Прадийп Кумар Мада, Габриел Кастано и Андрю Стивънсън Джоел Чандранесан

Център за здравни науки, Университет на Луизиана, Шривпорт, САЩ

* Автор-кореспондент: Прадийп Кумар Мада, доктор по инфекциозни болести, Център по здравни науки, Университет на Луизиана, Шривпорт, САЩ, тел: 318-469-1416, електронна поща: [email protected]

Приет: 12 февруари 2018 г. | Публикувано: 14 февруари 2018 г.

Цитиране: Mada PK, Castano G, Chandranesan ASJ (2018) Некротизираща маса на врата при млада жена. Clin Med Rev Case Rep 5: 202. doi.org/10.23937/2378-3656/1410202

Mycobacterium tuberculosis е едно от най-често срещаните заболявания в света, с разпространение на приблизително една трета от световното население и девет милиона нови случая годишно в световен мащаб. В САЩ е по-често при имуноподтиснати състояния като ХИВ или ако има значителна история на пътувания до ендемични региони на туберкулозата. Туберкулозата обикновено засяга белите дробове, но може да засегне и други части на тялото. Микобактериален цервикален лимфаденит, известен също като скрофула, се отнася до лимфаденит на цервикалните лимфни възли, свързан с туберкулоза, както и атипични микобактерии. Ние съобщаваме за случай на 20-годишна ХИВ отрицателна, имунокомпетентна жена, която преди е била лекувана от латентна туберкулоза, сега с туберкулозен лимфаденит без белодробни симптоми.

маса
Фигура 1: Показва масата на дясната страна на шията, която е многолопастна, с ограничена форма 7 × 5 cm, мека до твърда консистенция, без активно отделяне. Вижте фигура 1

Фигура 2: Неправилна, неправилно дефинирана периферно подобряваща колекция с увеличаващ се втечняващ и масов ефект. Некротични, периферно засилващи цервикални лимфни възли. Вижте фигура 2

Фигура 3: Положителна за няколко киселинно бързи бацили от аспирата на масата на десния цервикален лимфен възел. Вижте фигура 3

Таблица 1: Антимикобактериална чувствителност по метод Agar за комплекс Mycobacterium tuberculosis, включително минимална инхибиторна концентрация (MIC). Вижте таблица 1

Лаборатории, значими за броя на белите кръвни клетки: 4,68 [референтен диапазон: 3,6 - 11,2 килоединица на микролитър (K/uL)], абсолютни неутрофили: 3,03 (референтен диапазон: 1,8 - 7,8 K/uL), серумен креатинин: 0,65 [референтен диапазон: 0,70 - 1,30 милиграма на децилитър (mg/dL)], прокалцитонин: 0,12 нанограма на милилитър (повече от 1,9 представлява висок риск от тежък сепсис или септичен шок).

Инфекциозна работа: Антителата срещу човешки имунодефицитен вирус 1 (HIV 1) + HIV 2 са отрицателни. EBV VCA IgG:> 8.0 произволен индекс (AI), EBV хетерофил Ab

При значителното й излагане на туберкулоза, с голямо подозрение за туберкулозен аденит, тя е започнала емпирична терапия с четири лекарства с Rifampin 600 mg PO дневно (10 mg/kg), Пиразинамид 1500 mg перорално дневно, Isoniazid 300 mg перорално дневно (5 mg/kg) заедно с пиридоксин 50 mg перорално дневно, Ethambutol 800 mg перорално дневно. Тя не е имала никакви белодробни симптоми, не е била в състояние да отдели храчки дори при индукция и нейната шийна маса няма активен дренаж. Обсъдихме с Infection Control и се съгласихме, че тя не изисква никакви въздушни предпазни мерки. Изписана е в стабилно състояние с последващо назначение. Нейният комплекс Mycobacterium tuberculosis полимеразна верижна реакция (MTB-PCR) се връща положително и тестът за чувствителност чрез агарен метод разкрива чувствителност към всички лекарства от първа линия. Тя беше видяна в нашата клиника след два месеца и понасяше лечението без странични ефекти. Масата на шията й беше нежна при изпит и намалена по размер. След 9-месечно проследяване подуването беше напълно разрешено.

