1 Pôle Femme et Enfant, CHU Clermont-Ferrand, Hôpital Estaing, 1 място Lucie Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex1, Франция

2 Clermont Universite, Universite d'Auvergne, EA 4681, PEPRADE (Perinatalite, grossesse, Environment, Pratiques medicales et Development), 63001 Clermont-Ferrand cedex 1, Франция

* Автор-кореспондент: Николас Агар
Centre Hospitalo-Universitaire de Clermont-Ferrand, Site Estaing, Pôle Femme et Enfant, 1 Place Lucie Aubrac, Франция
Тел: +33473755039
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 10 февруари 2016 г. Приета дата: 16 март 2016 г. Дата на публикуване: 18 март 2016 г.

Резюме

Предистория: Болката в таза е често срещана по време на бременност и след раждането и често е показателна за срамната дисфункция. Клиничните симптоми са добре документирани и диагнозата се потвърждава, ако рентгеновата снимка показва срамната диастаза по-голяма от 10 mm. За съжаление първоначалното медицинско управление, включващо орална аналгезия, почивка, тазов колан и физиотерапия, не е често ефективно.

Случаи: Ние докладваме случаите на трима пациенти с различна акушерска история, които са имали синдром на остра тазова дисфункция след раждането. И тримата получиха локална инфилтрация.

Заключение: Локалната инфилтрация в случай на остра срамна дисфункция, устойчива на медицинско лечение, е ефективно решение. Тази аналгезия е бърза и има дълготрайни ефекти.

Точно

Ние съобщаваме за случаите на трима пациенти, които са имали синдром на остра тазова дисфункция след раждането. Всички получиха локална инфилтрация, която имаше бързи и дълготрайни ефекти, която беше успешно комбинирана с аналгезия и тазови колани.

Ключови думи

Дисфункция на симфизата на пубиса; След раждането; Бременност; Локална аналгетична инфилтрация

Въведение

Дисфункцията на симфизата на пубиса (SDP), която е призната от Хипократ, е описана за първи път през 1870 г. от Snelling. Пубисната симфиза обикновено може да се разшири с 2 или 3 mm, но по време на бременността разликата може да бъде до 10 mm. SDP се определя въз основа на механична тазова болка, свързана с разширяване на симфизата с повече от 10 mm.

Проучванията различно изчисляват, че SDP засяга 1 на 300 до 1 на 30000 бременни жени [1]. Клиничната картина се характеризира с внезапна или коварна тазова болка през пери- или следродилния период. Болката се намира на пубиса и се усилва при палпация на симфизата и/или трохантера. Функционалните проблеми включват болка в срамната област, влошена при ходене или изправяне, и разстройства като разклащане на походката. Диагнозата се потвърждава от предно-задната рентгенова снимка на таза. Диастазата по-голяма от 10 mm е свързана с частично или пълно разкъсване на срамната връзка. Пораженията по-големи от 4 см са нестабилни и изискват хирургично възстановяване. Размерът на диастазата обаче не корелира с тежестта на симптомите [2].

Лечението на стабилна лезия е консервативно и съчетава почивка, орална аналгезия, състезание в таза с колан за майчинство и, когато е показано, курс на физиотерапия. Въпреки това, в някои случаи това управление не е ефективно, особено в случай на остра болка. През 2006 г. нашият екип отчете полезните резултати, постигнати с една срамна инфилтрация [3]. Ще представим случаите на трима други пациенти, получили това лечение с незабавно облекчаване на болката и отлична дългосрочна еволюция.

Случаи

И тримата пациенти са имали хипералгезична СДП с диагноза след раждането, което е свързано с функционална импотентност и е лекувано чрез локална инфилтрация. Всички бяха доставени вагинално в легнало положение, под епидурална аналгезия. Рентгеновите лъчи на тези пациенти са представени в Фигура 1.

