1 Катедра по ортопедична хирургия, отдел за гръбначна хирургия, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Universidad de Castilla La Mancha, Hermanos Falco 36, Albacete, 02006 Castilla La Mancha, Испания

необичайна

Резюме

1. Въведение

Спиналната епидурална липоматоза (SEL) е патологично натрупване на мазнини в епидуралното пространство на гръбначния канал. Тази патология е специфично свързана с пациенти, получаващи кортикостероидна терапия (напр. Трансплантация, системен лупус еритематозус, дерматомиозит, ревматоиден артрит и пациенти с хронична обструктивна белодробна болест) [1, 2]. SEL е описан също при пациенти с морбидно затлъстяване, синдром на Кушинг, хипотиреоидизъм, бронхиален карцином и тестис семином. Идиопатичният SEL обаче е изключително рядък в сравнение със случаите, произтичащи от терапия с кортикостероиди. Обикновено тези пациенти имат болка в долната част на гърба с променливо неврологично увреждане (чувствителност и двигателни промени в долните крайници). По-необичайни признаци на идиопатична SEL са инконтиненция на червата и пикочния мехур. Констатациите от изследването варират в зависимост от местоположението на SEL, гръден или лумбален (гръбначен мозък, conus medullaris и cauda equina). ЯМР е избраният тест и е заместил компютърната томография (КТ) и миелограмите. Първоначалното проучване трябва да изключи други причини за болки в долната част на гърба, като дегенеративно заболяване и тумори. Възможностите за лечение на симптоматичен SEL включват упражнения, намаляване на теглото и хирургична декомпресия.

Тук представяме случай на идиопатична SEL при пациент от мъжки пол с болки в кръста и лява S1 радикулопатия (болка и парестезии), които не се повлияват от консервативно лечение, включително лекарства и физическа терапия. Нещо повече, пациентът е показал нестабилност на L5-S1 вследствие на спондилолистеза с ниска степен поради спондилолиза и дегенеративно заболяване на диска на ниво L4-L5. Той е претърпял операция по декомпресия и стабилизация с периферно и заднолатерално сливане.

2. Доклад за случая





На 6 месеца еволюцията на болестта, изследвана клинично и рентгенологично, беше благоприятна. Инвалидността и болката се бяха подобрили след операцията. Следоперативният рентгенов лъч показа признаци, съответстващи на вероятното рентгенографско сливане (Фигура 5).


3. Дискусия

Спиналната епидурална липоматоза (SEL) е рядко състояние. Преглед на литературата разкри 49 случая на идиопатична SEL и 62 случая на вторична SEL [1]. SEL се определя като патологичен свръхрастеж на нормална мастна тъкан в екстрадуралното пространство. Вторичният SEL често се свързва с хронична употреба на стероиди и ендокринопатии. Други съобщени вторични причини включват надбъбречни тумори, хиперпролактинемия и други ендокринопатии. Преди няколко години се говореше за хипотиреоидизъм като причина за SEL, но тази връзка е неясна [3–6]. Симптоматичната епидурална липоматоза е описана за първи път през 1975 г. [2]. Доказано е, че идиопатичната SEL е свързана със затлъстяването [1, 7, 8] и много случаи не са свързани с ясни предразполагащи фактори [1]. Badami и Hinck за първи път съобщават за идиопатична SEL при жена с болестно затлъстяване през 1982 г. [9], но едва през 1991 г. Haddad et al. въведе термина идиопатична SEL [10].

Преглед на литературата разкрива четири категорични асоциации със SEL: екзогенна употреба на стероиди, затлъстяване, ендогенен стероиден излишък или синдром на Кушинг и идиопатични причини [7]. Освен това е описан случай на болест на Paget, свързана със SEL [11], и често се среща връзката на болестта на Scheuermann с гръдната SEL [12].

