неразказаната
Брой юни/юли 2020 г.

Неразказаната история за затлъстяването
От Лорън Харис-Пинкус, MS, RDN
Днешният диетолог
Кн. 22, № 6, стр. 28

Как пристрастието към теглото влияе на лечението, управлението и резултатите от пациентите

Представете си болест, която няма специалност да я управлява. Здравните специалисти не са научени как да го лекуват и не знаят как да бъдат възстановени за лечението му. Пациентите са дискриминирани заради това и имат малко възможности за лечение. Това описва болестта на затлъстяването.

Затлъстяването е здравословен проблем, а не въпрос на воля. Диетолозите научно знаят, че затлъстяването е подобно на заболявания като хипертония и дислипидемия; все пак това е единственото заболяване, което остава социално приемливо, за да обвиняваме пациентите за това.

Световната здравна организация определя пристрастието към теглото като отрицателно отношение към другите и вярвания за другите заради теглото им. Тези негативни нагласи се проявяват чрез стереотипи и/или предразсъдъци към хората с наднормено тегло и затлъстяване.

Обикновено хората гледат на затлъстяването като резултат от лош избор; това обаче е силно наследствено заболяване, при което гените доминират и задействат задействащите фактори от околната среда и след това хората избират как да реагират. Два вида пристрастия корумпират реакцията на здравната общност към затлъстяването: интелектуална пристрастност, която благоприятства личните убеждения, и пристрастност към тежестта, насочена към хора със затлъстяване. Тези нагласи влияят не само върху начина, по който широката общественост гледа на хората със затлъстяване, но и върху това как медицинските специалисти се отнасят с тях.

Причини за затлъстяване
Преяждането не причинява затлъстяване; болестта на затлъстяването причинява преяждане. Клинично затлъстяването се диагностицира, когато специалистът установи, че има прекомерно натрупване на мазнини, което влошава здравето. Затлъстяването, което се измерва количествено с помощта на CT, двуенергийна рентгенова абсорбциометрия или ЯМР, може да бъде оценено чрез биомаркери, включително ИТМ, обиколка на талията или съотношение между талията и бедрата и рискови резултати. етиология, има повече от една причина; всъщност може да са няколко и те е трудно да се определят.

„Ако кръвното налягане, измерено с маншет, е високо, имате хипертония. Но има множество причини за високо кръвно налягане. [Хипертонията е сигнал] има нещо, което се случва, но ние не знаем каква е основната причина “, казва Б. Габриел Смоларц, д-р, FACE, Dipl. ABOM, медицински директор в Novo Nordisk в Плейнсборо, Ню Джърси. „По същия начин, при затлъстяването, по-високият ИТМ показва, че нещо се случва, но ние трябва да разгледаме основните причини, за да разберем какви са те и как да се справим с тях.“

Най-общо казано, има четири основни фактора, които играят роля в изразяването на затлъстяването: генетика, околна среда, човешко поведение и апетитни сигнали (хормони).

Генетика
Генетиката предразполага определени хора към затлъстяване и определя къде се намират на кривата на ИТМ. Степента, до която генетиката играе роля при затлъстяването, е променлива, варираща от 40% до 70%. Гените също определят колко фактори на околната среда влияят върху теглото. Например стотици генетични маркери допринасят за риска от затлъстяване. Ако дадено лице има някой от тези маркери в генетичния си състав, определени фактори на околната среда и поведението могат да влошат наддаването на тегло, като неадекватен сън, повишен стрес, някои лекарства, намалена физическа активност и ендокринни разрушители.

Околен свят
В допълнение към генетиката, следните фактори на околната среда могат да повлияят на теглото в по-малка или по-голяма степен:

• липса на пресни, здравословни храни в общността;
• модерни отоплителни тела и климатици, които могат да попречат на тялото да работи достатъчно усилено, за да остане хладно или топло;
• социална среда, като влиянието на навиците на други хора върху начина на живот; и
• използване на лекарства като глюкокортикоиди, инсулин, антипсихотици, антидепресанти и сулфонилурейни продукти.

Съвременните фактори на околната среда изместиха кривата на ИТМ надясно. И макар че през историята винаги е имало хора в горния край на кривата на ИТМ, сега много хора имат по-високи ИТМ от всякога.

Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията през 60-те години средният ИТМ е малко над 25 за мъжете и почти 25 за жените. Бързо напред към 2015 - 2016, а средният ИТМ се увеличи до малко над 29 за мъжете и 29,6 за жените.

Човешко поведение
Общоизвестно е, че качеството на диетата и количеството храна, която хората ядат и колко физическа активност получават, влияе върху начина, по който изразяват теглото си. Заседналият начин на живот, дължащ се на технологиите, обществения и личния транспорт, липсата на планирана физическа активност и загубата на работни места, изискващи физическо натоварване (т.е. хората седят по-често на бюрото и за по-дълги периоди от време) добавят масло към огъня на затлъстяването.

