Двама водещи експерти обсъждат доказателствата и изследват ползите от инициирането на план за лечение, насочен към глюкоза в кръвта или ориентиран към затлъстяването, посочвайки силните страни при избора на единия подход на заболяването пред другия.

С д-р Джон Л. Лий и д-р У. Тимъти Гарви

контрол

Чакалните са пълни с повече от 30 милиона възрастни с диабет 1, както и пациенти, идващи по безброй причини, от които 40% ще имат затлъстяване. 2 Разбира се, двете състояния имат тенденция да се припокриват, създавайки постоянно предизвикателство за вас, техните клиницисти.

Кое състояние трябва да се реши първо като оптимален терапевтичен подход към тези често съпътстващи състояния - по-добре ли е да се възприеме глюкозоцентричен подход при човек със затлъстяване или да се създаде план за управление, ориентиран към затлъстяването, за справяне с диабет тип 2? Това беше темата на оживения дебат, проведен по време на ObesityWeek 2019, в Лас Вегас, Невада, между двама водещи експерти по диабет и управление на теглото.

W. Timothy Garvey, доктор по медицина, професор по медицина Butterworth и директор на Центъра за изследване на диабета в Университета на Алабама в Бирмингам, който се застъпи за лечение, ориентирано към затлъстяването, докато John (Jack) L. Leahy, доктор по медицина и сътрудничество -достиг от ендокринология, диабет и метаболизъм в Университета на Върмонтския колеж по медицина в Бърлингтън, се аргументира в полза на воденето с диабет-първи подход. 3

Всеки клиницист прегледа аргументите си в интервюта преди срещата с EndocrineWeb. И двамата предложиха обосновка за заемане на заявената от тях позиция и предложиха акценти на доказателствата от планираните презентации в подкрепа на съответните си позиции.

Предвид усложненията на диабета, фокусирайте се върху управлението на кръвната глюкоза

„Мисля, че е съвсем ясно, че при затлъстял пациент с диабет се справяте със здравословен проблем, който трябва да има предимство пред телесното тегло“, каза д-р Лийхи. Макар да призна, че има силна връзка между двамата, той добави: ако затлъстяването беше лекувано по-рано, диабетът можеше да бъде избегнат, така че сега е необходимо да се помогне на пациента да постигне контрол на глюкозата.

„Хората, страдащи от затлъстяване, ще кажат„ Оправете теглото си и това ще оправи диабета им “. Не съм толкова сигурен. Моят аргумент [да се съсредоточа първо върху глюкозата] произтича от епидемиологията и това включва това, което знаем за важността на контрола на диабета “, каза той. Друга важна причина: имаме голям набор от антидиабетни лекарства, които ще отговорят на последиците от диабет тип 2, доколкото подпомагат по-добрия контрол на глюкозата в кръвта. "Знаем много за тези лекарства, които идват с много малко противопоказания."

Може би повратната точка в ефективното управление на диабета настъпи през 2008 г., когато Администрацията по храните и лекарствата нареди всички нови лекарства за диабет да бъдат подложени на официални изследвания на резултатите от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). 4 През десетилетието плюс оттогава се възползвахме от силното натрупване на данни от тези изпитания. "Разполагаме с невероятно количество информация за безопасността и ефикасността на по-новите лекарства за диабет, които в действителност не съществуват в света на затлъстяването. Не мисля, че има същия вид доказани доказателства за силата на лечението на затлъстяването там."

И все пак и двата подхода - фокусиране основно върху кръвната глюкоза или затлъстяването - очевидно имат стойност, каза той. "Но ако трябва да изберете едното или другото, ако наистина искате да поправите здравето на пациента, трябва да се съсредоточите върху контрола на кръвната му захар." Този избор е улеснен малко, тъй като за щастие някои от същите лекарства, които работят за подобряване на кръвната захар, също подпомагат загубата на тегло.

Фокусирайте се върху това, което възниква първо - затлъстяването като двигател на диабет тип 2

„Затлъстяването и диабетът са интегрално свързани“, каза д-р Гарви. „Когато имате човек с наднормено тегло или затлъстяване и той е развил диабет, аз разглеждам диабета като усложнение на затлъстяването.“

По този начин целта трябва да бъде да се предотвратят или лекуват всички усложнения, свързани със затлъстяването; нито едно лекарство за диабет няма да го направи, каза той. "Въпреки че можете да поставите диабет в ремисия, вие не го излекувате. Но първо пациентът трябва да може да постигне известна загуба на тегло и колкото повече загуба на тегло, толкова по-добре по отношение на понижаване на хемоглобина А1с (HbA2c)."