Епидуралната липоматоза обикновено се проявява с локализирана хронична болка, която често трае от няколко месеца до няколко години, последвана от прогресиращ или внезапен неврологичен дефицит. Най-честото гръбначно разположение на липоматозата, независимо от нейната етиология, е гръдната област; това може да се дължи на това, че този регион съдържа повече епидурална мазнина [5, 13]. Въпреки това, в преглед на литературата, честотата на гръдно и сакрално участие в SEL е подобна [7]. Изглежда, че когато липоматозата се появи в гръдния отдел на гръбначния стълб, тя е по-често свързана с предишни стероидни снимки или предишно ендокринно заболяване. Когато SEL засяга лумбосакралния гръбначен стълб, както в нашия случай, той е по-често идиопатичен [1]. По отношение на операцията резултатите са подобни, когато лумбосакралната част на гръбначния стълб е компрометирана идиопатично или като вторична липоматоза. Въпреки това, като цяло, за SEL, включващ гръдния кош на гръбначния стълб, следоперативните резултати са по-лоши за случаите на вторична липоматоза [1].

За торакалната SEL изследването ще разкрие признаци на дразнене на гръбначния стълб, главно атаксия, и може да покаже признаци и симптоми на миелопатия, която е най-често диагностицираната причина за SEL. При лумбалната SEL може да има радикуларно увреждане с неврогенна клаудикация.

Повечето доклади за случаи са използвали CT и миелография за диагностика на SEL [14, 15]. Въпреки това, ЯМР сега е най-добрият тест за диагностика на това състояние. Претеглените с Т1 изображения разграничават епидуралната мазнина от дуралното съдържание с висока степен на специфичност. В нашия случай магнитно-резонансното изследване на лумбосакралния гръбначен стълб разкрива гръбначна стеноза, вторична за епидуралната липоматоза, простираща се от L4 до S1. Това се нарича знак „Y“, който представлява Y-образна дурална торбичка, компресирана от силно натрупване на епидурална мастна тъкан [16]. Borré и сътр. разработи класификация за лумбосакрална епидурална липоматоза чрез преглед на серия от 2528 MR изображения. Лумбалната епидурална липоматоза е класифицирана в три етапа въз основа на степента на липоматоза, наблюдавана при ЯМР в аксиалната равнина. Пациентите със степен I са били безсимптомни, докато 17% от пациентите със степен II са били симптоматични. Смята се, че всички пациенти със симптоматично заболяване степен III имат тежка стеноза. Според схемата за класиране на Borré et al. нашият пациент имаше степен III SEL [17].

MR позволява диагностицирането на спинална епидурална липоматоза. В нашия случай обаче се подозира плъзгане на L5-S1 при стоящи рентгенографии и аксиалните и сагитални CT изображения показват наличие на спондилолиза. Рутинната оценка на вентралната нестабилност при лумбална спондилолистеза не изисква динамично рентгенографско изследване, ако са направени вертикална странична лумбална рентгенография и сагитален магнитен резонанс в легнало положение [18].

Електромиографията е полезна за определяне на съществуването на остро или хронично радикуларно увреждане. Интересното е, че Schulz et al. индиректно откри случай на епидурална липоматоза поради високи стойности на импеданс, наблюдавани по време на неуспешно изпитване на стимулатора на гръбначния мозък; този случай беше стара болна със затлъстяване жена с анамнеза за хронична кръст в долната част на гърба и двустранна невропатична болка в краката, обхващаща L3-S1 дерматомите. Авторите предполагат, че тази информация може да има клинично приложение за лица със затлъстяване или риск от ендокринни заболявания, когато се установи висок импеданс по време на изпитване за стимулиране на гръбначния мозък без очевидно обяснение [19].

Първо, трябва да се направи адекватна анамнеза, за да се идентифицират всякакви индикации за липоматоза от вторичен произход. Лабораторни тестове са необходими, за да се помогне за изключване на ендокринопатия или други патологични състояния. Клиничното представяне на епидуралната липоматоза е същото като това при други компресивни заболявания. Епидуралната липоматоза трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на лумбалната радикулопатия, когато липсват чести причини. CT или MR изображенията обикновено са диагностични за SEL.