В допълнение, семейната динамика, липсата на умения за готвене или достъп до храна на достъпни цени, социално-емоционални фактори и психическо здраве оказват значително влияние върху избора на храна. Честото хранене с достъп до евтини висококалорични храни подлага хората на съставки, които не присъстват в собствените им кухни. А фактори като стрес и неадекватен или прекъснат сън също играят роля за развитието на затлъстяването.

Апетитни хормони
И накрая, телата ни произвеждат хормони, които контролират апетита. Лептинът е хормон, произведен от мастните клетки, който намалява апетита, докато грелинът е хормон, който увеличава апетита, сигнализирайки за глада на мозъка. Телата ни са създадени да запазват запасите от мазнини, за да ни помогнат да оцелеем в постно време - нещо, към което все още не сме се приспособили в днешната ера на изобилието.

При нормална патофизиология намаляването на телесните мазнини подтиква тялото да произвежда повече грелин, изпращайки сигнал до мозъка за увеличаване на храненето и възстановяване на тези нива на телесни мазнини. Въпреки това, в патофизиологията на затлъстяването, тялото продължава да произвежда грелин дори с достатъчно запаси от телесни мазнини, което сигнализира за глада. За да усложни нещата, когато хората отслабват, се произвежда грелин, което сигнализира за глад. Това причинява порочен кръг: повишен глад и намалено засищане, което води до преяждане и повишено затлъстяване.

Гвоздеят в ковчега е метаболитната реакция на организма към загуба на тегло. Докато хората отслабват, тялото, в опита си да задържи запасите от мазнини, става по-енергийно ефективно. Тялото е в състояние да пести енергия по време на загуба на тегло, като по този начин изисква все по-малко и по-малко калории, за да постигне загуба на тегло и дори да поддържа тегло. Това намаляване на скоростта на метаболизма, съчетано с увеличаване на грелина и намаляване на лептина, създава вътрешно теглене на въжета, поради което затлъстяването се счита за хронично заболяване, което изисква постоянни мултидисциплинарни грижи.

Пристрастие към теглото и неговото въздействие върху хората със затлъстяване
Въпреки че тези сложни фактори могат да повлияят на затлъстяването, много здравни специалисти не са наясно с тънкостите, което кара мнозина да имат или явни, или неявни пристрастия към теглото, които оказват негативно влияние върху взаимодействията на пациентите и резултатите за здравето на пациентите.

Изричното пристрастие към теглото се отнася до съзнателни нагласи и убеждения, които някой има за даден човек или група. От друга страна, имплицитното пристрастие на тежестта е белязано от несъзнателни нагласи и стереотипи, които засягат разбирането, действията и решенията на човека. Докато изследванията показват, че явната пристрастност намалява, неявната пристрастност се увеличава

Според Тед Кайл, RPh, MBA, основател на ConscienHealth, компания, която работи с водещи експерти и организации за здраве и затлъстяване, за да разработи политика и иновативни подходи за справяне с епидемията от затлъстяване в Северна Америка, хората не мислят за имплицитни пристрастия, така че хората със затлъстяване се сблъскват всеки ден с пристрастието към тежестта. Те го изпитват на работа и в училище и дори у дома. Те го забелязват от колеги, приятели и семейство - дори идва от непознати, казва Кайл. Това пристрастие се случва, защото истината за затлъстяването, която доставчиците на здравни услуги знаят в главите си - че това е сложно хронично заболяване - не е проникнала напълно в сърцата им, добавя Кайл. В резултат на това клиентите и пациентите със затлъстяване често изпитват намалено психическо и емоционално здраве.

Списанието Природна медицина наскоро публикува „Съвместна декларация за международен консенсус за прекратяване на стигмата на затлъстяването“. В него се казва, че „клеймото за тегло, а не самото затлъстяване, може да бъде особено вредно за психичното здраве и е свързано с депресивни симптоми, по-високо ниво на тревожност, по-ниско самочувствие, социална изолация, възприет стрес, употреба на вещества, нездравословно хранене и тегло - контролирайте поведението, като преяждане и емоционално преяждане. Експерименталните проучвания също показват, парадоксално, че излагането на индивиди на стигма с тегло може да доведе до повишен прием на храна, независимо от ИТМ. Корелативни и рандомизирани контролирани проучвания също показват, че опитът със стигматизиране на теглото е свързан с по-ниски нива на физическа активност, по-голямо избягване на физическо натоварване, консумация на нездравословни диети и повишено заседнало поведение, както и повишено затлъстяване и наддаване на тегло с течение на времето и повишен риск от преминаване от наднормено тегло към затлъстяване както при възрастни, така и при юноши. “3

Това консенсусно изявление подкрепя други констатации, че пристрастието и стигмата увреждат милиони хора със затлъстяване и ги разболяват. Само 10% от живеещите със затлъстяване в Съединените щати търсят медицинско лечение, вероятно защото, въз основа на това, което е известно от международно проучване, 82% от хората вярват, че загубата на тегло е единствено тяхна отговорност.

Поради отрицателното въздействие на пристрастията към теглото върху психическото и емоционалното здраве, без надзор самообслужването често е единствената оставаща възможност за пациенти със затлъстяване, което ги оставя на милостта на дезинформация, модни диети и измами за отслабване.

За да влошат нещата, те често се справят с мазнини. В основата си срамежът на мазнини е изводът - или изричен, или неявен - че размерът на тялото е по вина на пациента поради собствения му избор и предполага, че хората със затлъстяване трябва да се срамуват от размера на тялото си.

Връзката на затлъстяването с хроничната болест
Въздействието на затлъстяването върху психическото и емоционалното здраве се комбинира с връзката му с много свързани с теглото съпътстващи заболявания и усложнения, които засягат няколко системи от органи, които могат да причинят голяма тежест на пациентите и да доведат до повишена заболеваемост и смъртност. Тези съпътстващи заболявания и усложнения включват следното5:

• мигрена, депресия, псевдотуморен мозъчен мозък и обструктивна сънна апнея;
• ХОББ и астма;
• безалкохолна мастна чернодробна болест;
• диабет тип 2 и метаболитен синдром;
• синдром на поликистозните яйчници;
• болест на венозен застой;
• ССЗ и хипертония;
• гастроезофагеална рефлуксна болест;
• различни форми на рак;
• стрес уринарна инконтиненция;
• остеоартрит на коляното и тазобедрената става; и
• подагра.

Предприети стъпки за справяне с грижите за затлъстяването
Предвид психическите и емоционалните проблеми и последващите заболявания, свързани със затлъстяването, здравната общност предприе стъпки в усилията си да намали пристрастията към теглото и дискриминацията и разпространението на усложнения, свързани със затлъстяването.

Използване на език „Първо лице“
Една важна стъпка, която се предприема в здравната общност, е целенасоченото използване на уважителен език при обсъждане или насочване към пациентите. Вместо да наричате хората „затлъстели“ или да използвате термина „затлъстял пациент“, препоръчително е да кажете „лица със затлъстяване“ или „пациенти със затлъстяване“ и да отнесете затлъстяването като хронично заболяване, което изисква лечение.

Езикът „първи хора“ е широко приет за повечето хронични заболявания и увреждания, но не и за затлъстяването. Доказано е, че позоваването на индивиди като „затлъстели“, за разлика от „затлъстяване“, влияе негативно на това как се чувстват за състоянието си, колко мотивирани са да отслабнат и колко вероятно е да потърсят медицинска помощ. Коалицията за действие при затлъстяване (OAC) и други подкрепящи организации призовават авторите и редакторите на научни изследвания, научни трудове и публикации за затлъстяването да използват езика, който е първи за човека.

Повишено образование за затлъстяването
Друга стъпка, която лекарите предприемат, за да подобрят грижите за пациентите, е да считат затлъстяването за болестен процес, който се нуждае от постоянно лечение и управление и да увеличи достъпа до образование.

Общоизвестно е, че в настоящата медицинска система липсва образование за грижа за затлъстяването, казва Смоларц. Всъщност по-малко от една четвърт от лекарите съобщават, че се чувстват адекватно обучени да консултират пациентите по здравословно хранене и физическа активност.7 Но усилията се увеличават и има няколко начина, по които лекарите могат да засилят образованието и обучението си в грижите за затлъстяването. Например, Smolarz казва, че алиансът STOP (Стратегии за преодоляване и предотвратяване) на затлъстяването и 20 водещи здравни организации са разработили първите образователни компетенции в превенцията и управлението на затлъстяването. Тези компетенции осигуряват общ набор от основни знания и умения, необходими за оптимални грижи за затлъстяването, които могат да бъдат интегрирани в съществуващите учебни програми, обучение и практики.

Един от най-добрите начини доставчиците на здравни услуги могат да се справят със собствените си пристрастия към теглото е първо да признаят, че ги имат. Често лекарите имат скрити пристрастия, които противоречат на техните съзнателни ценности. За да определи дали имат имплицитни пристрастия, неправителствената организация Project Implicit разработи тест за имплицитна асоциация, за да даде възможност на хората да измерват своите пристрастия към теглото.

