Майкъл М. Рос
1 Катедра по епидемиология и профилактика, Отдел за науките за общественото здраве, Медицинско училище в Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина
2 Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Програма 3 Brenner FIT (Семейства в обучение), Детска болница Brenner, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Стейси Колбаш
Програма 3 Brenner FIT (Семейства в обучение), Детска болница Brenner, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Гейл М. Коен
2 Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Програма 3 Brenner FIT (Семейства в обучение), Детска болница Brenner, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Джоузеф А. Скелтън
2 Катедра по педиатрия, Медицинско училище в Уейк Форест, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Програма 3 Brenner FIT (Семейства в обучение), Детска болница Brenner, Уинстън-Салем, Северна Каролина
Резюме
Оценяване
Оценка на храненето
Много сложни диетични фактори са свързани със затлъстяването. Точната оценка на енергийния прием е важна при оценката на затлъстяването и може да бъде предизвикателна дори при най-строгата изследователска среда. Традиционните методи за оценка на диетата включват 24-часово изземване на храни, записи на храни и въпросници за честотата на храната. Всички тези методи имат специфични предимства и недостатъци, но всички са непрактични за използване в повечето клинични условия. Много от наличните инструменти за оценка са твърде тромави и скъпи за администриране в офиса, не се предлагат на езици, различни от английския, или отнема значително време за администриране. Налични са няколко метода за бърза оценка за оценка на хранителното поведение или физическа активност, като оценките на WAVE (Тегло, активност, разнообразие, излишък) и REAP (Бързо хранене и оценка на активността на пациентите) 15, както и за предоставяне на ефективни консултации по хранене, 7 но администрирането на тези мерки изисква допълнително време и обучение. Този специализиран набор от умения обикновено не е лесно достъпен в рамките на първичната грижа или общността.
Предвид разнообразието от условия, в които може да се извърши оценка (кабинет за първична медицинска помощ, субспециализирана клиника, общност, мултидисциплинарна клиника), е оправдан фокусиран подход към ключови проблемни области при детското затлъстяване (Таблица 1). Настоящите препоръки включват получаване на качествена оценка на диетата на пациента с особен акцент върху диетичните модели, за които се смята, че са свързани с излишния енергиен прием и затлъстяването. Намесата с тези модели може значително да намали енергийния прием и потенциално да подобри хранителния статус. Въпреки че са налични ограничени данни, които окончателно свързват някои от тези модели с детското затлъстяване, като прием на бърза храна и подсладени напитки, препоръките все още включват справяне с тези видове поведение. Също така е от първостепенно значение да се оцени цялостното хранене на семейството и навиците за пазаруване на храни, особено за по-малките деца, включително средата на хранене, местоположението на храненето и хранителното поведение.
маса 1
Рамка за диетична история на затлъстело дете
| Ресторанти и бързо хранене | Яденето извън дома увеличава размера на порциите и общия енергиен прием и е с по-лошо качество на хранителните вещества. 48–53 Повишена честота, свързана с повишен индекс на телесна маса. 54,55 |
| Подсладени напитки | Увеличаването на приема, свързано с повишеното разпространение на затлъстяването при деца 56–58, но връзката не е ясна. 59 Считайте плодовия сок за подсладена напитка. |
| Размери на порциите | По-големите порции водят до повишен енергиен прием. 60,61 |
| Храни с енергийна плътност | Няма ясни доказателства за връзка между енергийната плътност на храните и затлъстяването при деца, но е установена връзка при възрастни. 7 |
| Плодове и зеленчуци | Може да измести по-енергийните храни и да увеличи ситостта. Някои доказателства за увеличаване на затлъстяването с намалена консумация. 62–64 |
| Закуска | Пропускането на закуска, свързано с увеличаване на затлъстяването при деца, въпреки усещаното намаляване на дневния калориен прием 65–69 и има неблагоприятни ефекти върху училищните резултати. 70–72 |