Операцията е извършена чрез широка декомпресивна ламинектомия на ниво L4-L5 с отстраняване на епидурална мазнина. Сливането на L4-S1 се извършва с помощта на винтове за педикули, а междутелесните едностранни импланти PEEK се поставят чрез трансфораминален подход при L5-S1. Сливането на ниво L4-L5 беше разгледано от широката декомпресия (частична двустранна фасектомия) и дегенеративни промени на диска (Pfirrmann IV и тип I Modic промени) [8, 23, 24]. Освен това в полето бяха поставени костна присадка, получена от задно-горния илиачен гребен и кост от хирургичното поле.

В заключение, спиналната епидурална липоматоза е по-често при пациенти на кортикостероидно лечение за дълги периоди от време, но може да има и други причини. Консервативната терапия, или загуба на тегло, или отнемане на стероиди, може да намали епидуралната мастна тъкан, което води до подобряване на симптомите. Декомпресивната ламинектомия с резекция на епидуралната мазнина също е много успешна за подобряване на неврологичните симптоми. Освен това, ако има дегенеративни промени или нестабилност, гръбначният синтез е оправдан.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. D. Al-Khawaja, K. Seex и G. D. Eslick, „Спинална епидурална липоматоза - кратък преглед“, Списание за клинична неврология, об. 15, бр. 12, стр. 1323–1326, 2008. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. M. Lee, J. Lekias, S. S. Gubbay и P. E. Hurst, „Компресия на гръбначния мозък чрез екстрадурална мастна тъкан след бъбречна трансплантация“ Медицински вестник на Австралия, об. 1, бр. 7, стр. 201–203, 1975 г. Изглед в: Google Scholar
  3. C. A. Koch, J. L. Doppman, J. C. Watson, N. J. Patronas и L. K. Nieman, „Спинална епидурална липоматоза при пациент с ектопичен синдром на кортикотропин“ The New England Journal of Medicine, об. 341, бр. 18, стр. 1399–1400, 1999. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. G. M. McCullen, G. R. Spurling и J. S. Webster, „Епидурална липоматоза, усложняваща лумбалните стероидни инжекции“, Списание за гръбначни разстройства, об. 12, бр. 6, стр. 526–529, 1999. Изглед в: Google Scholar
  5. Ф. Селми, К. Г. Дейвис, Р. Р. Шарма и Р. М. Редферн, „Идиопатична спинална екстрадурална липоматоза при иначе здрав мъж без затлъстяване“, Британски вестник по неврохирургия, об. 8, бр. 3, стр. 355–358, 1994. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. P. K. Toshniwal и R. P. Glick, „Спинална епидурална липоматоза: доклад за вторичен случай на хипотиреоидизъм и преглед на литературата“, Вестник по неврология, об. 234, бр. 3, стр. 172–176, 1987 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. G. R. Fogel, P. Y. Cunningham III и S. I. Esses, „Спинална епидурална липоматоза: доклади от случаи, преглед на литературата и мета-анализ“, Вестник на гръбначния стълб, об. 5, бр. 2, стр. 202–211, 2005. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  8. F. Maillot, D. Mulleman, S. Mammou, P. Goupille и J.-P. Валат, „Епидуралната липоматоза свързана ли е с аномалия в разпределението на телесните мазнини? Доклад за случай, ” European Spine Journal, об. 15, бр. 1, стр. 105–108, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. J. P. Badami и V. C. Hinck, „Симптоматично отлагане на епидурална мазнина при болестно затлъстяла жена“, Американски вестник по неврорадиология, об. 3, бр. 6, стр. 664–665, 1982 г. Изглед на: Google Scholar
