Никхил Нихалани

1 SUNY Upstate Medical University, Сиракуза, NY 13210, САЩ

загуба тегло

Томас Л. Шварц

2 Катедра по психиатрия, SUNY Upstate Medical University, 750 East Adams Street, Сиракуза, NY 13210, САЩ

Умар А. Сидики

3 Изследователска програма за депресия и тревожни разстройства, Катедра по психиатрия, SUNY Upstate Medical University, Сиракуза, NY 13210, САЩ

Джеймс Л. Мегна

4 Катедри по психиатрия и медицина, SUNY Upstate Medical University, Сиракуза, NY 13210, САЩ

Резюме

По-голямата част от психиатричните лекарства са известни, че генерират наддаване на тегло и в крайна сметка затлъстяване при някои пациенти. Има много спекулации относно разпространението на наддаването на тегло и степента на наддаване на тегло по време на остро и надлъжно лечение с тези средства. Има по-нова литература, разглеждаща етиологията на това наддаване на тегло и потенциалните лечения, използвани за облекчаване на този страничен ефект. Авторите предприемат изчерпателен преглед на литературата, за да представят епидемиологията, етиологията и възможностите за лечение на наддаване на тегло, свързани с антипсихотици, стабилизатори на настроението и антидепресанти.

1. Въведение

Увеличаването на теглото е основен здравословен проблем в Съединените щати и е често срещан неблагоприятен ефект, свързан с много психиатрични лекарства, използвани за лечение на депресия, тревожност, биполярно разстройство и шизофрения. Очевидно новото, второ поколение антипсихотици е събрало много преса и литература за техните дълбоки ефекти върху наддаването на тегло и развитието на метаболитни нарушения. Заведени са съдебни дела за колективни искове срещу производителите на лекарства и FDA е издала предупреждения относно тези сериозни странични ефекти при този клас лекарства. Предписващите психиатрия са добре запознати с този профил на страничните ефекти на антипсихотиците, но също така отбелязват, че повишаването на теглото е свързано с повечето други често използвани психиатрични лекарства.

Индукцията на наддаване на тегло и затлъстяване често допринася за неспазване на психотропните лекарства. Това може да доведе до рецидив и хоспитализация. Увеличаването на теглото явно допринася за медицинската съпътстваща болест [1, 2]. Понастоящем предписаните психотропи (антипсихотици, антидепресанти и стабилизатори на настроението) могат да доведат до 2–17 kg наддаване на тегло в хода на клиничното лечение [3–6]. За съжаление има много малко психотропи, свързани със загуба на тегло [7–9]. Тази статия ще направи кратък преглед на епидемиологията, възможната етиология и наличните възможности за лечение на предизвикани от психотропни промени в теглото. В нов формат авторите ще представят кратки клинични случаи, за да помогнат за предаването на информация за типичните сценарии на пациентите и стратегиите за управление.

2. Увеличаване на теглото поради психотропика

Случай 1 -

HA е 22-годишна жена, страдаща от депресивно разстройство и социално тревожно разстройство. Тя не е реагирала на първоначален SSRI антидепресант (пароксетин) и впоследствие е поставена на SNRI. Тя имаше частичен отговор на този агент и е развила минимално наддаване на тегло с 1-2 кг. Одобрен антипсихотик от второ поколение (арипипразол) беше добавен за нейните резистентни симптоми и след 6 седмици лечение тя получи 5 кг наддаване на тегло.

Често срещано сравнително откритие в литературата предполага, че риспердон причинява наддаване на тегло между 0,3–2,6 kg, докато зипразидон често причинява загуба на тегло [17–26]. Оланзапин може да бъде най-значимият агент от второ поколение, причиняващ наддаване на тегло от 4,2–7,4 kg и дори до средно наддаване от 12 kg при 45–90% от пациентите [27–32]. Кветиапин (редовно освобождаване и удължено освобождаване) също е замесен в причиняването на по-забележително наддаване на тегло от 4,1 до 5,6 кг [33, 34]. Клозапин в крайна сметка може да бъде най-вероятният агент, който причинява увеличаване на теглото на всички психотропи, което води до повишаване с 2,4 до 31,3 kg, което често е 10% увеличение спрямо изходното ниво [35–39]. И накрая, краткосрочно проучване, използващо арипипразол, показва ограничено, 0,5-0,9 kg наддаване на тегло в сравнение с плацебо [40].