| Честота на хранене и лека закуска | Връзката на увеличеното закусване с наднорменото тегло не е ясна при децата, но честите закуски могат да доведат до повишен енергиен прием и по-лошо качество на диетата. |
Интервенции
Поведенческо лечение на затлъстяването
Принципите на лечението на детското затлъстяване идват от пионерската работа на Епщайн и колегите му. За разлика от диетичните интервенции с ниско съдържание на калории, работата на Епщайн използва модел за промяна на поведението, включително подсилване, наблюдение и, най-важното, включване на първични болногледачи. 16–20 Този последен компонент е основата за семеен подход, при който възрастните болногледачи, както и други членове на семейството са жизненоважни за успеха на програмата. Семейно-ориентираният подход може да бъде модифициран въз основа на възрастта на пациента. Например участието на родителите може да загуби някакво значение при работа с по-големи тийнейджъри, 21 и има някои доказателства, че подходът само за родители може да бъде толкова ефективен за по-малките деца, колкото включването на детето в плана за лечение. 22,23 Също така от класическите проучвания става ясно, че е необходим чест контакт с лекуващия екип, за да се установи промяна в поведението, обикновено със седмични посещения за определен период от време и дългосрочно проследяване. 21,24 Ключова цел на оценката е да се идентифицират модифицируемо поведение, което вероятно допринася за затлъстяването на детето.
Комуникация, фокусирана върху семейството
Rollnick 29 по-официално е включил и двете идеи в подход за лечение, наречен „мотивационно интервюиране“. Мотивационното интервюиране се определя като „ориентиран към клиента (пациента) стил на консултиране за предизвикване на промяна в поведението, като помага на клиентите да изследват и разрешат двусмислието.“ 30 Чрез задаване на въпроси относно мотивацията за промяна и увереността в извършването на промени, доставчикът е в състояние не само да оцени откъде да започне да прави промени, но и да избере интервенции и да ги съобрази с мотивацията или доверието на пациента. След това доставчикът може да помогне на пациента да разреши двусмислеността и да създаде нови области за промяна. Неотдавнашната работа показа осъществимостта на този подход за лечение на педиатрично затлъстяване в първична медицинска помощ, което включваше интервенционна група с диетична подкрепа. 31
Модификация на поведението: съобразени интервенции
Модификацията на поведението често се разбира погрешно сред лекарите и другите доставчици на здравни услуги. Само образованието е недостатъчно, за да промени поведението. Тъй като физическата активност и храненето са силно повлияни от поведението, модифицирането на навиците, допринасящи за наддаване на тегло, е от основно значение за лечението на затлъстяването. Компонентите на промяната в поведението, тъй като се отнася до лечението на детското затлъстяване, са самоконтрол, контрол на стимулите и поставяне на цели. 21,32
Самонаблюдението се използва, за да помогне на пациентите да осъзнаят навиците си, обикновено чрез водене на записи, дневници и дневници. Използвайки тези техники, пациентите могат да идентифицират поведение, за което преди това не са знаели, което допринася за тяхното затлъстяване. Това се постига най-добре чрез обратна връзка от клиницист, например диетолог, който преглежда записите за храни и предоставя конкретна обратна връзка. Простите дневници и записи на храна често се разширяват, за да обхванат други поведенчески компоненти на храненето, като ниво на глад, скука и среда на хранене. Това може да предостави ценна информация за контрол на стимулите, описана по-нататък.
Контролът на стимулите, компонент на много режими на лечение, включва промяна на екологичните сигнали, които водят до повишен прием на калории и заседнала активност. Това може да се приложи в 2 форми: създаване на нови рутини и промяна на достъпа. Те могат да се прилагат както за физическа активност (промяна на работния график, за да се улесни посещението на фитнес), така и за прием на храна (премахване на висококалорични храни от дома).
