Кореспонденция на: Филипо Антонини, д-р, катедра по гастроентерология, болница А.Мури, Политехнически университет в Марке, Оспедале “А.Мури”, 63900 Фермо, Италия. ti.oohay@eroppilif

панкреаса

Телефон: + 39-0734-6252249 Факс: + 39-0734-6252252

Резюме

Повишена честота на панкреатични разстройства или остър панкреатит, или хроничен панкреатит е регистриран при пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD) в сравнение с общата популация. Въпреки че по-голямата част от панкреатита при пациенти с IBD изглежда е свързана с билиарна литиаза или индуцирано лекарство, в някои случаи панкреатитът се определя като идиопатичен, което предполага пряко увреждане на панкреаса при IBD. Панкреатитът и IBD могат да имат подобно представяне, поради което заболяване на панкреаса не може да бъде разпознато при пациенти с болест на Crohn и улцерозен колит. Този преглед ще обсъди най-често срещаните заболявания на панкреаса, наблюдавани при пациенти с IBD.

Основен съвет: Нарушенията на панкреаса не са необичайни при пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD). Най-честата проява е остър панкреатит (AP). Причините за AP са предимно съпътстваща жлъчна литиаза или лекарства, използвани при лечението на IBD. Въпреки това за някои свързани с IBD панкреатит, идиопатични по дефиниция, при които не може да бъде разпозната връзка с литиаза или лекарства, би могло да се предположи, че има пряко увреждане на панкреаса.

ВЪВЕДЕНИЕ

При педиатричната популация заболяването на панкреаса е рядко (0,7% -1,6%), но по-високо, отколкото при общата популация. Честотата на AP е по-висока при жените, отколкото при мъжете с по-голяма честота при тези с активна и тежка IBD. Децата с IBD също имат повишен риск от развитие на CP и асимптоматична хиперамилаземия [8].

Въпреки това, по-голямата част от панкреатита при пациенти с IBD, както възрастни, така и деца, изглежда е свързана с жлъчна литиаза или индуцирано от лекарство [9].

Епидемиология

AP е най-често срещаното заболяване на панкреаса, свързано с IBD; тя е и тази, свързана с най-висока заболеваемост. Няма налични окончателни данни относно честотата на идиопатичен AP при IBD. Данните, получени от малки серии, изчисляват честота между 1,2% и 3,1%, по-висока при болестта на Crohn, отколкото при улцерозен колит [10,11]. Изглежда, че коефициентът на AP е 4,3 и 2,1 пъти съответно при болестта на Crohn и при язва, в сравнение с общата популация [12]. Едно проучване, включващо пациенти с болест на Crohn след 10-годишно проследяване, показва значително по-висока честота на AP в сравнение с общата популация (1,4% срещу 0,007%) [13]. Голяма поредица от пациенти с болестта на Crohn разглежда етиологията на AP: 21% и 15% от случаите се дължат съответно на жлъчна литиаза и алкохол; 12% и 13% от случаите са свързани с лекарства или болест на Crohn към дванадесетопръстника; 8% от AP са определени като „идиопатични“ [7]. В проучването на Seyrig идиопатичният AP е само 1,5% (5 от 331 пациенти с IBD), но не всички пациенти са изследвани с ERCP [10]. В проучването на Heikius честотата на идиопатична AP е 3% при пациенти с IBD, но 4% в подгрупата с болестта на Crohn [13].

Диагноза

Основният въпрос при анализа на връзката между AP и IBD е броят на общи или клинични характеристики, или лабораторни аномалии. Два от следните три критерия са необходими за поставяне на диагноза AP: (1) типична коремна болка; (2) трикратно или повече повишаване на серумните панкреатични ензими; и (3) изображения, потвърждаващи възпалението на панкреасната жлеза [14]. Въпреки това коремната болка също е един от крайъгълните камъни в диагностиката на IBD и също така типичните симптоми на панкреатит, като гадене, повръщане и диария, могат да присъстват при болестта на Crohn и улцерозен колит. Освен това повишаване на панкреатичните ензими може да се установи при пациенти с IBD без клинични данни за панкреатично заболяване [15]. Следователно обострянето на IBD може да бъде объркано с AP и обратно.

Етиология

Жлъчна литиаза: Честотата на билиарната литиаза се увеличава при IBD в сравнение с общата популация, по-специално при болестта на Crohn с цифри между 13% и 34%, където тази променливост зависи или от дизайна на изследването, или от критериите за подбор [16-19]. Въпреки това изглежда също свързано с мястото и разширението на чревно заболяване (дистално спрямо проксимално илеума). Рискът от билиарна литиаза е три пъти по-висок при пациенти с обширно илиеално участие и това може да се обясни с намалена ентерохепатална циркулация в резултат на възпаление [18]. В действителност, след операция, включваща тънки черва, където абсорбиращата повърхност на жлъчните киселини води до намаляване, честотата на билиарната литиаза е около 24% [20].

Въпреки това, индуцираният от лекарство панкреатит може да се развие по всяко време в хода на лечението и не винаги е лесно да се установи пряка връзка между разрешаването на симптомите и отнемането на лекарството. Тест за повторно предизвикателство може да се опита в някои случаи на лек панкреатит, както е определено според индекса за тежест на CT [38].

Дуоденална обструкция: И накрая, причина за АР може да бъде разпозната в засягането на дванадесетопръстника, установено при 0,5% -4% от пациентите с болестта на Crohn, често с дуоденална стеноза [39,40]. Как панкреасната обструкция може да причини панкреатит, не е ясно, но други състояния, свързани със сходна анатомична промяна като стенозиращ рак или пръстеновиден панкреас, могат да причинят панкреатит [41]. Като цяло случаите на панкреатит, свързани с дуоденална болест на Crohn, са малък брой в литературата.

Естествена история и управление

Няма налични данни относно естествената история на идиопатична AP при IBD, но обикновено има доброкачествен ход [9]. Най-младият регистриран пациент е 6-годишно момиче с подлежащ улцерозен колит [42]. Докато AP се среща при пациенти с болест на Crohn, когато имат установена диагноза, при пациенти с улцерозен колит може или да изпревари диагнозата колит, или да възникне по-късно в хода на заболяването, или да се появи в началото на самото чревно заболяване [43, 44]. Регистрирането на редица случаи, при които ефективното лечение на основната IBD е довело до подобрение на съпътстващия AP, би подкрепило теорията за прякото участие на панкреаса при IBD, въпреки че трябва да бъде потвърдено от надлъжни проучвания [45].

В повечето случаи AP при пациенти с IBD са леки. Управлението трябва да бъде същото като при общата популация и включва поддържащи грижи с флуидна терапия, заместване на електролити, контрол на болката и хранителна подкрепа [46]. Лечението на активна IBD при пациент с AP може да бъде предизвикателство, тъй като повечето лекарства, използвани за IBD (включително общо парентерално хранене), могат да доведат до обостряне на панкреатита. Съобщава се за случай на успешно използване на Инфликсимаб за лечение на идиопатичен АР при млад пациент от мъжки пол с тежка активна болест на Crohn [47].

CP, свързана с IBD, изглежда е различно заболяване от калциевия хроничен панкреатит (CCP), свързано със злоупотреба с алкохол. На първо място клиничното представяне е различно. Всъщност коремната болка, най-ранният и най-чест симптом при ККП (> 80%), рядко присъства при свързана с IBD CP (16% при улцерозен колит и 48% при болест на Crohn) [48]. Освен това CCP е по-често при мъжете, докато при IBD-CP съотношението мъже/жени е 3/10 при улцерозен колит и 6/10 при болест на Crohn [48]. В допълнение, псевдокистите и калцификатите на панкреаса са типични за CCP, но почти липсват при CP, свързани с IBD [43]. Идиопатична CP при IBD се съобщава в 1,2% -1,5% от случаите, варирайки в зависимост от диагностичната техника [43].

