медицина
от Стефани Терриен, бакалавър, и Джулиана Симонети, д-р, дипломат на ABOM

Г-жа Therrien е от Brigham and Women’s Hospital в Бостън, Масачузетс. Д-р Симонети е асистент и директор на бариатричната медицинска програма, Катедра по ендокринология, метаболизъм и диабет/Катедра по хирургия, към Университета в Юта, Солт Лейк Сити.

ФИНАНСИРАНЕ: Не е осигурено финансиране.

ОПОВЕСТЯВАНИЯ: Д-р Симонети прави изследвания и консултации за Rhythm Pharmaceuticals. Г-жа Therrien не съобщава за конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

РЕЗЮМЕ: Значението на бариатричната хирургия при лечението на затлъстяване е демонстрирано многократно чрез значителни изследователски усилия и анализи. Поради това нивата на бариатрична хирургия продължават да нарастват. Въпреки статистическите данни, показващи значителна първоначална загуба на тегло и подобрение или разрешаване на свързаните с това съпътстващи заболявания, не всички пациенти, които са претърпели операция, са постигнали такъв успех или са успели да го поддържат дългосрочно. С известните неуспехи на бариатричната хирургия и успехите на ранната интервенция, ако медицинските ръководни органи налагат, че програмите за бариатрична хирургия трябва да използват сертифицирани от борда лекари по медицина за затлъстяване, които да следят постоперативния успех при пациенти, които са подложени на операция за отслабване?

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Бариатрична хирургия, възстановяване на теглото, лекарства за затлъстяване

Бариатрични времена. 2020; 17 (8): 10–11

ИЗСЛЕДВАНЕ: Щракнете тук, за да вземете анкета, свързана с употребата на лекарството от затлъстяване във вашата практика.

Опитът

А кракът на my's ритмично потупва по пода на чакалнята - тя се страхува от тази среща от седмици. Тя се оглежда из стаята, след това в себе си, прелитайки какво ще каже за нарастващото си тегло. Ейми остава на един ден от датата на двегодишнината, когато е получила бариатрична операция. По време на едногодишния си годишен следоперативен прием тя беше над 100 килограма, най-голямото тегло, което някога е загубила. Но това беше последният път, когато тя щеше да види постоянно намаляване на скалата. Знаеше, че вероятно трябва да се консултира с хирургичния си екип по-рано, но беше твърде смутена от неуспеха си да се обади. След още няколко месеца опити и не успя да отслабне сама, Ейми най-накрая реши да се обади.

Ейми поглежда часовника си - може би не е късно за пренасрочване, дайте си още месец, за да свали тежестта. Докато обмисля тази опция, вратата се отваря и се вика нейното име.

Науката

През последните няколко десетилетия нивата на безработица се увеличиха драстично. В момента това засяга една трета от населението на САЩ (САЩ) - 91 милиона деца и възрастни. 1 Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че в световен мащаб има 1,9 милиарда възрастни с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ]> 25 до 29,9 кг/м 2) и 650 милиона със затлъстяване (ИТМ> 30 кг/м 2). 2 Затлъстяването е втората водеща причина за смърт, свързана със сърдечно-съдови заболявания и има най-голям принос за захарен диабет тип 2 (T2DM). Според доклад от 2010 г., публикуван в Американски вестник за обществено здраве, затлъстяването има много социални и икономически ефекти, когато тези с това заболяване страдат от по-високи нива на дискриминация, по-ниски заплати и качество на живот. 3

Лечението, използвано за борба с това заболяване, включва дългогодишни идеологии като „яжте по-малко и се движете повече“, ограничаване на калориите и различни сложни диетични терапии, за които е доказано, че са най-вече неефективни за постигане на успешни дългосрочни ефекти върху загуба на тегло и загуба на тегло поддръжка. Предлагат се по-успешни лечения, като бариатрична хирургия, фармакотерапия и минимално инвазивни процедури, но те до голяма степен са недостатъчно използвани поради липса на обучение и осведоменост на лекарите (по-специално опциите за фармакотерапия), ограничително застрахователно покритие и демографски/социално-икономически ограничения. Настрана методът на лечение, има постоянна тема сред всички модалности: възстановяване на теглото.