следродилна

Фигура 1 Тазова рентгенова снимка на тримата описани пациенти

Първият пациент е бил 33-годишен, G4P1 (едно вакуумно вагинално раждане на 3500 g бебе за неефективни изгонващи усилия и два ранни спонтанни аборта) и е имал анамнеза за гръбначна болка поради L5-S1 и L4-L5 дископатия, затлъстяване ( ИТМ = 32) и лапароскопска яйчникова цистектомия за ендометриома. Тя бе приета в звеното за рискова бременност на 37 + 2 гестационна седмица за еризипела на левия крак. Четири дни по-късно тя се оплаква от подуване на вулвата, тазова болка и невъзможност да ходи. Неврологичният преглед от специалист беше нормален. С оглед на нейните симптоми, раждането е предизвикано от перфузия с окситоцит, след епидурална аналгезия при 38 + 1 гестационна седмица. Тя е родила спонтанно вагинално раждане на 3700 g момиче с пълно раждане на плацентата. На втория ден след раждането тя все още се оплаква от болки в таза и затруднено ходене. Рентгеновата снимка разкри 21,8 mm диастаза (която вероятно е била налична преди раждането). Локална срамна инфилтрация е извършена на 3-ия ден, след неуспех на медицинското лечение с комбиниран лидокаин 1% и метилпреднизолон. На 5-ия ден пациентът показа ясно подобрение, можеше да ходи и да се мие и къпе без помощ. Изписана е на 6. ден. При консултацията след раждането 6 седмици по-късно тя не съобщава за повторение на болка или други симптоми.

Вторият пациент е на 27 години, G3P1 (нормално вагинално раждане на 3860 g бебе и ранен спонтанен аборт) и има анамнеза за хипотиреоидизъм и затлъстяване (ИТМ = 35). На 33 + 4 гестационна седмица тя спонтанно започна да ражда, след вътрематочна смърт поради неоткрит полималформативен синдром. Доставката на 3255 g новородено беше трудна и подпомогната с вакуум с намаляване на раменната дистоция. Тя е имала кървене след раждането и е изисквала изкуствена доставка на плацента, динопростон и емболизация на матката. Тя получи остър белодробен оток в интензивното отделение. На 5-ия ден след раждането тя се оплаква от срамни болки и болки по време на огъване на бедрото и при ходене. SDP е диагностициран, след като рентгеновата снимка на таза показва 21,4 mm диастаза. Консервативното лечение е неуспешно и затова й се дава локална инфилтрация, както е описано по-нататък в дискусията, което има незабавни и дългосрочни ефекти.

Третият пациент е на 31 години, G3P1 (едно вагинално раждане при 41 WG от 3500 g новородено и извънматочна бременност, управлявана чрез лапароскопска салпингектомия). Тя представи двойна дихориална диамнотична бременност след ин витро оплождане. Тя е родила при 36 + 1 гестационна седмица след индукция на раждането с простагландин за руптура на околоплодния мехур. Първото бебе (2870 g) е родено без затруднение (главна форма), но второто (2980 g) изисква маневри на Lovset и Bracht за представяне на седалището. На втория ден след раждането пациентът бързо се оплаква от болка и разхождане. Тя имаше елективна болка по време на палпация на симфизата. Рентгеновата снимка на таза показва диастаза от 19,8 mm и е диагностицирана SDP. На 3 ден тя получи същата локална инфилтрация. На 5 ден тя се беше възстановила напълно и се върна у дома.

Всички медицински мениджмънти включваха орална аналгезия, като парацетамол или противовъзпалителни лекарства, в продължение на няколко дни и съревнование с тазов колан, който облекчава болката чрез значително намаляване на подвижността на сакроилиачната става. На 6-8 седмици след раждането, никоя от жените не съобщава за рецидив на техните симптоми.

Първият и вторият пациент се губят за проследяване. Третият роди 3 години по-късно без никакъв рецидив на СДП.

Коментирайте

По време на бременност има физиологични промени в тазовата география и в подвижността на сакроилиачните стави поради хормони като прогестерон и релаксин, които причиняват обща отпуснатост в меките тъкани. Ефектът е да се улесни раждането чрез увеличаване на сагиталния диаметър на таза. Разширяването на симфизата се толерира до 9 mm; ако е някакъв по-голям SDP, трябва да се разглежда като причина. SDP е състояние, което твърде често се признава недостатъчно по време на бременност и след раждането и впоследствие се управлява зле. Той е отговорен за значителна заболеваемост, която може да продължи няколко години след раждането. Идентифицирани са определени рискови фактори [4]: ​​бърз труд, особено втора фаза, бързо спускане на плода, тазови аномалии (като дисплазия, остеомалация или рахит), макрозомия, мултипаритет, близнаци, раменна дистоция и акушерски маневри. Някои от тези фактори са наблюдавани в нашите случаи, както и затлъстяването или дистоцията на раменете, за които също често се съобщава [4,5].