Поставянето на цели е един от най-често използваните подходи при промяна на поведението. Трябва да се внимава, защото целите могат да бъдат вредни, като например нереалистични цели за отслабване. Успешното поставяне на цели може да се осъществи с помощта на съкращението SMART, което се отнася до цели, които са конкретни, измерими, постижими, реалистични и навременни. При лечението на затлъстяването целта трябва да се отнася до специфично поведение, като ходене или лека закуска, а не до здраве или тегло като цяло. SMART се отнася особено до краткосрочните цели, въпреки че поставянето на дългосрочни цели също може да бъде полезно. За децата сключените с цел договори могат да помогнат за запазване на фокуса и да осигурят структура за награда. Награждаването на успеха при постигане на целта е важно за всички деца и трябва да се договаря между родител и дете. Полезно е наградата да стане дейност или привилегия вместо храна, пари или закупени предмети. Наградите трябва да са малки, за да могат да се използват често. Семейните дейности често са най-успешните награди.
Използвайки мотивационно интервю, клиницистът може да „напътства” семейството при идентифициране на поведението, което да се промени. Въпреки че много поведения могат да допринесат за затлъстяването на детето, клиницистът трябва да даде възможност на семейството да избере поведението, което би искало да промени. След като бъде избрано поведение, ролята на клинициста е да подкрепи този избор, като насочи семейството към определяне на SMART цели.
Специфични диетични интервенции
Малко клинични проучвания са разгледали специфични диетични интервенции при затлъстели деца и още по-малко са адекватно контролирани за сложността на поведението, обкръжението и участващите семейства. Редица подходи обаче демонстрират известна ефективност при лечението на затлъстели деца. Някои от най-обещаващите проучвания включват групиране на храни въз основа на качеството на хранителните вещества и калорийна плътност и след това насърчаване на избора на храни с високо качество на хранителните вещества и ниска енергийна плътност, 16,33,34,17,35, често преподавани във формат „светофар” (червено, рядко; жълто, по-рядко; зелено, по-често). Диетите, фокусирани върху гликемичния индекс на дадена храна, базиран на инсулиновия отговор към специфични въглехидрати, показаха някои обещания в проучвания, включващи юноши, 36 но като цяло резултатите са смесени. Нисковъглехидратните диети напоследък станаха много популярни сред населението. 37–39 Този подход е труден за спазване в дългосрочен план и неговата безопасност при деца е недоказана. Поради липсата на окончателни препоръки за диетичен подход, клиницистите се насърчават да се съсредоточат върху качеството и количеството на диетичните въглехидрати и мазнини. Фокусът върху хранителното поведение вероятно ще носи най-голяма ефикасност. 16.
Препоръки за лечение: Поетапен подход
Американската асоциация по педиатрия, в препоръки, публикувани през 2007 г., 8 препоръчва поетапен подход за управление на детското тегло. Етапът на започване на лечението се основава на възрастта на детето, процента на ИТМ и историята на успеха в предишните етапи на лечението. Таблица 2 предоставя преглед на местоположението на грижите, доставчиците и хранителните цели за всеки етап. Препоръчва се пациентите да бъдат консултирани относно превенцията на затлъстяването при всички посещения на деца, независимо от ИТМ. Етапи 1 и 2 обикновено се провеждат в кабинета за първична грижа от лекари за първична медицинска помощ или сродни доставчици на здравни грижи, които са преминали допълнително обучение по управление на теглото и поведенчески консултации. Етапите 3 и 4 обикновено надвишават това, което може да бъде постигнато в кабинета за първична грижа.