  10. S. F. Haddad, P. W. Hitchon и J. C. Godersky, „Идиопатична и индуцирана от глюкокортикоиди спинална епидурална липоматоза“, Списание за неврохирургия, об. 74, бр. 1, стр. 38–42, 1991. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. A. Oikonomou, T. Birbilis, E. Gymnopoulou и P. Prassopoulos, „Болест на Paget на гръбначния стълб, проявена от гръдна и лумбална епидурална липоматоза: констатации с магнитен резонанс“ Гръбначен стълб, об. 32, бр. 25, стр. E789 – E792, 2007. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  12. K. Abul-Kasim, D. Schlenzka, E. Selariu и A. Ohlin, „Спинална епидурална липоматоза. Честа образна характеристика при болестта на Scheuermann, " Списание за гръбначни разстройства и техники, об. 25, бр. 7, стр. 356–361, 2012. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. J. L. Stambough, M. L. Cheeks и G. L. Keiper, „Индуцирана от Nonglueocorticoid лумбална епидурална липоматоза: доклад за случая и преглед на литературата“, Списание за гръбначни разстройства, об. 2, бр. 3, стр. 201–207, 1989. Изглед в: Google Scholar
  14. D. A. Bednar, S. I. Esses и W. Kucharczyk, „Симптоматична лумбална епидурална липоматоза при нормален мъж. Уникален доклад за случая, ” Гръбначен стълб, об. 15, бр. 1, стр. 52–53, 1990. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. J. Hierholzer, G. Benndorf, T. Lehmann et al., „Епидурална липоматоза: доклад за случая и преглед на литературата“, Неврорадиология, об. 38, бр. 4, стр. 343–348, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. M. J. Kuhn, H. T. Youssef, T. L. Swan и L. C. Swenson, „Лумбална епидурална липоматоза: знакът„ Y “на компресията на тикалната торбичка,“ Компютърни медицински изображения и графики, об. 18, бр. 5, стр. 367–372, 1994. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. D. G. Borré, G. E. Borré, F. Aude и G. N. Palmieri, „Лумбосакрална епидурална липоматоза: ЯМР степенуване“, Европейска радиология, об. 13, бр. 7, стр. 1709–1721, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. N. Liu, K. B. Wood, J. H. Schwab et al., "Полезност на рентгенографиите за удължаване на флексията при лумбална спондилолистеза", Гръбначен стълб, об. 40, бр. 16, стр. E929 – E935, 2015. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  19. C. F. Schulz, T. T. Davis и D. A. Fung, „Епидуралната липоматоза като причина за високи импедансни стойности по време на изпитване на стимулатор на гръбначния мозък“ PM & R, об. 5, бр. 8, стр. 729–731, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. D. R. Fassett и M. H. Schmidt, „Спинална епидурална липоматоза: преглед на нейните причини и препоръки за лечение“, Неврохирургичен фокус, об. 16, бр. 4, стр. E11, 2004. Преглед в: Google Scholar
  21. R. G. Fessler, D. L. Johnson, F. D. Brown, R. K. Erickson, S. A. Reid и L. Kranzler, „Епидурална липоматоза при пациенти, лекувани със стероиди“, Гръбначен стълб, об. 17, бр. 2, стр. 183–188, 1992. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  22. A. J. Patel, J. Sellin, B. L. Ehni и C. E. Tatsui, „Спонтанно разрешаване на спиналната епидурална липоматоза“, Списание за клинична неврология, об. 20, бр. 11, стр. 1595–1597, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  23. P. Lisai, C. Doria, L. Crissantu, G. B. Meloni, M. Conti и A. Achene, „Синдром на Cauda equina, вторичен за идиопатичната спинална епидурална липоматоза“, Гръбначен стълб, об. 26, бр. 3, стр. 307–309, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  24. I. Braithwaite, J. White, A. Saifuddin, P. Renton и B. A. Taylor, „Вертебрални промени в крайната плоча (Modic) на ЯМР на лумбалния отдел на гръбначния стълб: корелация с възпроизвеждането на болка при лумбална дискография,“ European Spine Journal, об. 7, бр. 5, стр. 363–368, 1998. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar