ЧАСТ 1 Устна кухина, фаринкс и хранопровод

мускулни

Мускулни нарушения, засягащи преглъщането през устата и фарингеите

Сафван Джараде, доктор по медицина.

Вижте съдържанието, свързано със статията

Ключови точки

  • Дисфагията често се подценява при нервно-мускулни разстройства. Тя може да бъде забележима при дистрофии, възпалителна миопатия, митохондриална миопатия, миастения, заболявания на двигателните неврони и периферна невропатия.

  • Сред мускулните дистрофии, окулофарингеалната мускулна дистрофия и миотоничната дистрофия са най-често свързани с дисфагия.

  • Сред възпалителните миопатии полимиозитът, свързан със заболяване на съединителната тъкан и миозит на тялото на включване, са най-вероятно свързани с дисфагия.

  • Миастенията води до дисфагия със значителни орални, дъвкателни и фарингеални компоненти.

  • Сред разстройствата на моторните неврони, амиотрофичната латерална склероза (ALS) е водеща причина за нарушаване на преглъщането, дори при липса на явни симптоми на булбара.

  • Поглъщането обикновено е непокътнато при нарушения на периферните нерви, с изключение на полирадикулоневропатиите.

Въведение

Пациентите с прогресивно затруднено преглъщане представляват предизвикателство за гастроентеролога, отоларинголога и невролога. Освен добавянето на значително ниво на инвалидност, някои нервно-мускулни състояния, водещи до дисфагия, като амиотрофична латерална склероза (ALS), могат да бъдат фатални, а булбарната презентация може да бъде преобладаващата характеристика, изискваща усърдна обработка и намеса за предотвратяване на нежелани усложнения като аспирационна пневмония. Проблемите с храненето при нервно-мускулни разстройства често се подценяват. В проучване сред 451 пациенти с 409 отговорили, общото разпространение на увреждане на храненето (орално или фарингеално) е 35%. 1 По-доброто разбиране на проблемите с преглъщането, свързани с тези нарушения, може да помогне при насочването на лечението, избора на технически помощни средства, модифицирането на консистенцията на храните, рехабилитацията при преглъщане и хранителната подкрепа по ноноралния път. Важно е да се оцени дихателната функция при нервно-мускулни заболявания, водещи до дисфагия, тъй като много от тези нарушения, нарушаващи преглъщането, могат да повлияят на функцията на диафрагмата или междуребрената мускулатура.

Когато диагностиците се доближават до нервно-мускулни разстройства, водещи до дисфагия, е полезно да започнем от мускулния край на нервната система, тъй като по-голям брой етиологии принадлежат към тази категория.

Първични мускулни заболявания

Въпреки че на теория всяко мускулно разстройство може да се прояви с увреждане на преглъщането, аномалиите на преглъщане обикновено преобладават при някои видове мускулни заболявания. Те включват определени мускулни дистрофии като окулофарингеална мускулна дистрофия (OPMD), миотонична дистрофия (MD) и редки пациенти в напредналите стадии на мускулна дистрофия на Дюшен (DMD). Възпалителните разстройства като полимиозит (PM), дерматомиозит (DM) и включване на тялото миозит (IBM) могат да включват мускулите на преливане. Някои метаболитни миопатии, особено митохондриалните миопатии, могат да се проявят с увреждане на преглъщането.

Пациентите, засегнати от миопатия и дисфагия, често имат субективни оплаквания или от задушаване от твърди вещества, или от невъзможност за поглъщане на храната. Понякога пациентите коментират факта, че кашлят често, особено когато пият течности. Те могат да сочат към горната цервикална област или към средната част на гръдната кост в зависимост от това дали е включен хранопроводът или не.

При подгрупа от миопатични пациенти дисфагията е свързана с нарушение на функцията на крикофарингеалния мускул и способността му да се отпуска, което след това пречи на храната да напусне хипофаринкса в хранопровода. Това се нарича крикафарингеална ахалазия. Пациентът може да опише стягане в гърлото и може да се оплаче от обединяване на секрети, както и да развие коварна загуба на тегло. Рентгенологичната оценка на фаринкса по време на поглъщане на барий често показва тази поява на крикафарингеална ахалазия. Този проблем понякога може да бъде лекуван с крикофарингеална миотомия, а образец за мускулна биопсия от крикофарингеус понякога може да илюстрира диагнозите, особено в случай на възпалителна миопатия, миозит на тяло на включване или окулофарингеална мускулна дистрофия (Фигури 1 и 2).

Фигура 1: Разрез на криостат, показващ вакуоли с рамки.

Гомори Трихром 200.

Фигура 2: Криостатични секции.

a: Грануломатозно образувание (хематоксилин и еозин, 200). b: Възпалителни клетки (киселинна фосфатаза, 200). c: Лобулирани влакна (никотинамид аденин динуклеотид фосфатно окислително петно, 200). г: Групиране на влакна (аденозин трифосфатаза, 200).

