Резюме

Много пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD), независимо дали болестта на Crohn или улцерозен колит, са в репродуктивна възраст. Младите жени с IBD обикновено са много притеснени за тяхната плодовитост, активността на заболяването им по време на бременност, наследствеността на болестта за нероденото им дете и ефекта от тяхната IBD върху самата бременност. Освен това пациентите изразяват загриженост относно използването на лекарства за IBD по време на бременност, страхувайки се, че лекарствата могат да повлияят негативно на плода. Поради тази причина е от изключителна важност гастроентеролозите и пациентите с IBD да са наясно с ефекта на IBD върху бременността, ефекта на бременността върху IBD и ефекта на лекарствата за IBD върху плода и върху резултатите от бременността. Повишаването на осведомеността на пациентите с IBD за важността на поддържането на ремисия на заболяването по време на зачеването и по време на бременността е от ключово значение за подобряване на резултатите както на майките, така и на фетусите. Тази статия разглежда плодовитостта на пациентите с IBD, ефекта на бременността върху активността на заболяването и ефекта на IBD върху бременността. Също така се обсъждат кои лекарства за IBD могат да се използват по време на зачеването и бременността и кои лекарства трябва да се избягват.

улцерозен колит

Фертилитет при възпалителна болест на червата

Фертилитетът остава тема на безпокойство сред много пациенти с възпалителни заболявания на червата (IBD). 1 Пациентките, чиято IBD е под контрол и които не са претърпели преди това тазова операция, имат равнища на плодовитост, сравними с тези на жени на същата възраст, които нямат IBD. Ремисията на заболяването не само подобрява нивата на плодовитост 2, 3, но също така, както показват повечето проучвания, води до по-благоприятни резултати от бременността.

Процентът на плодовитост при пациенти с улцерозен колит, които не са претърпели чревна операция, не намалява в сравнение с тези на лица, които нямат IBD. 4 - 6 Хирургия за улцерозен колит обикновено включва пълна коремна колектомия със или без дисекция на таза и създаване на анална анастомоза на илеална J-торбичка. Ако се извърши последната част от операцията, тазовите сраствания са склонни да се формират при пациенти от женски пол, засягайки проходимостта на фалопиевите тръби и като следствие водят до запушване на тръбите и намалена плодовитост. Фертилитетът е естествената способност за раждане на потомство, докато плодовитостта е потенциалът за размножаване, повлиян от производството на гамети, оплождането и пренасянето на бременността в срок. Намалените нива на плодовитост (т.е. невъзможността за забременяване по естествен път) не са свързани с основната IBD, а са чисто следствие от операцията. Този ефект е наблюдаван и при пациенти с фамилна аденоматозна полипоза, които са претърпели същата операция, с дисекция на таза и създаване на анална анастомоза на илеалната торбичка. 7

Процентът на плодовитост при пациенти с болест на Crohn в ремисия е подобен на процента на лица, които нямат IBD. 10 В неотдавнашен систематичен преглед от Tavernier и колеги, беше установено, че нивата на плодовитост при пациенти с болест на Crohn са по-ниски от тези на общата популация, но е важно да се отбележи, че това намаление не е свързано с основното IBD, а по-скоро с доброволно бездетност от страх от лош изход. 5 Резерв на яйчниците при млади жени (11

Ефект на възпалителната болест на червата върху бременността

Пациентите с IBD, независимо дали болестта на Crohn или улцерозен колит, са склонни да имат по-лоши резултати от бременността при жените без IBD. Освен това проучванията показват, че шансовете за лош резултат от бременността при пациенти с болест на Crohn са по-високи от тези при пациенти с улцерозен колит.

В популационно проучване на 2377 бременни пациенти с болест на Crohn броят на преждевременните раждания, новородените, които са били малки за гестационната възраст, и ражданията със секцио са били по-високи в тази кохорта, отколкото при лица без IBD. 12, 13 По същия начин, в кохорта от 2637 бременни пациенти с улцерозен колит, броят на преждевременно радените, новородените, които са били малки за гестационна възраст, и ражданията със секцио са били по-високи в кохортата с улцерозен колит, отколкото при лица без улцерозен колит. В допълнение към тези лоши резултати при бременност беше отбелязано, че броят на преждевременните смъртни случаи е по-висок при бременните пациенти с улцерозен колит, отколкото при контролите без улцерозен колит. 14 Вторичният анализ на пациентите с улцерозен колит показа, че по-тежкото заболяване влошава резултатите от бременността, но същият анализ не успява да покаже, че тежестта на заболяването има ефект върху резултатите от бременността при пациенти с болестта на Crohn.