Също така знаем, че при успешно лечение на затлъстяването резултатът ще бъде постигането на каскада от други подобрения на здравето, каза той, започвайки с по-добър гликемичен контрол, но също така и за подобряване на сънната апнея, намаляване на болката, причинена от артрит, и насърчаване на по-добро физическо функциониране и цялостно качество на живот. Също така, състояния като безалкохолен стеатохепатит (NASH) и безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) ще се подобрят. „Загубата на тегло само с пет до 10% ще изкара мазнините от черния им дроб“, каза той.

И като някои лекарства против диабет, загубата на тегло осигурява бъбречна защита, казва той; без допълнителните опасения относно страничните ефекти. Съществуват и доказани ползи, демонстрирани от бариатричната хирургия, не на последно място от които е въвеждането на T2D в ремисия, каза д-р Гарви.

Подходът за първо третиране с глюкоза се подкрепя от съществени доказателства

При изграждането на своя случай д-р Лийхи разчита на силно, доказано обосновано представяне на „„ тежки клинични резултати “, които могат да бъдат постигнати чрез управление на пациента, фокусирано върху диабета. Той твърди, че доказаните положителни ефекти върху здравето трябва да надменят заместващите мерки, такива ползи от постигането на промени в HbA1c, тегло, рискови фактори за ССЗ и тези, базирани на анализи на подгрупи.

При пациенти с диабет тип 2 постигането на оптимален HbA1c е основната цел за лечение на диабет, каза той, тъй като това е най-добрият начин за намаляване на животозастрашаващите усложнения, за които е известно, че възникват при повечето хора с дългосрочен диабет. За да се смекчат рисковите фактори като остър миокарден инфаркт при тези с диабет тип 2, адресирането на гликирания хемоглобин е в горната част на списъка. 5

Първо, в скорошно кохортно проучване на 271 174 пациенти с диабет тип 2 (в сравнение с 1,3 милиона съвпадащи контроли), които са били проследявани в продължение на 5,7 години за оценка на пет рискови фактора, изследователите установяват, че нивото на гликиран хемоглобин е паднало извън целевия диапазон беше най-силният предиктор за остър миокарден инфаркт и инсулт. 5

Добавете към това поразителните доказателства за сърдечно-съдови заболявания и бъбречна защита, постигнати с по-новите лекарства за диабет тип 2 - това е новаторско, каза д-р Лихи, цитирайки 20 проучвания за резултатите от сърдечно-съдови заболявания, за които се съобщава през последното десетилетие. 6 Освен това има и други убедителни проучвания, включително едно съвсем наскоро публикувано, което демонстрира повторна защита от по-новите антидиабетни лекарства, които осигуряват нисък процент на сериозни нежелани събития, заедно с добра безопасност и ефикасност при възрастни възрастни. 7,8

Друг силен аргумент за глюкозоцентричен подход, каза той, е, че постигането на подходящи клинични резултати, специфични за диабета, са по-малко добри при терапии, ориентирани към затлъстяването. Той цитира откритията Look AHEAD, при които интензивната намеса в начина на живот води до значителна загуба на тегло, но не намалява честотата на сърдечно-съдовите събития при наднормено тегло или затлъстели възрастни с T2D. 9

Що се отнася до отблъскването за антихипергликемични агенти, причиняващи наддаване на тегло, д-р Лийи посочи, че тези лекарства не са свързани с неблагоприятни клинични резултати. 10 Един конкретен случай - Когато беше направено сравнение на индивидите, лекувани с комбинирана терапия (инсулин деглудек и лираглутид), само срещу всяко лекарство, загубата на тегло варираше от 0,5 kg до 3,0 kg, но крайният HbA1c намаля до 6,4% -7,0%. 10

Последният аргумент на д-р Leahy: Грижите, базирани на хипергликемия, са по-лесни за предоставяне и следване от грижите, ориентирани към затлъстяването в реалния свят. Трябва да управляваме пациентите там, където са, а контролът върху теглото е много по-труден за постигане от контрола на глюкозата.

