Има много причини да поддържате здравословно телесно тегло, но предотвратяването на хронично подуване, известно като лимфедем, вероятно е тази, за която никога не сте чували.

Всъщност има голям шанс вашият семеен лекар да не е чувал за връзката между затлъстяването и лимфедема. Това не е изненадващо. Връзката между затлъстяването и лимфедема е открита сравнително наскоро и този тип подуване може да бъде трудно за диагностициране при лица със затлъстяване. Когато се забележи подуване, венозната недостатъчност обикновено е лекарството за диагностика.

Това е потенциално вредна грешка; липсващ или неправилно диагностициран лимфедем може да доведе до влошаване на симптомите и потенциално трайни здравословни усложнения - включително необратим лимфедем.

Какво е лимфедем?

Лимфедемът е хроничен оток в част от тялото, обикновено крайник, причинен от неуспех на лимфната система да отстрани адекватно ‘лимфната’ течност.

Кръвоносната система доставя кръв, богата на кислород и хранителни вещества, в цялото тяло. Течност, наречена „плазма“, оставя кръвта, за да доставя хранителни вещества до клетките и да събира клетъчните отпадъци. Повечето, но не цялата тази течност се връща в кръвния поток и се изпомпва обратно към сърцето през вените. Останалата течност, наречена „лимфа“, се събира от лимфните съдове и в крайна сметка се изхвърля обратно в кръвния поток, за да се присъедини отново към кръвоносната система на тялото.

Кръвоносната и лимфната системи работят заедно, за да балансират непрекъснато нивата на течности в тялото. Ако лимфната система не успее да функционира нормално в дадена област на тялото, кръвоносната система не може да компенсира излишната течност и се появява подуване. Ако не се лекува, натрупването на лимфна течност ще напредва и може да причини обезобразяващо подуване, тъканни промени, включително втвърдяване на кожата и подлежащите тъкани, податливост към инфекции и кожни язви, намален обхват на движение в крайника и намалено качество на живот.

Понастоящем няма лечение за лимфедем, а пациентите с лимфедем трябва вместо това да управляват и наблюдават симптомите си постоянно.

Затлъстяване и лимфедем: недооценена опасност за здравето

Лимфедемът обикновено се появява като страничен ефект от рак и лечение на рак. Растежът на туморите, операциите, лъчетерапията и химиотерапията могат да бъдат източници на увреждане на лимфните съдове и лимфните възли, които съставляват лимфната система. Повечето хора не знаят, че лимфната система може да бъде увредена и от излишните мастни натрупвания.

Отдавна се предполага, че има връзка между затлъстяването и лимфедема. Например, доказано е, че повишеното телесно тегло увеличава риска от лимфедем при пациенти с рак на гърдата (справка 2), чието лечение на рак ги предразполага към неговото развитие. Но първите силни доказателства за връзка между затлъстяването и лимфедема при иначе нормални индивиди се появяват в проучване от 2012 г., публикувано в New England Journal of Medicine (реф. 1).

Тези изследователи установяват, че всеки участник в тяхното проучване, който е имал индекс на телесна маса (ИТМ) от 59 kg/m² или повече (но иначе са били здрави), е имал недостатъчен лимфен поток в долните крайници - отличителен белег на лимфедема.

лимфедемът

Таблица 1: Положителните резултати от лимфосцинтиграфия, показателни за лимфедем, изглежда се появяват по-често при лица с ИТМ над 59 kg/m2. Адаптиран от справка 1.

Колко затлъстявате трябва да бъдете, преди да получите лимфедем?

През 2015 г. същата изследователска група се опита да отговори на този въпрос, като използва група пациенти, насочени към техния център за съмнение за лимфедем на долните крайници (реф. 3). Авторите са изследвали 51 пациенти с ИТМ над 30 и без други съществуващи състояния или рисков фактор, свързани с лимфедем. Всички пациенти с ИТМ над 60 са имали анормална лимфосцинтиграма (тест за лимфен поток), характерна за лимфедема, докато всички пациенти с ИТМ под 50 са имали нормални лимфосцинтиграми. Това предполага, че може да има праг от 50-60 BMI, над който лимфедемът на краката може да стане всичко, но не и сигурност.

Но този праг зависи и от други фактори и т.н. за някои индивиди прагът на ИТМ за развитие на лимфедем се очаква да бъде много по-нисък от 50-60. Тази група ще включва хора с недиагностицирани предварително съществуващи лимфни дефицити, възникнали в резултат на лечение на рак, нараняване или които са родени с вродена лимфна малформация (но които в момента са без симптоми). За тази група много по-умерено увеличение на телесното тегло може да е достатъчно, за да наклони везните в полза на развитието на лимфедем.