При OPMD пациентите обикновено развиват симптоми между четвъртото и петото десетилетие. Началото често е с птоза, но дисфагията е честа и може да бъде проявяващ се симптом. Обикновено е прогресивно. Слабостта на екстраокуларните мускули се появява по-късно, но диплопия или тотална офталмоплегия са редки. Дисфагията е предимно фарингеална, но се засягат и езиковата и оралната фази. Настъпва проксимална мускулна слабост, която често е по-лоша в долните крайници. След години на прогресия, пациентите развиват дисфония и аспирация. Освен ако не се повтори аспирация, продължителността на живота обикновено е нормална, въпреки че редки пациенти могат да развият сърдечна проводимост. Нивото на креатин киназата (CK) може да бъде повишено, но рядко надвишава 500 U/L. Мускулна биопсия, получена от слаб мускул, разкрива вакуоли с рамки при рутинни хистохимични изследвания. Електронната микроскопия показва вътреядрени включвания, направени от тръбни нишки с диаметър 8,5 nm. 2

Генетично, OPMD се причинява от разширяване на GCG триплетната повторна последователност, разположена в полиаденилат свързващия протеин ядрен 2 ген (PABP2) на хромозома 14q11.2-13. Обикновено се експресират шест GCG повторения, кодиращи аланин. Разширяването на тази последователност след осем повторения води до автозомно доминираща OPMD. Пациентите, хомозиготни за тази експанзия, имат най-тежък фенотип, като появата на дисфагия настъпва десетилетие или две по-рано, отколкото при хетерозиготите. 3 Друг тежък фенотип се среща при пациенти с разширяване на повторната последователност на една хромозома и седем повторения полиморфизъм на другата. От друга страна, пациентите с две копия на полиморфния алел проявяват по-доброкачествен фенотип и при тези пациенти слабостта на крайниците обикновено е лека и дисфагията може да бъде единствената проявяваща се проява. Протеинът PABP2 се експресира в ядрата на скелетните мускули. Разширяването на GCG повтарящата се последователност причинява необичайно удължаване и неправилно сгъване на PABP полиаланиновата опашка, което води до натрупването й в рамките на вътреядрените включвания. 4 Тъй като тези агрегати са устойчиви на разграждане, тяхното натрупване причинява токсичност за мускулните клетки.

Първичните възпалителни мускулни заболявания са най-голямата група придобити и потенциално лечими миопатии. Те са обособени в три основни подгрупи: PM, DM и IBM. Дерматомиозитът е микроангиопатия, засягаща кожата и мускулите; има периваскуларни В и CD4 лимфоцитни инфилтрати и има активиране и отлагане на комплемента, което причинява лизис на ендомизиалните капиляри и мускулна исхемия. В PM и IBM, CD8 + цитотоксичните Т клетки нахлуват в мускулните влакна, които експресират основните антигени от клас I на хистосъвместимост (MHC), което води до некроза на влакната главно чрез перфориновия път. В IBM също се образуват вакуоли с амилоидни отлагания. Все още не са идентифицирани отговорните автоантигени. Повишаването на регулирането на различни молекули на клетъчна адхезия и цитокини допринася за имунопатологичния процес. Ранното диагностициране и започване на терапия е от съществено значение, тъй като както PM, така и DM реагират на имуносупресивни агенти. Включващият миозит на тялото обикновено е по-малко реагиращ на лечението. 9

При възпалителни миопатии дисфагия възниква предимно от засягането на набраздени мускули, но в някои случаи може да бъде засегната горната трета на хранопровода. Това е особено вярно при припокриващи се PM, наблюдавани при системна склероза или смесени нарушения на съединителната тъкан. В едно проучване на 62 пациенти със системна склероза или свързани с тях разстройства, насочени за оценка на симптомите на горната част на стомашно-чревния тракт, дисфагия е налице при 61% от пациентите. Други симптоми на стомашно-чревния тракт са киселини (77%), гадене/повръщане (58%), диария (53%), запек (31%) и фекална инконтиненция (13%). Манометрични проучвания при 36 пациенти показват антрална хипомотилитет и намалена амплитуда и честота на чревни контракции. 11 В допълнение към дисфагията, пациентите могат да имат деглутивна фарингеална и ларингеална болка и могат да развият аспирация на храната си.

Дисфагията може да е ранна характеристика при по-възрастни пациенти, засегнати от IBM. 12 Всъщност, дисфагията може да бъде проявяващ се симптом при по-възрастни индивиди с възпалителна миопатия. Може да се изолира. Фиброоптичната ларингоскопия разкрива обединяване на слюнка във фарингеалните вдлъбнатини. Видеофлуороскопията при поглъщане показва виден мускул на крикофаринкса и някои пациенти имат видно място в по-проксималната част на долния констриктор. Биопсиите на мускула на крикофаринкса могат да покажат възпалителните промени. 13