Ефективността на бариатричната хирургия при лечение на хора с умерено (ИТМ 35–39,9 kg/m 2) до тежко затлъстяване (BMI> 40 kg/m 2) е многократно демонстрирана чрез значителни изследователски усилия и анализи. 4 Мета-анализ от 2003 до 2012 г. на 164 проучвания, включващи 756 пациенти, съобщава за спад на ИТМ от 12 до 17 точки при петгодишна операция. 5 Успешните пациенти не само губят тегло, но и изпитват разрешаване или подобряване на свързаните с теглото съпътстващи заболявания. 3 Между 2011 и 2013 г. честотата на бариатричните операции се е увеличила 14 пъти. 4 Само през 2018 г., използвайки национални данни за проби от болнични и амбулаторни оценки, Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) изчислява, че в САЩ са извършени 252 000 бариатрични операции. 6

Въпреки статистиката, показваща значителна първоначална загуба на тегло (определена като> 50% загуба на излишно тегло) и подобрение или разрешаване на свързаните с това съпътстващи заболявания, не всички пациенти, които са имали операция, са постигнали такъв успех или са успели да го поддържат дългосрочно. 7 В проучване от 2013 г. се изчислява, че 10 до 20 процента от пациентите, подложени на операция за отслабване, възвръщат значителна част от най-ниското си тегло. 4 Друго проучване показва, че значително повишаване на теглото (дефинирано като> 15% увеличение на първоначалната загуба на тегло след бариатрична хирургия) се наблюдава при 25 до 35 процента от хората в рамките на 2 до 5 години след операцията. По отношение на връщането на съпътстващите заболявания, трето проучване установи, че през първата година след надир 9,9% от участниците са имали прогресия в T2DM, 25,8% при хиперлипидемия (HLD), 46,2% при хипертония (HTN) и 22,2% са имали спад в качеството на живот, свързано със здравето (HRQOL). 8

Възстановяването на теглото след операцията е сложен проблем, който се влияе не само от типа операция. Съществуват множество фактори, допринасящи за това като биология, поведение, околна среда и социална и икономическа демография. 4 Дори и с добре разбрани допринасящи патологии, медицината предлага ограничено разбиране за това как да се предскаже кои хирургични пациенти ще бъдат успешни и кои ще възстановят теглото си след операцията.

Регулируемата стомашна лента (AGB), която се счита за чисто механична процедура, при която се поставя пръстен за намаляване на размера на стомаха, може да се похвали с ниски нива на усложнения и смъртност. Въпреки това, той има по-висока скорост на повторна операция и по-малко загуба на тегло в сравнение с неговите колеги. Скоростта на повторна операция за AGB се оценява на 30,5% от пациентите в САЩ, от които само 12% са успели да поддържат теглото си преди отстраняването. 4 Като се има предвид по-малък процент загубено тегло и по-високи нива на усложнения, тази опция се извършва при значително по-ниски нива.

Гастректомия на ръкава (SG), стомашен байпас на Roux-en Y (RYGB) и билиопанкреатична диверсия (BPD), рестриктивни и малабсорбционни процедури водят до хетерогенна загуба на тегло и възстановяване на теглото, което надхвърля механиката на всяка процедура. Възстановяването на теглото при пациенти, които получават някоя от тези процедури, може да се дължи на загубата на ограничение или увеличаване на стомашната торбичка. В едно проучване при една трета от пациентите, които са претърпели RYGB и отчитат наддаване на тегло, е открит увеличен стомашен сак. 4 Друго проучване установи, че средният процент на възстановяване на теглото след RYGB е 9,5% едногодишен след надир, 22,5% три години след надир и 26,8% пет години след достигане на надир. 8 В случай на хирургическа недостатъчност поради увеличено оразмеряване на стомашната торбичка или механична повреда на стомашната лента, може да се обмисли ревизионна хирургия. Въпреки че е жизнеспособна и често практична възможност, ревизионната бариатрична хирургия, извършена като метод, при който редуцирането на теглото намалява, има различна степен на успех и изисква повторна операция, което е свързано с по-висок риск от усложнения. 1