Според Yi Jeon [1] през 2013 г. в Корея са регистрирани 36 089 случая на туберкулоза (71,4 случая на 100 000 души). От тях 7 369 случая са извънбелодробна туберкулоза (EPTB) (14,6 случая на 100 000), които съставляват 20,4% от всички случаи на туберкулоза. Най-често засегнатите места на EPTB в Корея са плеврата, последвана от лимфните възли, като шията е едно от най-често срещаните места на уголемяване на лимфните възли. Тази тенденция е подобна в развиващите се страни. В изследване на напречно сечение в Национален медицински колеж и болница в Калкута, Индия; Туберкулозният лимфаденит е най-честата диагноза (45,4%), която е имала цервикална лимфаденопатия [2].

Както е илюстрирано от нашия пациент, най-често срещаните фактори, свързани с EPTB, за които се съобщава в литературата, са: Млада възраст, женски пол, азиатски и африкански произход и инфекция с вируса на човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ), е последният фактор най-важен при развитие на EPTB, но отрицателен при нашия пациент [3,4]. Интересното от този случай е, че нашият пациент е получил лечение за LTBI и въпреки това се е заразил от EPTB като имунокомпетентен пациент. Има различни проучвания, които говорят за ефективността на латентното лечение и рецидивите на заболяването, достигайки над 60% от защитността при пациенти с ХИВ с брой CD4 клетки над 200 клетки/mm 3, а за останалите 40% от тази популация на изследването, които са имали прогресия от латентна към активна туберкулоза, които са имали нисък брой CD4 клетки, голямо количество консумация на алкохол, голям размер на индуциране на TST или висок вирусен товар [5].

Друг фактор, който може да бъде свързан с ефективността на лечението с LTBI, е съответствието на лекарството, за което се съобщава до 63% от завършените лекарства при заразени лица. Има различни рискови фактори за неспазването. Установено е, че расата е най-често срещаният рисков фактор; Испанците, хората, родени извън САЩ и канадците, са имали по-ниски нива на спазване на лекарствата, докато чернокожите са имали най-голямо съответствие [6].

В проспективно проучване върху 65 пациенти с цервикален туберкулозен лимфаденит, проведено в болница Shaheed Shamsuddin Ahmed, Силхет, Бангладеш; Системни характеристики са открити в 41 (63,07%) случая. Треска (87,8%; 36), Загуба на тегло (63,4%; 26), Нощна пот (63,4%; 26) и Загуба на апетит (80,5%; 33) са често срещаните системни характеристики [7], интересно е, че нашият пациент е асимптоматичен и с предишна анамнеза за лечение на туберкулоза, нуждаеща се от по-широк подход към нейното състояние.

Диференциалната диагноза за цервикална лимфаденопатия включва инфекциозни причини като остър човешки имунодефицитен вирус, инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирус, туберкулоза, токсоплазмоза, котешка драскотина, туларемия, морбили, рубеола и неинфекциозни причини като лимфом, левкемия, серумна болест, саркоидоза и Болест на Кавасаки. Болестта на Кикучи е друга разлика, която трябва да се има предвид в този случай. Болестта на Кикучи е доброкачествено състояние с неизвестна причина. Най-често се наблюдава при млади хора, предимно жени и се характеризира с висока температура и цервикална аденопатия. Диагнозата се прави, като се види хистологията на лимфните възли, показваща запазена архитектура с некротизиращ хистиоцитен инфилтрат и фрагменти от ядрени отломки.

Значителен брой случаи на диагностициран с FNAC грануломатозен лимфаденит имат идентифицируема основна причинно-следствена патология. Предполага се, че FNAC, комбиниран с клинична корелация, е полезен като първоначално изследване. Високата специфичност на техниката помага да се откроят тези, които се нуждаят от допълнително изследване или биопсия [8]. Критериите за отчитане на лимфните възли за аспирация са 1,5 cm или повече за ингвинални лимфни възли и около 1 cm за допълнителни ингвинални лимфни възли [9].