Случай 2 -

SK е 43-годишна жена с депресивно разстройство и посттравматично стресово разстройство. Тя не успя да отговори на одобрен SSRI (сертралин), но имаше минимално наддаване на тегло. След това тя е поставена на комбинация от SNRI (венлафаксинER) и допамин-норепинефрин инхибитор на повторната опаковка (bupropionSR), също без симптоматично подобрение. Тя не наддаде. Като се имат предвид нейните симптоми, устойчиви на лечение, тя е поставена на трициклични антидепресанти (имипрамин, нортриптилин) с минимално наддаване на тегло, но има сърдечни странични ефекти. И накрая, тя беше поставена на МАО (транилципромин) с частично подобрение на симптомите, но също така и с 15–20 kg наддаване на тегло. Тя разви социална тревожност и агорафобия, почти отказвайки да излезе от дома си поради прекомерното наддаване на тегло.

Преобладаването на наддаване на тегло, дължащо се на антидепресанти като имипрамин (причиняващ наддаване на тегло с 3-4 кг), е по-хронично и по-често, но все още не се разпознава, тъй като депресията и тревожността са по-разпространени диагностично и епидемиологично в сравнение с психотичните разстройства [41].

маса 1

Възможности за лечение на наддаване на тегло.

Режим или лекарства Произведена загуба на тегло Продължителност на лечението
Модификация на поведението0,5–0,7 кг на седмица-
Когнитивна поведенческа терапия4,5 спад в ИТМ-
Налтреоксон и буропион4%-
Фентермин и топирамат9%Една година
Сибутрамин10–15% 10%2 години
Орлистат34,6%?
Амантадин3,5 кг3–6 месеца
НизатидинНапълнени с 3 кг по-малко от пациентите, които не са приемали Низатидин16 седмици
Налтексон5 кг8 седмици
Увеличаване на топирамат10–15 lbs-
Метформин15/19 пациенти са отслабнали12 седмици

Понастоящем метаболитният синдром е добре документиран ефект от употребата на антипсихотици от второ поколение. В идеалния случай трябва да се започне диета и тренировъчен план за предотвратяване или лечение на наддаване на тегло, преди да настъпи медицинско значимо наддаване [73]. Успешна програма за отслабване е тази, която може да доведе до загуба от 0,5 до 1 lb от първоначалното телесно тегло на пациента на седмица, като степента на загуба се счита за безопасна и приемлива [74]. Диетата и упражненията носят максимална полза, но изискват значителна ангажираност и мотивация от страна на пациента. Това често е трудно или невъзможно при психично болните.

Случай 1: Част 2 -

HA е получила информирано съгласие преди да започне своите серотонинергични антидепресанти относно потенциала за увеличаване на теглото и е била посъветвана да обмисли профилактично увеличаване на настоящия си режим на ниско ниво на упражнения, да наблюдава приема на калории и да се претегли с указания, за да уведоми клинициста, ако има постоянен прираст от 2,5 или повече килограма. След леко първоначално наддаване на тегло се обсъжда диета чрез методи за контрол на порциите. След като беше забелязано по-забележително наддаване на тегло с второ поколение антипсихотик, на нея беше предложено използване на хром пиколинат или метформин или одобрена употреба на орлистат. Пациентът усеща, че хром пиколинатът има най-благоприятния профил на риска и опитва 1000 mcg дневно без подобрение на теглото. При следващо посещение тя беше поставена на метформин. (Тези интервенции са обсъдени по-късно в тази статия).

Случай 3 -

AB е 30-годишна жена с депресия, тревожност и нарушение на употребата на вещества. Въпреки че получава трезвост, тя все още страда от депресивни симптоми и не успява да отговори на първоначалната терапия с SSRI (флуоксетин) и SNRI (дулоксетин). Тя беше поставена на второ поколение антипсихотик, кветиапин, с умерено намаляване на симптомите, но започна да напълнява (3-5 кг) и поиска други възможности за лечение. Тя е кръстосано титрувана върху арипипразол с приемлива загуба на тегло в резултат и продължаващо намаляване на симптомите.