Клиничният преглед е от съществено значение за диагностиката и може да бъде допълнен с рентгенова снимка на таза, която е лесна и възпроизводима техника. Алтернатива, особено по-рано по време на бременност, е ултразвуковото сканиране с линейни сонди от 5-7,5 MHz [6]. Типичните симптоми включват пубисна болка с ингвинална радиация, проблеми при ходене, оток на симфизата и понякога палпация на истинско симфизарно пространство. Интензивността на болката е променлива, но винаги се усилва при движение, включващо симфизарната става, като изправяне, ходене, изкачване на стълби или тежко повдигане. Диастазата, по-голяма от 4 cm, обикновено е показател за лезия, която е нестабилна и изисква хирургично лечение.

Медицинското лечение на леки до умерени SDP включва почивка, болкоуспокояващи като парацетамол, противовъзпалителни лекарства и понякога кодеин, физиотерапия, остеопатия, тазов колан и локална инфилтрация [4]. Когато диастазата е по-голяма от 4 см, хирургичното лечение с фиксация може, според някои автори, да позволи по-ранна амбулация и изписване от болницата. Лечението срещу съсирване с хепарин е необходимо в случай на продължително обездвижване. Съобщава се за рядък случай на прибягване до епидурална аналгезия през втория триместър на близначна бременност при жена с тежка SDP и пълна импотентност [7]. Основният проблем е овладяването на острата болка, особено когато тя е устойчива на орална терапия (опиоиди) и води до пълна неспособност за ходене. През 2006 г. нашият екип описа първото използване на единична локална инфилтрация, която беше изключително успешна [3].

Протоколът, който използвахме за локална инфилтрация, беше описан от Bonnin et al. [3] през 2006 г. и трябва да се извършва асептично в операционна зала. Инфилтрацията се състои от 5 ml лидокаин 1% и 40 mg метилпреднизолон за усилване на аналгетичния ефект. В доклада на Bonnin et al. инфилтрацията само с лидокаин е слабо ефективна, но втората инжекция в комбинация с кортикостероиди е успешна. Използвана е 24G игла от 50 mm и е поставена перпендикулярно на кожата, директно към центъра на срамната симфиза. Иглата се спира от фиброеластичния хрущял и след това трябва да се изтегли леко извън ставата, за да може инжектирането да се извърши без съпротива. Трябва да се внимава преди инжектирането, за да се гарантира, че тестът за аспирация е отрицателен и че няма парестезия. Предимствата на локалната инфилтрация са нейната лекота, бързина и дългосрочна ефективност. Недостатъците са необходимостта от анестезиолог, обучен за местна упойка, и „потенциалният риск“ от ятрогенна инфекция и алергична реакция. Това лечение е противопоказано, ако пациентът е свръхчувствителен към някакъв компонент.

Документираните резултати съобщават, че функционалното възстановяване се постига за 6-8 седмици до 6-8 месеца [4]. Дългосрочният резултат обикновено е отличен. Наскоро беше показано, че почти половината от жените с постоянна болка в таза след раждането са били в състояние да се занимават с физическа активност 6 месеца след раждането. Редовната физическа активност преди бременност обаче не влияе на риска от хронична болка в следродилния период [8].

Хроничната тазова болка е основният риск от SDP, ако състоянието не се лекува правилно. Idress и сътр. наскоро съобщи за случая на 39-годишна жена с хронична невропатична болка, която продължава 6 години след раждането. Нейните симптоми се подобряват само след инсталирането на стимулатор на гръбначния мозък [9]. Това потвърждава важността на ранната диагноза и незабавното, подходящо лечение. Ревматолозите и физиотерапевтите често се сблъскват с пубисната болка след раждането, но управлението често е неадекватно. В комбинация с подходящо обезболяващо лечение, на пациента могат да му бъдат предложени остеопатия, физиотерапия (масаж и разтягане), електротерапия и криотерапия [10].

Управлението на SPD е мултидисциплинарно и трябва да включва акушер-гинеколози, анестезиолози и физиотерапевти. При пациенти с тежка форма локалната инфилтрация е просто и ефективно лечение, което може успешно да се комбинира с подходящи болкоуспокояващи и тазови колани.