Екзокринна панкреатична недостатъчност

Панкреатична недостатъчност се съобщава при пациенти с IBD между 18 и 80% от случаите [15,43,44]. Maconi et al [49] показват намалено ниво на фекална еластаза при 18% от пациентите с IBD. Heikius et al [50] установяват, че 19% от неизбраните пациенти с IBD имат признаци на панкреатична недостатъчност или чрез тест за параминобензоена киселина (PABA), или чрез тест за секретин-церулеин. По време на тест за секретин-церулейн Angelini et al [51] наблюдават намаляване на плазмения бикарбонат и серумните ензими при 35% от пациентите с болестта на Crohn и 50% от пациентите с улцерозен колит, докато изолирано намаляване на липазата е отбелязано при 58% от пациентите с Болест на Crohn и при 80% с улцерозен колит. В по-голяма поредица Hegnohj и сътр. [52] потвърждават, че продукцията на амилаза и липаза може да бъде доказано значително намалена чрез теста за хранене на Lundh. Панкреатичната недостатъчност изглежда е свързана с удължаване на болестта на Crohn, главно ако е с илеална локализация и е в активна фаза.

Асимптоматична панкреатична хиперензимемия

Ензимите на панкреаса в серума могат да бъдат повишени, нормални или намалени в CP. При пациенти с IBD е забелязано повишаване на амилазата и липазата, заедно с промени в системата на панкреатичния канал, главно при пациенти със съпътстващ първичен склерозиращ холангит (PSC) [50-52]. Katz et al [53] описват хиперамилаземия без панкреатит при 8% от пациентите, засегнати от болестта на Crohn. Tromm et al [54] откриват асимптоматична хиперамилаземия и хиперлипаземия при 16% от пациентите с болестта на Crohn и 21% от пациентите с улцерозен колит, при липса на панкреатични морфологични аномалии при ултразвук и без връзка с активността на заболяването, продължителността или медикаментите. От друга страна, в изследването на Heikius повишението на серумната амилаза и липаза (при 11% и 7% съответно за болестта на Crohn и улцерозен колит) е свързано с по-обширно и активно заболяване, както и съпътстващо PSC [13]. Дали леко повишените серумни панкреатични ензими могат да бъдат ранен индикатор за значително увреждане на панкреаса, това трябва да бъде оценено чрез надлъжни проучвания и продължително проследяване.

Освен това трябва да се има предвид, че в случай на отсъстваща амилаза в урината източникът на повишена амилаза може да бъде слюнчените жлези. Дори липазата, за която е известно, че е специфична за панкреатит, понякога може да бъде установена повишена без никакви симптоми.

Аномалия на каналната система при IBD

Какво е разпространението на промените в системата на каналите при IBD, то е противоречиво, но не винаги изглежда, че има корелация с панкреатична недостатъчност. Аномалиите могат да бъдат като неправилна стена, кратка стеноза или разширение на основния канал на панкреаса. Heikius и сътр. [50] откриват аномалии на каналите при 8,4% (20 на 237) от пациентите с IBD, изследвани с ERCP (изображения със златен стандарт). ERCP обаче има ограничения, тъй като е инвазивно проучване и причинява самия панкреатит: В резултат на това той ще бъде предложен на избрана популация, което може да подцени резултатите. В две проучвания е използвана усилена със секретин МР холангиопанкреатография: Toda et al [55] са оценили 79 пациенти с улцерозен колит, без панкреатични симптоми и със или без промяна в тестовете за панкреатична функция: 16,4% са имали лезии, предполагащи CP, половината от тях с нормална амилаза. От друга страна Barthet et al [44] откриват аномалия на канала при 11% от 79 пациенти с IBD, но не признават нито връзка с анамнеза за панкреатит, нито панкреатична недостатъчност.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенезата на свързания с IBD панкреатит е неизвестна. Предложена е имунна патогенеза, но дали идиопатичният панкреатит при IBD е вид автоимунен панкреатит (AIP), това все още е спорно [56] (Таблица (Таблица 1 1).