Освен диета и упражнения, формалните техники за промяна на поведението включват промяна на хранителните навици и засилване на желаното поведение за контрол на теглото. Постепенната, но последователна промяна в поведението води до по-здравословни хранителни навици. Простото използване на поведението за контрол на порциите може да научи пациентите да ядат по-малко при всяко хранене, без сложността на преброяването на мазнини спрямо въглехидратните калории и не изисква сила на волята да следват диета с ниско съдържание на сол, ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на захар [75] . Само модифицирането на поведението може да генерира загуба на тегло от 0,5 кг до 0,7 кг на седмица [76]. Чрез формална, мануализирана когнитивно-поведенческа терапия пациентите могат да постигнат удовлетворение от телесния образ и приемане на умерена загуба на тегло. В едно проучване ефектите на когнитивно-поведенческата терапия върху наддаването на тегло, дължащо се на психотропни средства, са изследвани при 6 пациенти с шизофрения (средна възраст 37,3 години). Средният ИТМ (kg/m 2) намалява от 29,6 kg на 25,1 kg в групата след лечение [77]. Когнитивната терапия е била полезна за намаляване на теглото при деца и юноши [78]. Освен това добавянето на когнитивна терапия към контролиран с диета метод води до по-добри резултати [79].

Обикновено медикаментозната терапия със специфично съгласувано метаболитно съгласие, активно проследяване на теглото и ранна намеса или дори профилактика с диета и упражнения са първите възможности за лечение. Ако това не успее или пациентът е твърде болен, за да се съобрази, тогава клиничната практика предполага, че лекарствата против затлъстяване може да са подходящи. Рисковете и ползите трябва да бъдат оценени за всеки агент срещу затлъстяването. Понякога, преди да опитате лекарство против затлъстяване, може да изберете да превключите настоящото психотропно лекарство на такова със същата индикация, но по-малък потенциал за наддаване на тегло, както е отбелязано в горния случай. Рисковете и ползите от смяната на ефективно лекарство трябва да бъдат адекватно обмислени, преди да направите промени.

Хромните съединения са използвани в горния случай и са били използвани без рецепта, за да улеснят загубата на тегло, въпреки че доказателствата за неговата ефикасност липсват досега [80, 81]. Хромовият пиколинат обаче има разумни данни по отношение на подобряването на инсулиновата чувствителност при диабетици и е доказано, че помага за ограничаване на желанието за въглехидрати при пациенти с депресия, въпреки продължаващите депресивни симптоми, когато се дозират 600 mcg/d [82, 83].

Лекарствата, които намаляват приема на калории или потискат глада, са известни като аноректични средства или подтискащи апетита. Те действат централно, като намаляват апетита или увеличават ситостта. Симпатомиметичните агенти включват фендиметразин, фентермин, мазиндол, диетилпропион (много от тях са контролирани вещества), амфетамин и сродни съединения и фенилпропаноламин. Амфетаминовите продукти се използват на етикета за лечение на сънна апнея, нарколепсия и нарушения на дефицита на вниманието/хиперактивността. Когато тези състояния са съпътстващи с други първични психиатрични разстройства, клинично се отбелязва предимство при загуба на тегло. Трябва да се отбележи обаче, че серотонинергичните агенти, фенфлурамин и дексфенфлурамин са изтеглени от американския пазар през септември 1997 г. поради опасения относно клапните сърдечни заболявания [84].

Единичните симпатикомиметични амфетаминови агенти, поради високия им потенциал за злоупотреба, сърдечни и психиатрични странични ефекти (индукция на безпокойство, безсъние), обикновено не се препоръчват за лечение на затлъстяване [84]. Сибутраминът обаче е относително по-безопасен, тъй като е смесен серотонергичен и норадренергичен инхибитор на обратното поемане. Помага на пациентите да постигнат 10% до 15% загуба на телесно тегло [89–92]. Безопасността и ефективността след 1 година употреба не са определени. Механизмът, по който действа сибутрамин, е повишената ситост. Той намалява нивата на триглицеридите, общия холестерол и LDL холестерола, като същевременно повишава нивата на HDL холестерол (наблюдава се при хора, които губят> 5% от телесното тегло). Сибутраминът може да повиши кръвното налягане и сърдечната честота. Други често срещани неблагоприятни ефекти на сибутрамин са сухота в устата, анорексия, безсъние, раздразнителност и запек. Тези проучвания са проведени при лица със затлъстяване, които не са приемали психотропи, така че резултатът може да не е обобщаващ за психично болните. Този агент в комбинация с други антидепресанти може да доведе до серотонинов синдром и често се избягва.

