45-годишният мъж се оценява за 2-месечна история на усещане за парене, започващо в стомаха му и излъчващо в гърдите, обикновено се случва 4 до 5 пъти седмично. Казва, че обикновено вечеря късно, а след това отива да спи. Често се събужда с кисел вкус в устата. След физически изпит, което е най-подходящата следваща стъпка в управлението?

quiz

45-годишният мъж се оценява за 2-месечна история на усещане за парене, започващо в стомаха му и излъчващо в гърдите, обикновено се случва 4 до 5 пъти седмично. Казва, че обикновено вечеря късно, а след това отива да спи. Често се събужда с кисел вкус в устата. Той не съобщава за дисфагия или неволно отслабване. Не приема лекарства.

При физически преглед жизнените показатели са нормални; ИТМ е 34. Останалата част от изследването, включително коремното изследване, е незабележима.

Кое от следните е най-подходящата следваща стъпка в управлението?

А. Амбулаторно тестване на рН
Б. Бариева езофагография
В. Емпирично изпитване на инхибитор на протонната помпа
D. Горна ендоскопия

MKSAP отговор и критика

Точният отговор е C. Емпирично изпитване на инхибитор на протонната помпа. Това съдържание е достъпно за абонати на MKSAP 18 като Въпрос 44 в раздела за гастроентерология и хепатология. Повече информация за MKSAP е достъпна онлайн.

Най-подходящата следваща стъпка в управлението на този пациент е започването на инхибитор на протонната помпа (PPI) във връзка с промените в начина на живот и диетата. Диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) се поставя клинично. Симптомите на този пациент за пареща болка в корема и гърдите и кисел вкус в устата, които се появяват повече от няколко пъти седмично, са в съответствие с ГЕРБ. Поради честотата на симптомите му, най-доброто първоначално лечение е PPI веднъж дневно за период до 8 седмици. Намаляването на теглото се препоръчва при пациенти с наднормено тегло или наднормено тегло. Интервенции като повдигане на главата на леглото и премахване на хранене в рамките на 2 до 3 часа преди лягане са полезни за нощната ГЕРБ. Прекратяването на употребата на алкохол и тютюн е универсално подкрепено. Лечението на по-редки симптоми може да включва фамотидин или други Н2 блокери.

Амбулаторното тестване на рН се използва за определяне на експозиция на киселина в хранопровода при пациенти, които обмислят антирефлуксна хирургия. Показанията за операция включват предпочитание на пациента да спре да приема лекарства, странични ефекти от лекарства и рефрактерни симптоми въпреки оптимизираната медицинска терапия. Лапароскопската фундопликация и бариатричната хирургия (при пациенти със затлъстяване) са хирургични методи, използвани за лечение на ГЕРБ. Този пациент няма хирургически показания.

Бариевата езофаграма е първоначалният тест за оценка на ахалазия. Основният симптом на ахалазията е дисфагия както на твърди вещества, така и на течности, заедно с регургитация на несмляна храна и слюнка. Пациентите могат също да съобщят за неволно отслабване, болки в гърдите и киселини. Бариевата езофаграма не е показана, тъй като симптомите на този пациент са по-съвместими с ГЕРБ, отколкото с ахалазия.

Горната ендоскопия е показана при пациенти със симптоми на тревога, като дисфагия или загуба на тегло, и при пациенти, чиито симптоми не реагират на ИПП. Горната ендоскопия не е показана при този пациент с типични симптоми на ГЕРБ, тъй като повечето пациенти с типични симптоми имат нормални находки в горната ендоскопия. Горната ендоскопия е полезна за оценка на хранопровода, за да се идентифицират увреждания под формата на ерозивен езофагит, стриктура или баретов хранопровод.

Ключова точка

  • Пациентите с клинична диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест трябва да започнат емпирично проучване на инхибитор на протонната помпа заедно с промени в начина на живот и диетата, без допълнителни тестове.