Съществуването на съществуващи лимфни дефицити при иначе външно здрави индивиди може да помогне да се обясни интересно наблюдение, съобщено в това проучване: в 25% от случаите на лимфедем, за който се смята, че е причинен от затлъстяване, е установено, че лимфедемът засяга само един крак, а не и двата като иначе може да се очаква.

Колко често се среща лимфедемът при хора със затлъстяване?

Проучванията показват, че честотата на лимфедема при лица с наднормено тегло, които иначе са здрави, трябва да се увеличи с индекса на телесна маса (ИТМ). Наличието на ИТМ над 30 изглежда ви поставя в повишен риск от лимфедем, докато ако имате ИТМ 50-60 или повече, вие сте изложени на много висок риск.

Тъй като популациите в развития свят прогресивно нарастват, лимфедемът, причинен от затлъстяването, трябва да стане все по-разпространен. По този въпрос, не би ли трябвало вече да наблюдаваме епидемия от лимфедем, свързан със затлъстяването, в най-тежките държави?

Германско проучване, публикувано този месец, изглежда предлага ранни доказателства за това (реф. 4). Авторите установяват, че предписването на ръчен лимфен дренаж (лечение на лимфедем) се увеличава в Германия непропорционално на тежестта на лимфедема и вместо това корелира с нарастващото разпространение на затлъстяването в тази страна.

С нарастването на осведомеността за свързания със затлъстяването лимфедем, заедно с интереса и способността да го измерваме и проследяваме, вероятно ще открием, че той вече е много разпространен сред нашето население.

Защо затлъстяването причинява лимфедем?

Лимфедемът е постоянното натрупване на излишна лимфна течност в тъкан или крайник. Тъканите на тялото непрекъснато се къпят в течност, част от която се връща в сърцето чрез венозната система, докато останалата част се събира от лимфната система. Следователно всяко нарушение на лимфната система трябва да причини натрупване на течност в засегнатата област. Предполага се, че излишните мастни натрупвания в краката могат физически да компресират лимфните съдове и по този начин да намалят събирането на лимфа, подобно на това, че прищипването на сламка за пиене ще ви попречи да пиете. Но това не е вероятно да е цялата история.

За затлъстелите индивиди е вероятно да се играе комбинация от фактори. В допълнение към физическото компресиране на лимфните съдове от мастна тъкан се предполага, че локалното възпаление, причинено от наличието на излишни мазнини, допълнително уврежда съдовете. За да се влошат нещата, затлъстелите индивиди са особено податливи на претоварване на лимфната си система, особено в краката и стъпалата, където течността е естествено натрупана. Това се дължи на факта, че излишните мазнини увеличават производството на лимфа в организма (така че на първо място има какво да се преборим) и може също да насърчи венозна недостатъчност, състояние, което само по себе си причинява подуване.

Ако намаля BMI, лимфедемът ми ще изчезне?

Отговорът изглежда е може би. Проучването от 2015 г. разглежда с обратна сила пациентите, които някога са имали ИТМ над 60, но които оттогава са намалили ИТМ под 50. В тази субпопулация някои пациенти са имали лимфедем, докато други не, което предполага, че може би субпопулация може да се възстанови напълно, но тези данни е твърде слаб и спекулативен, за да се правят окончателни заключения.

За по-нататъшно изследване на хипотезата, че индуцираният от затлъстяването лимфедем може да бъде необратим, авторите на тази статия го последват с второ много малко качествено проучване, където измерват лимфната функция за един пациент със значително наднормено тегло преди и след операция за отслабване. Пациентът премина от много висок ИТМ от 80 до ИТМ от 36 18 месеца по-късно и не се наблюдава подобрение на лимфната функция при лимфосцинтиграфия (реф. 5).

Като се има предвид основната физиология на лимфната система, изглежда вероятно лимфедемът да отшуми само при онези пациенти, при които основната лимфна архитектура (все още) не е била непоправимо увредена. Като се има предвид, че лимфедемът обикновено е хронично и прогресивно влошаващо се състояние, разумно е да се очаква, че колкото по-скоро пациентът може да намали теглото си, толкова по-големи са шансовете му за пълно възстановяване. За съжаление, ако вече е настъпило достатъчно трайно увреждане на лимфната система, ще се наложи управление на лимфедема през целия живот.

Затлъстявам - какво от това?

