Бързото разпознаване, управление и лечение на синдрома на поликистозните яйчници чрез първична медицинска помощ ще намали тежестта на други състояния, казва д-р Дейвид Хаслам

повишат

Синдромът на полицистичните яйчници (PCOS) е най-често срещаното ендокринно разстройство, засягащо жените (15–20%). 1 Това е причината за големи страдания и страдания за страдащите и е по-често от диабета и хипотиреоидизма - две състояния, на които се придава много по-голямо значение.

Разпространението на СПКЯ е изненадващо и подчертава ниския статус, който често се предоставя в първичната медицинска помощ. Насоките за неговата оценка и управление са отдавна закъснели, но наръчникът „Синдром на поликистозните яйчници: Ръководство за диагностика и управление“ 1 върви по някакъв начин към запълване на тази празнота. Това е задълбочено, точно и изчерпателно ръководство за разпознаване, диагностика и управление на състоянието.

Много различни специалности, включително акушерство, гинекология, ендокринология, дерматология, диететика и първична помощ, могат да бъдат включени в лечението на СПКЯ. Наръчникът е изготвен от PCOS UK, мултидисциплинарна група, включваща клиницисти от всяка специалност, и е предназначена да насърчава сътрудничеството и координираното управление. PCOS UK е клиничното звено на Verity - благотворителна организация, създадена, за да осигури подкрепа за жени, страдащи от заболяване, - която съществува за повишаване на осведомеността и подобряване на управлението на PCOS в клиничните грижи.

Причина и последици от СПКЯ

Причината за СПКЯ е същата метаболитна дисфункция, която е отговорна за по-лесно разпознаваемите компоненти на „метаболитния синдром“ - хипертония, дислипидемия и нарушен метаболизъм на глюкозата, които водят до сърдечно-съдови заболявания, инсулт и диабет. Разстройство на функцията на яйчниците, характеристиките на СПКЯ включват симптоми и признаци на излишък на андроген, като хирзутизъм, алопеция и акне, заедно със затлъстяването и нарушение на менструалния цикъл - олигоменорея или аменорея.

Дисрегулацията на хипоталамо-хипофизната ос 2 нарушава нормалната репродуктивна функция, причинявайки нередовни, често ановулаторни цикли; колкото по-голяма е степента на затлъстяване, толкова по-дълбок е ефектът върху функцията на яйчниците, като затлъстяването вероятно сега представлява 6% от първичното безплодие. 3 Това нарушение е причинено от нарушения в производството на полови хормони и често е придружено от хирзутизъм, акне и алопеция, признаци, които трябва да предупреждават клиницистите за наличието на СПКЯ. 2

Синдромът на поликистозните яйчници не е свързан с традиционния гиноиден (крушовиден) аспект, възприет от затлъстелите жени, а с класическата "ябълкова" мъжка морфология. Интраабдоминалната мастна тъкан е опасно метаболитно активно вещество, което изкривява женската хормонална ос чрез периферно преобразуване на половите хормони под въздействието на адипоцитната ароматаза, заедно с понижаване на плазмените нива на глобулин, свързващ стероидния хормон в плазмата. 4

Въпреки че терминът „метаболитен синдром“ е бил полезен за подчертаване на групирането на кардиометаболитни състояния поради общите етиологични пътища, центрирани върху инсулиновата резистентност, тази класификация вече е твърде ограничителна. "Основните" съпътстващи заболявания, които включва, са застрашени от затъмняване на състоянието на Пепеляшка като СПКЯ и безалкохолен стеатохепатит (NASH). Тези две състояния често се срещат при един и същи индивид и тяхната диагностика, оценка и управление протичат паралелно. 5 Каре 1 дава ориентировъчните признаци, симптоми и патология за NASH. Курсът на PCOS и NASH може да бъде повлиян от загуба на тегло и фармацевтично управление, което ги прави идеални условия за скрининг.

Клетка 1: Безалкохолен стеатохепатит

NASH често се кодиагностицира при лица, за които е установено, че имат СПКЯ

Управление на първичната помощ

Въпреки че се наблюдават сложни случаи в специализирани клиники и центрове за безплодие, повечето пациенти с СПКЯ ще бъдат разглеждани в първичната медицинска помощ, което е идеално подходящо за неговото управление и там насоките ще имат най-голямо влияние. Хората могат да се представят с широк спектър от симптоми в редица дисциплини:

  • затлъстяване - засяга почти една четвърт от женското население 9
  • акне - засяга приблизително 15% от жените 10
  • хирзутизъм - засяга приблизително 12% от жените 10
  • алопеция 1
  • олигоменорея 1
  • безплодие. 1

Практикуващите медицински сестри и общопрактикуващи лекари имат широк спектър от експертни познания и лечение, за да предложат на пациентите, но PCOS все още остава неразпознат и недиагностициран при операции, а управлението му не се стимулира от договора за GMS. Първата роля на първичната помощ при лечението на СПКЯ е да се знае състоянието, когато жената се яви на операцията с някой от тези симптоми.