Предишни ретроспективни серии предполагат, че PM е най-често срещаният тип миозит, последван от DM и синдроми на припокриване, при които PM или DM са свързани с разстройство на съединителната тъкан. Въпреки това, идиопатичният PM е вероятно по-рядко срещан от други видове възпалителна миопатия, като IBM, DM или припокриващи се PM, особено когато дисфагията е видна. 14 В скорошно надлъжно проучване на 100 последователни възрастни френско-канадски пациенти с възпалителни миопатии, пациентите са прекласифицирани въз основа на техните клинични, лабораторни (автоантитела) и данни от биопсия. По време на представянето ПМ беше най-честата диагноза, представляваща 45% от кохортата. След цялостна обработка честотата му падна до 14%. И обратно, честотата на миозит, свързана със заболяване на съединителната тъкан, се е увеличила от 24% на 60%. 15 В тази серия системната склероза е най-често срещаното заболяване на съединителната тъкан, свързано с ПМ, което представлява 29% от кохортата. Това е полезно при насочване на имуносупресивната терапия, тъй като DM и припокриващи се PM изглежда реагират на терапията по-добре от PM или IBM.

При някои митохондриални миопатии, като Kearns-Sayre, хронична прогресивна външна офталмоплегия и синдром на MNGIE (митохондриална миопатия, периферна невропатия, стомашно-чревни заболявания и енцефалопатия), пациентите имат дисфагия поради основното участие на фарингеалните констрикторни мускули, но също със слабост на орофарингеалната мускулатура. В едно проучване на 12 пациенти, крикофарингеална ахалазия е налице при девет, а при един пациент е установена деглутивна некоординация. При синдром на MNGIE има допълнително засягане на гладката мускулатура, което може да доведе до чревна псевдообструкция поради висцералната невропатия. 16.

Дисфагията е доста необичайна при вродени миопатии. Сред тях, миопатията с немалинови пръчки е може би тази, която е най-свързана с нарушено преглъщане. Пациентите обикновено имат тежка неонатална хипотония. Когато е налице дихателен дистрес, смъртта може да настъпи през първата година от живота. Има забавяне на моторните етапи през детството. Пациентите имат значителна слабост на лицето, силно извито небце, микрогнатия и слаб масестър и криловидни мускули. Може да бъдат засегнати фарингеалните и ларингеалните мускули, но птоза и екстраокуларно мускулно участие не се появяват. Рефлексите за мускулно разтягане отсъстват. Често се срещат скелетни аномалии като сколиоза, пектус екскаватум, плоскостъпие и пес кавус. Дисфагия не се проявява при форма за възрастни, която се проявява с фенотип на крайник-пояс. Нивата на CK са нормални, но EMG показва миопатични промени. Мускулната биопсия показва пръчки (червени клъстери) в субсарколемалната зона. Ултраструктурно пръчките възникват от Z диска. Унаследяването обикновено е автозомно доминиращо, рядко автозомно рецесивно. Към днешна дата мутациите са засегнали гени, кодиращи различни скелетни протеини, като тропомиозин-3, актин и небулин. 17

Нарушения на нервно-мускулната връзка

Описано е включване на фарингеалните мускули в синдрома на Ламберт-Итън, но не е често срещано. Само 7% от пациентите развиват дисфагия. 25 Допълнителната обработка на дефект на нервно-мускулната трансмисия често разкрива имунологични промени, като например наличието на калциеви канали, свързани с напрежение, дължащи се или на имунно разстройство, или на латентен дребноклетъчен рак на белия дроб. 26 Лечението включва справяне с основната етиология и предписване на 3,4-диаминопиридин и плазмафереза, ако е необходимо.

Ботулизмът селективно се проявява със слабост при преглъщане, която се разпространява в други мускулни групи. Традиционните случаи са свързани с лошо консервирана храна, но по-скорошните случаи се разглеждат като усложнение на инжекции с ботулинов токсин А или В за лечение на различни цервикални и булбарни дистонии.

Нарушения на периферния нерв и двигателния неврон

Пациентите с нарушения на двигателния неврон могат да се проявят с дисфагия. Сред наследствените хронични заболявания на моторните неврони, дисфагията има тенденция да се проявява рано при булбоспинална мускулна атрофия (болест на Кенеди). Това е X-свързано разстройство, при което има тройно повторение на CAG на дългото рамо на X хромозомата, което води до дегенерация на моторни неврони на булбарите и намаляване на реакцията на тъканите към андроген. Малък процент от тези пациенти също развиват лека полиневропатия, както и непоносимост към глюкоза. Синдромът трябва да се подозира при мъж на средна възраст, който има дисфагия и гинекомастия. След като диагнозата бъде потвърдена чрез генетично изследване, е необходима консервативна подкрепа. Трябва да се помисли и за генетично консултиране на роднини от първа степен. 29

Други хронични нарушения на моторните неврони, като спинална мускулна атрофия, понякога засягат мускулите на преглъщането, с изключение на инфантилния вариант (тип 1), известен като болест на Werdnig-Hoffman. Тези деца често се раждат хипотонични и флопи със слабо смучене и движение на крайниците. Повечето деца умират през първите 3 години от живота. 32

Заключение