на плаката и/или псориазис на гутата. Основното съображение при този вид лечение е кумулативното дозиране на UV светлина, което е доказано свързано с дългосрочните рискове от канцерогенезата. Фототерапията може да се прилага съвсем безопасно у дома, но по-добре се извършва в специализирани центрове с персонал с опит в лечението на деца и юноши.

Системни агенти, като метотрексат, циклоспорин и ацитретин, се прилагат при пациенти с псориазис от плаки с умерена до тежка псориазис, пустулозен псориазис или еритродермичен псориазис, след подходящо наблюдение за всяко лекарство. Метотрексат е полезен и при юноши с артритна форма на заболяването. Циклоспоринът е особено полезен при контрола на нестабилна болест, тъй като има сравнително бързо начало на действие. Ацитретин трябва да се избягва при тийнейджърки с детероден потенциал, тъй като е тератогенно лекарство.

Биологичните агенти са насочени към специфични части на имунната система и те са се появили като нова терапевтична възможност за лечение на умерен до тежък псориазис, който не е реагирал на системни агенти. Etanercept е единственият биологичен агент, официално одобрен от EMA за лечение на детски плакатен псориазис. Досега биологичните агенти се считаха за агенти от втора или дори трета линия за непокорен младежки псориазис, главно поради възможни неизвестни дългосрочни проблеми с безопасността (FDA публикува предупреждение в черна кутия относно инхибиторите на TNFα и повишен риск от лимфом в педиатричната популация). Освен това трябва да се вземат предвид значителните им разходи, които в много случаи е трудно да бъдат покрити със застраховка.

Превантивните мерки, като ранно откриване и лечение на бактериални инфекции - особено на β-хемолитичен стрептокок от група А - с антибиотици, имат роля при лечението на специфични форми на заболяването, като псориазис на гутат.

Не на последно място, подрастващите и техните семейства трябва да бъдат социалнопсихологически подкрепени, за да разберат по-добре естеството на своето хронично и евентуално обезобразяващо заболяване и да допринесат за неговото задоволително управление.

Бележки под линия

Разкриване

Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси в тази работа.