Смята се, че комуникацията между чревно-мозъчния хормон след SG, RYGB и BPD играе важна роля във вариациите на постпроцедурната загуба на тегло. 9 Различните степени на резекция на голямото изкривяване на стомаха при тези процедури и заобикалянето на част от тънките черва в RYGB и BPD водят до няколко хормонални промени, които включват глад (грелин), засищане (глюкагон-подобен пептид [GLP-1] и пептид тирозин тирозин [PYY]) и енергиен баланс. 10 Едно проучване проследява 26 пациенти след СГ в продължение на пет години и установява, че пациентите, които са възстановили теглото си, имат малко по-висок плазмен грелин. 11 Друго проучване установи, че пациентите с най-висок процент загуба на тегло след RYGB имат по-висок PYY отговор след хранене в сравнение с тези в най-ниския квартил. 12 GLP-1 отговор на хранене след RYGB изглежда също играе роля за успешното отслабване след RYGB. Проучване установи, че пациентите с най-малко загуба на тегло приблизително две години след RYGB са имали по-малки PYY и GLP-1 отговори на прандиал в сравнение с пациентите в кохортата с най-добър успех при отслабване. 13

Поведенчески успешната хирургична загуба на тегло е тясно свързана с подходящо проследяване. 4 Въпреки че хирургичното проследяване се проследява и наблюдава отблизо чрез акредитиращи органи, като Програмата за акредитация и подобряване на качеството на метаболитната и бариатричната хирургия (MBSAQIP), проучване от 2014 г. на Benoit et al.7 установи, че от 73 989 пациенти само 78% са се завърнали за последваща среща на шест месеца, 36 процента на една година, 10 процента на 18 месеца и само два процента на две години. Само един процент от 73 989 пациенти е имал уговорена среща на всеки интервал до две години. 7 Загубата за проследяване не се причинява само от пациенти, които пропускат срещи, но също така може да се отдаде на факта, че програмите за бариатрична хирургия често нямат способността да осигурят проследяване през целия живот на всеки пациент, който някога е имал операция за отслабване. 17 Освен това липсата на възможност за предоставяне на алтернативни възможности за лечение, които да се справят с много от причините, свързани с липсата на загуба на тегло или възстановяване на теглото, води до намалено проследяване с течение на времето.

Лекарствата за отслабване биха могли да се окажат жизненоважна защитна линия в борбата с пациенти, страдащи от рецидив на тегло след бариатрична хирургия. В проучване, при което пациентите са били стратифицирани от тези, които са започнали медикаменти за отслабване преди плато за отслабване след бариатрична хирургия, и тези, които не са го направили, пациентите, на които са били предписани лекарства на тяхното плато, са имали по-висока кумулативна загуба на тегло (32,3%) спрямо 26,8% за предписаните след възстановяване на теглото, а средната стойност на добавената загуба на тегло е -7,6% (17,8 lbs). 1 Ако лечението на пациент с одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) медицинско лекарство за отслабване се провали, лекарят по затлъстяване е напълно готов в обучението да насочи пациентите обратно към бариатрична хирургия за по-нататъшна оценка и консултация за по-инвазивни възможности, като ревизионна бариатрична хирургия.

През 2004 г. Световната здравна организация (СЗО) създаде „глобална стратегия за диетата, физическата активност и здравето“, в която те призоваха всички заинтересовани страни да предприемат действия на глобално, регионално и местно ниво и, когато е уместно, да установят политики и действия . 18.

Ето какво знаем - кратко резюме

Преобладаването на затлъстяването и честотата на бариатричната хирургия като лечение на затлъстяването се увеличават в национален мащаб.

Негативният ефект на затлъстяването надхвърля неговото въздействие върху здравето. Той има много социални и икономически ефекти, когато тези с тази болест страдат от по-високи нива на дискриминация, по-ниски заплати и качество на живот.

Съпътстващи заболявания

Затлъстяването е втората водеща причина за смърт, свързана със сърдечно-съдови заболявания и има най-голям принос за T2DM.

Резултати от бариатричната хирургия

Значително възстановяване на теглото (дефинирано като> 15% увеличение на първоначалната загуба на тегло след бариатрична хирургия) се наблюдава при 25 до 35 процента от пациентите в рамките на 2 до 5 години след операцията. 4,8

Скоростта на повторна операция за AGB се оценява на 30,5% от пациентите в САЩ, от които само 12% са успели да поддържат теглото си преди отстраняването. 4

Средният процент на възстановяване на теглото след RYGB е бил 9,5 процента една година след надир, 22,5 процента три години след надир и 26,8 процента пет години след достигане на надир. 8

Заключение

В заключение, с известните слабости на бариатричната хирургия и успехите на ранната интервенция, трябва ли да се наложи от ръководните медицински органи, че програмите за бариатрична хирургия трябва да наемат лекари по затлъстяване (и/или обучени специалисти от напреднала практика) за наблюдение на следоперативния успех при хирургична загуба на тегло пациенти?