Намалете своя ИТМ

Натрупващите се доказателства категорично предполагат, че пациентите с ИТМ над 30 са с повишен риск от лимфедем, особено ако имат съществуваща лимфна недостатъчност, която в момента е безсимптомна, като тези, които са претърпели лечение на рак като дисекция на лимфни възли, облъчване, и химиотерапия.

Всички хора със сигурност трябва да се опитват да поддържат своя ИТМ под 50 (нещо, което е препоръчително поради безброй здравословни причини), или ще бъдат изложени на висок риск от развитие на потенциално необратим лимфедем на долните крайници.

Това със сигурност не е толкова лесно, колкото звучи и за съжаление всъщност може да е по-трудно от нормалното, ако вашият лимфен дренаж вече е започнал да отслабва. Ново изследване предполага, че отслабеният лимфен дренаж насърчава съхранението на мазнини дори преди да е налице забележимо подуване. Въпросното проучване демонстрира, че микроекологичните промени в мастната тъкан, причинени от уикенд лимфния дренаж, всъщност обезкуражават тъканта от превръщането на мазнините в енергия - както в покой, така и в отговор на упражнения. Тъй като мазнините от своя страна ще изострят #lymphedema, това откритие засилва необходимостта от поддържане на здравословно телесно тегло.

Наблюдавайте симптомите на свързания със затлъстяването лимфедем

Лимфедемът, причинен от затлъстяване, обикновено се появява в краката и за около три четвърти от пациентите и двата крака едновременно.

В ранните етапи на състоянието подуването изглежда подобно на други форми на подуване. Например, би трябвало да можете да натискате с пръст областта на подуване и да правите малко временно отстъп (наречено тестът за „питтинг“). Подуването също ще има тенденция да намалява или да липсва сутрин и да се влошава през целия ден. На по-късните етапи на състоянието настъпва втвърдяване на тъканите, което прави подуването по-плътно, а крайникът - по-тежък.

Лимфедемът на краката също обикновено включва стъпалата. За да ви помогнем да определите дали краката ви са подути, можете да извършите Тест ‘Stemmer’s sign’. Прищипете и повдигнете кожата в горната част на стъпалото в областта, където пръстите ви се свързват с крака. Ако сте в състояние да прищипите и повдигнете кожата, тогава нямате подуване на течности или фиброза в краката и следователно е по-малко вероятно да имате лимфедем.

За съжаление, симптомите на лимфедем могат да бъдат по-трудни за идентифициране при затлъстели индивиди поради по-големи размери на крайниците. Тези индивиди могат да страдат и от други състояния, които се проявяват със сходни симптоми като венозна недостатъчност или липедем (вижте нашето ръководство за пациента за самодиагностициране на липедем), което затруднява точната диагноза.

Ако сте със затлъстяване, особено ако наближавате ИТМ от 50, обсъдете лимфедема със семейния си лекар, за да сте сигурни, че те са наясно с повишения риск от развитие на това състояние. Вашият семеен лекар може да има малък или никакъв опит с лимфедема и затова не бива да очаквате това състояние да е най-важното за тях.

Ако подозирате лимфедем, не чакайте да потърсите помощ

Ако сте с наднормено тегло и изпитвате подуване на течности в краката, говорете с Вашия лекар за симптомите и възможността за лимфедем.

Ако се подозира лимфедем, потърсете професионална помощ за намаляване на телесното тегло. Донякъде загубата на тегло е от решаващо значение, за да се облекчи натискът върху лимфните съдове и да се надяваме да си възвърнем нормалната лимфна функция, преди да бъдат нанесени необратими увреждания. Дори ако вашият оток вече е станал постоянен, загубата на тегло ще намали симптомите ви и ще помогне да се предотврати по-нататъшното прогресиране на заболяването.

Лицата със съмнение за лимфедем също трябва да потърсят специалист, обучен в Комплексната (или „Комбинирана“) Деконгестивна терапия (CDT), международният златен стандарт за лечение на лимфедем.

CDT терапевтът може да помогне за намаляване на отока и размера на крайниците чрез ръчни дренажни техники и компресионни облекла, да осигури обучение за намаляване на риска от инфекция и упражнения, специфични за лимфната система, и да предложи насоки за текущ самоконтрол и самоуправление на състоянието.

Докато осъзнаването на лимфедема нараства, връзката между телесното тегло и лимфедема остава до голяма степен недооценена. Следователно хората с наднормено тегло, които подозират, че имат лимфедем, трябва да бъдат силни самозастъпници и самообразователи.