маса 1

Кардинални характеристики за диференциална диагноза

ХарактеристикиИндуциран от лекарства панкреатитИдиопатичен IBD-свързан панкреатитАвтоимунен панкреатит
ЕпидемиологияПедиатрични пациенти Пациенти в напреднала възраст Жени> мъжеМъже >> жениМъж-жена 2: 1 (тип 1) Мъж-жена: 1: 1 (тип 2)
Възраст при представяне на панкреатитВсякакви възрасти20-40 години60-65 години (тип 1) 45-50 години (тип 2)
Клинично представянеБолка в коремаКоремна болка Екзокринна панкреатична недостатъчностЖълтеница Лека коремна болка Диабет
СиерологияПовишени панкреатични ензими Нормален IgG4Повишени панкреатични ензими Нормален IgG4Нормални или леко повишени панкреатични ензими Повишен IgG4 (при тип 1)
ОбразностНормален панкреас или едематозен панкреатитНормален панкреас или едематозен панкреатит Дифузно уголемяване на панкреаса или дълго/многократно стеснение MPD Няма калцификации или псевдокистиДифузно уголемяване на панкреаса или дълго/многократно стесняване на MPD Няма калцификации или псевдокисти
Ключова точкаПряка корелация между разрешаване на симптомите и отнемане на лекарството Симптомите се повтарят с тест за повторно предизвикванеИзключване на други причини за панкреатит (наркотици, литиаза, алкохол.)Бърз отговор на стероиди с рентгенологично доказуема резолюция или значително клинично подобрение

MPD: Главен панкреатичен канал; IBD: Възпалително заболяване на червата.

Защо секрецията на панкреаса е намалена при IBD, не е ясно. При болестта на Crohn една от причините може да бъде недохранване, често срещано при много пациенти, или намалена хормонална секреция от чревната стена, поради възпаление или последствия от белези [13]. Важен въпрос е дали повишаването на серумните панкреатични ензими се дължи на пряко увреждане на панкреаса или други причини, като например увеличен чревен пасаж на интралуминални ензими. Хиперензимемията по време на по-обширно и по-тежко чревно заболяване подкрепя последното, както при аналогията с хиперамилаземия, открита по време на други чревни възпалителни състояния като исхемичен колит [13].

Други механизми са спекулирани, за да се обясни прякото увреждане на панкреаса при IBD. Съобщава се за единичен случай на пациент с болест на Crohn, открит с панкреатичен гранулом на патология: Това може да е първият случай на хистологично доказана екстра-чревна локализация на заболяването [71].

И накрая, евентуално съжителство на IBD с други автоимунни състояния, като лупус мезентериален васкулит, трябва да се обмисли в случай на панкреатит, тъй като IBD засяга предимно стомашно-чревния тракт, докато лупус мезентериалният васкулит може да представлява и извън чревно участие като панкреатит [72].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациентите с диагноза IBD имат повишен риск от остра или CP. Причините са предимно съпътстваща жлъчна литиаза или лекарства, използвани при лечението на IBD. Въпреки това редица панкреатити, „идиопатични” по дефиниция, трябва да се считат за EIM. Панкреатитът и IBD могат да имат подобно представяне, поради което заболяване на панкреаса не може да бъде разпознато при пациенти с болест на Crohn и улцерозен колит. Въпреки това повишаването само на панкреатичните ензими, без симптоми или изображения, предполагащи панкреатит, не е индикация за започване на лечение, но на първо място трябва да се препоръча проследяване. От друга страна, пациентите с IBD, проявяващи се с подобна на панкреатит болка в корема, трябва да бъдат изследвани, за да се изключи съпътстващо заболяване на панкреаса.

Бележки под линия

Изявление за конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.

Отворен достъп: Тази статия е статия с отворен достъп, избрана от вътрешен редактор и изцяло рецензирана от външни рецензенти. Той се разпространява в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират техните производни произведения при различни условия, при условие че оригиналната творба е цитирана правилно и употребата е нетърговска. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Източник на ръкописа: Поканен ръкопис

Тип специалност: Гастроентерология и хепатология

Страна на произход: Италия

Класификация на доклада за партньорска проверка

Степен А (отличен): 0

Степен B (много добър): B

Рецензията започва: 25 май 2016 г.

Първо решение: 17 юни 2016 г.

Статия в пресата: 22 юли 2016 г.

P- Рецензент: Akyuz F, Hokama A, Sipos F S- Редактор: Ji FF L- Редактор: A E- Редактор: Lu YJ