Случай 2: Част 2 -

SK имаше само частично подобрение на лечението с МАОИ и впоследствие то беше спряно, но нейното повишаване на теглото не беше облекчено. В крайна сметка тя е била лекувана със сложен полифармацевтичен антидепресант с почти ремисия на симптомите. Подобно на Случай 1, тя получава метформин и орлистат с постепенна, но не пълна загуба на тегло. За да постигне окончателна ремисия на симптомите на депресия, тя беше поставена на стимулант (метилфенидат), който беше титруван до умерена доза. Депресията й се разреши и тя продължи да отслабва до изходното си ниво.

Орлистат, блокер на мазнини или липаза, има данни за безопасност и ефикасност за употреба до две години. Орлистатът може да бъде по-добър вариант от сибутрамин за пациенти, които вече приемат други лекарства, тъй като не действа системно, така че има по-малък риск от взаимодействие с централно действащи лекарства. По-конкретно, той инхибира стомашните и панкреатичните липази, като се свързва ковалентно със сериновия остатък в активното място на тези ензими [89]. Това позволява на мазнините да не се усвояват от ГИ системата, когато се приемат по време на хранене [90–92]. Той намалява триглицеридите, общия холестерол и липопротеиновия холестерол с ниска плътност, като същевременно увеличава липопротеиновия холестерол с висока плътност [93]. Лекарството подобрява и гликемичния контрол [94]. Най-честите неблагоприятни ефекти са стомашно-чревните, включително повишена дефекация, меки изпражнения, изтичане на анални, мазни или мазни изпражнения и дефицит на витамин А и Е [95, 96]. Пациентите приемат орлистат 120 mg три пъти дневно и трябва да приемат мултивитамини, за да избегнат недостатъци и да се хранят с ниско съдържание на мазнини.

Две големи плацебо контролирани проучвания [97, 98] документират ефикасността на употребата на орлистат до две години. След една година групата на орлистат загуби 10,2% от телесното тегло в едно проучване и 8,8% във второто проучване. След 2 години два пъти повече пациенти, приемащи орлистат, поддържат загуба на тегло над 10%. Пациентите трябва да приемат други лекарства един час преди или след орлистат, за да се избегне промяна в абсорбцията [99]. Едно проучване при психично болни съобщава, че 13 последователни пациенти с психотропно предизвикано наддаване на тегло са загубили 34,6% от натрупаното тегло на страничните ефекти [100]. Девет от 13-те пациенти са страдали от тежко депресивно разстройство и са приемали серотонергични антидепресанти. Пациентите се считат за затлъстели с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2. Средното наддаване на тегло от психотропи преди започване на лечение с орлистат е 16,4 кг. Средната загуба на тегло в този относително кратък период от време е 5,6 кг или 34,6% от теглото, натрупано в резултат на употребата на психотропни наркотици.

Предварителните констатации показват, че топираматът може да служи като средство с двойна цел при лечението на пациенти със затлъстяване с афективни разстройства. В един доклад за случай [103], топирамат е бил прилаган на 29-годишен мъж шизофреничен пациент, който е напълнял поради клозапин. Резултатите показаха трайна загуба на тегло за първи път с подобряване на психотичните симптоми. Освен това, проучванията за добавяне на топирамат за биполярно разстройство показват, че 33% -55% от пациентите губят тегло (10-15 lbs) [104, 105]. Съобщават се странични ефекти от умора, когнитивно притъпяване, атаксия, глаукома, олигохидроза и ацидоза при дози от 100–400 mg/ден. Неотдавнашен преглед на проучвания, използващи метформин и топирамат, показа по-голяма ефикасност и по-малко странични ефекти с метформин [106].

Метформин е обещаващ за лечение на наддаване на тегло при педиатрични пациенти, приемащи психотропни лекарства. В 12-седмично отворено проучване [107], проведено върху 19 пациенти (на възраст 10–18 години), които са наддали над 10% от изходното си тегло, докато са били на антипсихотици, са дадени 500 mg три пъти дневно метформин в продължение на 12 седмици в допълнение към психотропите. Резултатите от проучването показват, че 15 пациенти са отслабнали, 3 са наддали и един е останал непроменен в теглото си. Спорадична диария се наблюдава при някои пациенти, която отзвучава с времето. Резултатите от тестовете за безопасност при лактатна ацидоза бяха незабележими. Неотдавнашно контролирано проучване от същата група потвърди тази открита констатация [108].

5. Заключения

Авторите биха приветствали бъдещите психотропи, лишени от потенциал за наддаване на тегло, и настоятелно препоръчват бъдещи, по-големи контролирани проучвания, фокусирани върху намаляването на теглото при тази популация, използвайки фармакологични, нефармакологични и комбинирани стратегии.