Коремното затлъстяване е физически признак на сериозна основна патология; повишаване на възможността не само за явен СПКЯ, но и за риск от интеркурентни диабет и сърдечно-съдови заболявания. Близо 40% от жените с СПКЯ са идентифицирани като страдащи от нарушен глюкозен толеранс или явен диабет тип 2. 11.

Повишените нива на липопротеинов холестерол с ниска плътност и намалените нива на липопротеинов холестерол с висока плътност са свързани с СПКЯ, а също така и с хипертония. 11 Ехокардиографските проучвания при жени с СПКЯ разкриват данни за анормална миокардна функция, 12 и други техники показват повишена артериална скованост, ендотелна дисфункция и атеросклероза. 12

Значително подобрение на симптомите, като хирзутизъм, менструален нередност и дори безплодие, може да се постигне чрез загуба на тегло дори с 5%.

Лечение на симптомите на СПКЯ

Правилното лечение на СПКЯ не само ще намали тежестта на гинекологичните разстройства, безплодието и дерматологичните състояния, но също така ще намали по-късната честота на диабет, коронарна болест на сърцето и инсулт. От своя страна това ще намали изискванията към първичната медицинска помощ и и без това оскъдните ресурси.

Препоръчителното лечение на разнообразните симптоми на СПКЯ е както следва (въпреки че някои от тези терапии, като тези за безплодие или хирзутизъм, може да изискват по-нататъшно насочване към вторична помощ): 1

Индикации за насочване

Следните симптоми могат да са показателни за по-сериозна патология и трябва да бъдат насочени за по-нататъшно изследване:

  • серумен тестостерон> 5 nmol/l (за изследване на други възможни причини за повишени нива на андроген, като тумори, късно вродена вродена надбъбречна хиперплазия, синдром на Кушинг)
  • безплодие
  • бързо настъпващ хирзутизъм (за премахване на наличието на андроген-секретиращи тумори)
  • аменорея повече от 6 месеца (за ултразвуково сканиране на таза за изключване на ендометриална хиперплазия)
  • рефрактерни симптоми.

PCOS и GMS договора

Ако първичната помощ поеме ръкавицата за подобрено разпознаване и управление на PCOS (както и NASH и други условия), натоварването отново ще се увеличи. Тъй като PCOS и NASH седят успоредно заедно с тези други компоненти на метаболитния синдром, трябва да се направи аргумент за включването му в целите на QOF по договора за GMS. 13 Страдащите са изложени на повишен риск от сериозни съпътстващи заболявания, така че би било изгодно за първичната помощ да се идентифицира и да се намеси по-рано, отколкото по-късно. С настъпването на неотдавнашния консенсус в Ротердам през 2004 г. 14, диагнозата PCOS беше значително опростена и сега е по-лесна за изследване; наличието на два от следните три критерия, които са диагностични: 14

  • олиго-овулация или ановулация
  • хиперандрогения (клинична и/или биохимична)
  • поликистозни яйчници и изключване на други етиологии.

Освен това, разширяването на самата категория затлъстяване в договора за ГМС се нуждае от спешна и задълбочена преоценка; изготвянето на регистър на затлъстяването няма никаква клинична полза без програма за скрининг за идентифициране на лица с висок риск. Скринингът за клинични доказателства за олигоменорея, за хиперандрогения и за чернодробни функционални тестове (LFT) за диагностика на NASH би могъл да стане част от този процес (независимо от факта, че не всички страдащи от СПКЯ са със затлъстяване). Като алтернатива, PCOS би могъл да получи признание в договора за GMS като самостоятелна област на болестта; това е по-често от хипотиреоидизъм и диабет, които вече имат отделни категории.

Заключения

Целта на включването на болестно образувание в целите на QOF е да се идентифицира и управлява определено състояние с оглед подобряване на здравето на страдащите и предотвратяване на вредни последици. Тези критерии се изпълняват както от PCOS, така и от NASH, които са лечими, а ходът и прогресията могат да бъдат променени, главно чрез постигане на загуба на тегло, но също и чрез специфична фармакотерапия. Насоките ще повишат профила на PCOS 1 и ще подобрят управлението му, което ще бъде в полза на пациентите с това състояние.