Проучване за контрол на случая от Molnar и колеги разглежда пациентите, които са имали бременност преди диагностицирането им на IBD и бременност отново след тяхната диагноза. 17 Изследователите сравняват резултатите от бременността на всяка пациентка преди и след нейната диагноза IBD и установяват, че след диагноза IBD, преждевременното раждане и ниското тегло при раждане са по-чести, отколкото преди диагнозата IBD. Активността на заболяването, местоположението и степента на заболяването, наличието на перианални усложнения и начинът на раждане не повлияват резултатите от бременността. 17

Данните относно ефекта от активността на заболяването върху резултатите от бременността остават непостоянни, но повечето лекари съветват пациентите си да забременеят, докато заболяването им е в ремисия, и да продължат приема на лекарствата си през цялата бременност, за да поддържат ремисия и да избегнат по-лоши резултати от бременността. 18 Някои проучвания показват, че процентът на загуба на плода и преждевременно раждане е по-висок при пациенти, които забременяват, докато тяхното IBD е активно. При пациенти, чиято IBD е била активна по време на бременност, са отбелязани по-високи нива на преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. 19 - 21 Както беше описано по-рано, проучванията на Molnar и колеги и Mahadevan и колеги не показват връзка между по-лошите резултати от бременността и активността на заболяването. 16, 17 Съобщава се, че децата на пациенти с улцерозен колит, чието заболяване е било активно по време на бременност, имат по-висок риск от развитие на детски заболявания. 17

Рискът от раждане на дете с вродена аномалия сред майките с IBD остава спорен. В проучване на Доминиц и колеги майките с улцерозен колит са били с повишен риск за раждане на деца с вродени аномалии. 22 Резултатите са подобни в мета-анализ, проведен от Cornish и колеги. 13 Този анализ показа, че пациентите с IBD са по-склонни да имат деца с вродени аномалии (коефициент на вероятност [OR], 2,37; 95% CI, 1,47-3,82), а анализът на подгрупите показва, че този риск се наблюдава само при майки с улцерозен колит. 13 Този мета-анализ е основан предимно от изследването на Доминиц и колеги. Към днешна дата факторите, които могат да допринесат за този възможен повишен риск от вродени аномалии, са неизвестни.

Ефект на бременността върху възпалителната болест на червата

При повечето жени (

80%) с IBD, които забременяват, докато заболяването им е в ремисия, IBD има тенденция да остане в ремисия през цялата бременност и в следродилния период. 23 От пациентите с IBD, които забременяват, когато заболяването им е активно, 66% продължават да имат активно заболяване или да имат влошаване на IBD. При до 45% от пациентите с улцерозен колит, които забременяват, докато заболяването им е активно, колитът се влошава по време на бременност; при 24% колитът продължава да бъде активен, но стабилен, а при останалите пациенти болестта се връща в ремисия. 24 Сред пациентите с болестта на Crohn, които забременяват, докато заболяването им е активно, болестта преминава в ремисия за една трета, остава стабилно активна за една трета и се влошава при една трета. 24

Подходът към пациентите с IBD, които изпитват пристъпи на заболяване по време на бременност, е много подобен на оценката за небременни пациенти с IBD. По същия начин, лечението на пристъпи на IBD при бременни пациенти е подобно на управлението на пристъпи при небременни пациенти с IBD. Повечето лекарства, използвани за лечение на IBD, са относително безопасни по време на бременност с малки изключения, подробно описани в следващия раздел. По отношение на оценката на бременни пациенти с IBD, които изпитват симптоми, предполагащи активно заболяване, се предпочита използването на ултразвукови изследвания за образна диагностика и тези изследвания могат да се използват за оценка на тънките черва. Магнитен резонанс също е безопасен вариант; все пак е по-добре да се избягва употребата на гадолиний през първия триместър на бременността поради възможната му тератогенност, въпреки че е доказано, че е безопасно в едно проспективно проучване от De Santis и колеги. 26 Ако е необходима ендоскопска оценка, обикновено се препоръчва гъвкава сигмоидоскопия с неседиран пациент. 27 Както при всяка операция по време на бременност, препоръчително е да се оперират бременни пациенти през втория или третия триместър, ако е необходима хирургична интервенция.

Управление на бременната пациентка с възпалителна болест на червата

От изключителна важност е пациентите да забременеят, докато тяхното IBD е в ремисия. Също толкова важно е пациентите да поддържат ремисия по време на бременност и в следродилния период, като стриктно се придържат към лекарствата си. Лекарствата за IBD са безопасни за прием по време на периода на зачеване и по време на бременност, с изключение на 2 лекарства: метотрексат и талидомид (Thalomid, Celgene). И двете са тератогенни (категория X) и трябва да се използват изключително внимателно при жени с детероден потенциал, тъй като те трябва да бъдат прекратени месеци преди зачеването. Безопасността на всяко от лекарствата за IBD е обсъдена по-долу, а категориите бременност са изброени в таблицата .

Таблица.

Категории на бременността на лекарства за възпалителни заболявания на червата