Освен това, в глобални усилия за борба с пристрастията към теглото, OAC се присъедини към други застъпнически организации като част от Глобалния алианс на пациентите със затлъстяване, коалиция от пациентски организации от цял ​​свят. Целта е да запали и да вдъхнови глобални промени за хората, живеещи със затлъстяване. Това включва намаляване на пристрастията, стигмата и дискриминацията; повишаване на гласа на пациентите при разработването на политики и застъпничество; и най-важното - повишаване на стандарта на грижа за хората със затлъстяване.

Дебатът в диететиката
Докато се постига напредък в подобряването на грижите за затлъстяването, в медицинската общност и диетологията има противоречиви гласове относно затлъстяването и управлението на теглото. Защитниците на Health at Every Size, самонаречените антидиетични диетолози и поддръжниците на интуитивното хранене често са в противоречие с RD, които са специализирани в управлението на теглото и бариатрията. Мнозина стигнаха дотам, че обвиняват онези, които помагат на пациентите да отслабнат, че са безотговорни и твърдят, че няма доказателства, че затлъстяването увеличава риска от заболяване. Някои диетолози смятат, че позитивността на тялото и лечението на затлъстяването се изключват взаимно, което според Кайл е фалшива дихотомия.

„Отслабването не винаги е най-добрият вариант. Нито е единствената възможност за някой, който живее със затлъстяване “, казва той. „Няма нищо лошо в отслабването. Отслабването обаче е само част от справянето с хроничното заболяване на затлъстяването. Това не е краят на историята. Това не е лек, нито е единственото нещо, което може да предложи добрата грижа за затлъстяването. Дори след бариатрична хирургия хората с клинично значимо затлъстяване често не отговарят на измислен „тънък идеал“, въпреки че здравето им най-често се подобрява значително. "

Въпреки че загубата на тегло не винаги може да бъде най-добрият отговор за подобряване на здравето на човека, позитивността на тялото е от съществено значение за доброто здраве, тъй като концепцията включва грижа за единственото тяло, което човек има. Фокусирането върху принципите на позитивността на тялото може да се комбинира с уважителна и пълна грижа за затлъстяването, включваща общо вземане на решения относно здравословното хранене и препоръки за физическа активност, поведенческа терапия, психотерапия, фармакотерапия и хирургия.

Настоящото разбиране на науката за затлъстяването показва, че включването на лекарства, отпускани по лекарско предписание, като част от индивидуален план за грижи може значително да увеличи вероятността от загуба на тегло и задържане на тези килограми в дългосрочен план. Важно е диетолозите да разберат, че при човек със затлъстяване естественият отговор на организма към загуба на тегло е да върне отново теглото. Ето защо управлението на теглото изглежда непрекъснато въже и изисква непрекъснати грижи.

Гледам напред
Като цяло медицинската общност трябва да продължи да се справя по-добре, за да предоставя уважителни, персонализирани подходи за лечение на хора със затлъстяване. Според Кайл най-важното нещо, което трябва да се има предвид, е, че затлъстяването е като всяко друго хронично заболяване - резултат е от това, че човешката физиология не работи както трябва.

В случай на затлъстяване, метаболитните и хомеостатичните процеси, които управляват енергийния баланс и съхранението на мазнини, са се объркали. Добрите намерения не са достатъчни, за да се коригират проблемите с физиологията, както не са достатъчни за справяне с диабета. За добри клинични резултати са необходими грижи, основани на доказателства. Подпомагането на позитивността на тялото със състрадателна грижа за управление на теглото може да съществува съвместно. Професионалната отговорност на диетолога е да приеме приемливата за човека терминология и да повиши осведомеността относно програмите и коалициите, предназначени да подобрят грижите и лечението на хората, живеещи със затлъстяване.

- Лорън Харис-Пинкус, MS, RDN, е автор на Клубът за закуска с протеини и собственик на Nutrition Starring YOU, LLC, която е специализирана в управлението на теглото и храненето преди диабет. Следвайте я в социалните медии @LaurenPincusRD и онлайн на www.NutritionStarringYOU.com.


Препратки
1. Затлъстяване и наднормено тегло. Уебсайт на Световната здравна организация. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and- overweight. Публикувано на 3 март 2020 г.

2. Charlesworth TES, Banaji MR. Модели на имплицитни и експлицитни нагласи: I. дългосрочна промяна и стабилност от 2007 до 2016 г. Psychol Sci. 2019; 30 (2): 174-192.

3. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, et al. Съвместно международно изявление за консенсус за премахване на стигмата на затлъстяването. Nat Med. 2020; 26 (4): 485-497.

4. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Възприятия за бариерите пред ефективните грижи за затлъстяването: резултати от националното проучване ACTION. Затлъстяване (сребърна пролет). 2018; 26 (1): 61-69.

5. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американския колеж по ендокринология изчерпателни насоки за клинична практика за медицинско обслужване на пациенти със затлъстяване. Endocr Pract. 2016; 22 (Suppl 3): 1-203.