Затлъстяването има потенциал да обърне диабет тип 2, като предоставя двойни ползи

"Колкото повече загуба на тегло е постигната, толкова по-добре по отношение на понижаване на HbA1c", каза д-р Гарви, цитирайки резултатите от проучването DIRECT, което оценява резултатите, постигнати с интензивно управление на теглото. 11 В края на първата година 40% от участниците постигнаха ремисия на диабета си. "Всъщност от тези, които са загубили 15% от изходното си тегло, 86% са били в ремисия на заболяването на 12 месеца", каза той. Това е идеална полза две за едно за тези хора.

При по-внимателно разглеждане на констатациите, съобщени от проучването DIRECT, 11 интервенционната група е загубила средно 10 килограма за 12 месеца, в сравнение с 1 kg за тези в контролната група. Също така, нивата на HbA1c са намалели с 0,9% в третираната група, но леко са се повишили (0,1%) при лицата, получаващи фалшивата терапия.

Д-р Гарви също спомена, че в края на проучването е имало спад в броя на антихипертензивните лекарства от 0,06, необходими на тези в интервенционната група, докато нуждата от лекарства за кръвно налягане се е увеличила с 0,1) сред тези в контролната група. Мярка за нарастваща значимост - промяна в резултатите за качество на живот - се повиши със 7,2 пункта сред пациентите, получаващи интензивна интервенция за управление на теглото, докато този резултат намалява с 2,9 пункта при тези в контролната група. 11.

Сякаш за да се противопостави на липсата на клинична стабилност, която се дава на лекарствата за отслабване, д-р Гарви потвърждава, че има няколко теста за насърчаване на загуба на тегло, всички тествани за ефикасност и безопасност, като по-специално се споменават орлистат, фентермин/топирамат ER, лоркасерин, налтрексон SR/бупропион SR и лираглутид/висока доза (3 mg на ден).

Всяка загуба на тегло, постигната от пациенти, приемащи тези лекарства, е придружена от множество положителни ползи за здравето - освен поставяне на диабет в ремисия и понижаване на HbA1c. Д-р Гарви посочи резултатите от проучването Sleep AHEAD, при което тези, които са загубили 10% от изходното си тегло, са имали значително намаляване на сънната апнея. 12

При лица, които са постигнали загуба на тегло от 5 до 10%, те са имали демонстрирано подобрение в чернодробната функция (т.е. NASH и NAFLD), каза той; по-специално, Promrat и съавт. съобщават, че процентното намаляване на теглото корелира значително с подобренията в оценката за хистологична активност на NASH (NAS). 13

Когато загубата на тегло е реализирана при пациенти с T2D, тези индивиди също съобщават за намаляване на резултатите от болката и увреждане, като същевременно се подобрява цялостната физическа функция, 14 д-р Гарви, цитирайки резултатите от Look AHEAD. Така че загубата на тегло може да намали симптомите на периферна невропатия, въз основа на резултатите от проучването Look AHEAD. Тези резултати бяха подсилени от значително намаляване на диабетичната периферна невропатия, базирана на въпросника, което беше свързано с величината на постигнатата загуба на тегло. 15

Тъй като данните продължават да надграждат предимствата на бариатричната хирургия, този подход е установен за превъзхождащ само фармакотерапията при лица с T2D - както се съобщава в проучването STAMPEDE, 16 с медицинска терапия плюс бариатрична хирургия, постигайки много по-добър гликемичен контрол при значително по-голям брой пациенти, отколкото само с медицинска терапия.

Докато лекарствата за диабет имат изследвания, подкрепящи ефекта им върху повторната защита, интензивните промени в начина на живот, водещи до нетна загуба на тегло, също са от полза за бъбречната функция,.

Д-р Гарви смята, че дъното остава - диабетът е усложнение на затлъстяването, така че усилията за справяне със здравето на пациентите трябва да започнат с управление на теглото.

Д-р Leahy докладва за хонорари за консултативните съвети на Merck и Novo-Nordisk Д-р Гарви е съветник на Novo-Nordisk, Американската асоциация на медицинските групи, BOYDSense, Gilead, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Sanofi и института Milken.