Използвайки култура като референтен метод, статистическите стойности на ZN, ARS и AF са както следва: Чувствителност 80,0%, 88,0%, 96,0%; специфичност 93,85%, 86,15%, 78,46%; положителни прогнозни стойности 83,33%, 70,97%, 63,16%; и отрицателни прогнозни стойности съответно 92,42%, 94,92%, 98,08%. Съществува определено предимство на автофлуоресценцията пред Ziehl-Neelsen и аурамин родамин, което е да открива микобактериите, като е по-чувствителна, както и евтина техника. Автофлуоресценцията може да бъде полезно допълнение към рутинната цитология за ранна диагностика и ефективно лечение. Насоченото лечение може да намали заболеваемостта и да удължи продължителността на живота. Ето защо FNAC пое важна роля в оценката на периферната аденопатия като възможна неинвазивна алтернатива на ексцизионната биопсия [10].

PCR може ефективно да се използва за постигане на максимална чувствителност при ранна и бърза диагностика на туберкулозен лимфаденит, особено в светлината на възможни фалшиво положителни или неубедителни резултати от хистопатологията. Положителният резултат от PCR в подкрепа на хистопатологичната находка на грануломатозно възпаление, предполагащо туберкулоза, увеличава неговата положително-прогнозна стойност [11]. Културата в медиите на Lowenstein Jensen все още остава златният стандарт [12].

Анти-туберкулозното лечение е основата на лечението на туберкулозен лимфаденит. Хирургията увеличава степента на излекуване с отличен козметичен резултат и ниска степен на усложнения. Този пациент е категория I от ръководството DOTS (директно наблюдавано лечение, кратък курс). Лечението за категория I включва интензивна фаза с четири лекарства; Изониазид, рифампин, етамбутол и пиразинамид за два месеца, последвани от фаза на продължаване с изониазид, рифампин в продължение на четири месеца. Изрязването на лимфните възли обикновено не е показано, докато ползата от употребата на стероиди все още е неизвестна [13,14]. Хирургичното лечение е показано, когато е налице неуспех на предишното лечение.

Пълно възстановяване се очаква до края на лечението. Въпреки това е важно да се има предвид, че по време на лечението могат да се наблюдават парадоксални реакции на надграждане, включително увеличаване на лимфния възел или нов дрениращ синус при пациенти, получили поне десет дни лечение. Това се очаква при 20% - 23% от пациентите, които не са ХИВ. Това се е случило при медиана от 1,5 месеца след започване на лечението [15,16].

Счита се, че глобалното увеличение на EPTB се подхранва от свързаната с ХИВ имуносупресия. Засягането на периферните лимфни възли е най-честата форма на извънбелодробно микобактериално заболяване, а цервикалната област е най-често засегнатата. Фитоиглената аспирационна цитология (FNAC) предоставя евтина, бърза и безопасна алтернатива на хистопатологията за диагностика на туберкулоза, за да се установи наличието на киселинно устойчив организъм върху тези аспирати, използвайки петно ​​Neelsen, както и да се съпоставят цитоморфологичните находки с оцветяването на Ziehl-Neelsen [17]. Това е случай, който определено се нуждае от допълнително разглеждане, тъй като може да промени убеждението, че дори след лечение от туберкулоза, което не изключва пациента да развие EPTB; лекарствената резистентност и спазването на лекарствата трябва да бъдат потвърдени по време на лечението с LTBI. LTBI имат 10% риск през целия живот от развитие на активна туберкулоза и 50% от тези случаи се случват през първите 2 години след излагане на туберкулоза [18].

Най-често засегнатата група са жени на възраст 20-40 години, а в САЩ това е най-често при жени и имигранти. профилактичното лечение преди месеци за туберкулоза не изключва последващото развитие на извънбелодробна туберкулоза, липсва подкрепа за много епидемиологични данни след профилактично лечение, ето защо наличието на туберкулоза в нашата диференциална диагноза и правилната работа като FNAC за увеличаване на лимфните възли е от съществено значение за успешното лечение.