Таблица 2
Етапи на лечение на затлъстяването
| 1: Превенция | Кабинет за първична помощ | Лекар за първична помощ или обучен доставчик | Насърчение за консумация на> 5 порции плодове или зеленчуци дневно, минимизиране на консумацията на захар, яжте закуска всеки ден, яжте повече ястия у дома и като семейство, избягвайте прекалено строгите режими на хранене |
| 2: Структурирано управление на теглото | Кабинет за първична помощ | Първичен лекар/вторичен доставчик; диетолог; допълнително обучение (поведенчески консултации, родителски умения, хранене) | Етап 1 плюс структурирани ястия и закуски, целеви цели за поведение |
| 3: Цялостна мултидисциплинарна намеса | Координация на кабинета за първична помощ; детски център за управление на теглото | Мултидисциплинарен екип с опит в детското затлъстяване; програма, базирана на първична помощ, със съветник, диетолог и използване на външна програма за дейност | Структурирана диета и физическа активност за осигуряване на отрицателен енергиен баланс, структурирана програма за модификация на поведението, включваща мониторинг и поставяне на цели, модификация на домашната среда |
| 4: Интервенция за третична помощ | Детски център за управление на теглото; жилищна програма; достъп до субспециални грижи | Мултидисциплинарен екип с опит в детското затлъстяване, включително опитен лекар/вторичен доставчик за оценка на съпътстващите заболявания | Съгласно установен протокол: различни начини, включително ограничителни диети, лекарства или бариатрична хирургия |
Целите за отслабване варират в зависимост от възрастта на пациента и етапа на лечение. Целите за етапи 1 и 2 от лечението обикновено са за поддържане на теглото с нарастващ растеж, което води до спад в ИТМ и ИТМ процентил. Тъй като нивото на интервенция се увеличава, очакваната загуба на тегло не трябва да се случва на нива, по-бързи от предписаните за всяко ниво на интервенция. От 2 до 18-годишна възраст поддържането на скоростта на теглото или абсолютното поддържане на теглото може да бъде подходяща цел на началните нива на интервенция. За деца на възраст 2–5 години загубата на тегло до 1 lb на месец може да бъде приемлива, ако ИТМ е> 21–22 kg/m 2. За тези 6 или повече години може да бъде приемлива загуба на тегло до 2 lb на седмица. 8
Компоненти на мултидисциплинарен екип
Роля на диетолога в мултидисциплинарен екип
Таблица 3
Мултидисциплинарен обхват на лечение на затлъстяването
| Регистриран диетолог | Оценете хранителните модели и предпочитания |
| Разработване и прилагане на хранителни цели с официално наблюдение | |
| Поведенчески съветник | Консултирайте пациент и семейство, ако е необходимо |
| Структурирайте поведенческа програма | |
| Идентифицирайте поведенчески проблеми, пречещи на лечението | |
| Специалист по упражнения | Оценявайте мускулно-скелетната и физическата активност |
| Разработване и прилагане на план за рехабилитация и дейности | |
| Оценява и управлява съпътстващите заболявания; координиране на подспециални грижи | |
| Лекар | Координира мултидисциплинарен екип |
Казус
Заключение
Успехът в лечението на детското затлъстяване изисква многостранен подход към хранителните модели и физическата активност, като се обръща особено внимание на семейството и други фактори на околната среда, които могат значително да повлияят на резултатите. Оценките на храненето трябва да се фокусират върху ключови области, свързани със затлъстяването, взети в контекста на семейството. Последните експертни препоръки за оценка и лечение на детското затлъстяване предоставят рамка, която включва мултидисциплинарни екипи. Работата в екипи променя оценката и лечението, предоставяни от диетолозите, и може да предостави нови и уникални възможности за намеса. Тъй като изследванията продължават да разкриват сложността на управлението, диетолозите и другите членове на екипа ще продължат да играят неразделна роля в управлението на детското затлъстяване.
Благодарности
Финансово оповестяване: Проучването е финансирано отчасти от грант за институционално обучение на NHLBI/NIH T 32> HL087730 (PI: Дейвид Гоф).
- Детско затлъстяване и лекарства за хронично управление на теглото
- Храненето в профилактиката и лечението на коремното затлъстяване ScienceDirect
- Педиатрично затлъстяване Причини, симптоми, профилактика и лечение (Преглед)
- Преглед на мултидисциплинарните умения за управление на затлъстяването и теглото
- Затлъстяването при зайци - симптоми, причини, диагноза, лечение, възстановяване, управление, цена