Нашата препоръка

Епидемията от затлъстяване се влошава, а грижите за пациенти със затлъстяване и придружаващите го състояния стават все по-сложни. Тъй като честотата на бариатричната хирургия продължава да се увеличава, за качеството на грижите за пациентите със затлъстяване е задължително да имат достъп до мултидисциплинарен подход при справяне с възстановяването на теглото след бариатрична хирургия, от които специалистът по медицина при затлъстяване трябва да се разглежда като съществена роля.

Препратки

  1. Станфорд FC, Alfaris N, Gomez G, et al. Полезността на лекарствата за отслабване след бариатрична хирургия за възстановяване на теглото или неадекватна загуба на тегло: многоцентрово проучване. Surg Obes Relat Dis. 2017; 13 (3): 491–500.
  2. Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Текущи лечения за затлъстяване. Clin Med (Лондон). 2019; 19 (3): 205–212.
  3. Puhl RM, Heuer CA. Стигмата за затлъстяването: важни съображения за общественото здраве. Am J Обществено здраве. 2010; 100 (6): 1019–1028.
  4. Karmali S, Brar B, Shi X, et al. Рецидив на тегло след бариатрична хирургия: систематичен преглед. Obes Surg. 2013; 23 (11): 1922–1933.
  5. Chang SH, Stroll C, Song, et al. Ефективността и рисковете от бариатрична хирургия; актуализиран систематичен преглед и мета-анализ, 2003-2012. JAMA Surg. 2014; 149 (3): 275–287.
  6. Оценка на номерата на бариатричната хирургия, 2011-2018. (2018, 26 юни). Достъп до 29 октомври 2019 г. https://asmbs.org/resources/estimate-of-bariatric-surgery-numbers.
  7. Benoit SC, Hunter TD, Francis DM, Cruz-Munoz NDL. Използване на надлъжна база данни за бариатрични резултати (BOLD) за изследване на променливостта в успеха на пациента след бариатрична хирургия. Obes Surg. 2014; 24 (6): 936–943.
  8. King WC, Hinerman AS, Belle SH, et al. Сравнение на ефективността на общите мерки за възстановяване на теглото след бариатрична хирургия за връзка с клиничните резултати. ДЖАМА. 2018; 320 (15): 1560–1569.
  9. Ionut V, Burch M, Youdim A, Bergman RN. Стомашно-чревни хормони и индуцирана от бариатрична хирургия загуба на тегло. Затлъстяване. 2013; 21 (6): 1093–1103.
  10. Педерсен SD. Ролята на хормоналните фактори при загуба на тегло и рецидив след бариатрична хирургия. Gastroenterol Res Pract. 2013; 2013: 528450.
  11. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, et al. Гастректомия на ръкава като единствена и окончателна бариатрична процедура: 5-годишни резултати за отслабване и грелин. Obes Surg. 2010; 20 (5): 535–540.
  12. Morínigo R, Vidal J, Lacy AM, et al. Циркулиращ пептид YY, загуба на тегло и глюкозна хомеостаза след операция на стомашен байпас при пациенти със затлъстяване. Ан Сург. 2008; 247 (2): 270–275.
  13. Le Roux CW, Welbourn R, Werling M, et al. Чревните хормони като медиатори на апетита и загубата на тегло след стомашен байпас на Roux-en-Y. Ан Сург. 2007; 246 (5): 780–785.
  14. Novais PF, Weber TK, Lemke N, et al. Генните полиморфизми като предиктор за загуба на телесно тегло след операция на стомашен байпас на Roux-en-Y сред затлъстели жени. Obes Res Clin Pract. 2016; 10 (6): 724–727.
  15. Nicoletti CF, de Oliveira AP, Brochado MJ, et al. Ala55Val и -866G> A полиморфизмите на гена UCP2 могат да бъдат биомаркери за загуба на тегло при пациенти, които са имали Roux-en-Y стомашен байпас. Хранене. 2017; 33: 326–330.
  16. Huvenne H, Dubern B, Clément K, Poitou C. Редки генетични форми на затлъстяване: клиничен подход и съвременни лечения през 2016 г. Факти за обеса. 2016; 9 (3): 158–173.
  17. Ghaferi AA, Varban OA. Определяне на подходящи очаквания след бариатрична хирургия. ДЖАМА. 2018; 320 (15): 1543–1544.
  18. Затлъстяване и наднормено тегло. (2018). Достъп до 29 октомври 2019 г. от https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.