Резюме

Заден план

Нашата цел в настоящото проучване беше да сравним пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест при наличие или отсъствие на лек езофагит (степен I или II според класификацията Savary-Miller).

болест

Методи

Между 2005 и 2007 г. 215 пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (67 с рефлукс, свързан с езофагит I или II степен и 148 без езофагит) са били изследвани в катедрата по хирургия, Университетска болница Tor Vergata, Рим, и са били включени в настоящото проучване. Оценките се състоят от клинични интервюта, ендоскопия на висок храносмилателен тракт, манометрия на хранопровода и мониторинг на рН.

Резултати

Нямаше значителна разлика между двете групи по отношение на възраст, пол или симптоми. Честотата на киселини, свързани с несърдечна болка в гърдите, е по-голяма в групата на езофагит, отколкото в групата на дисфагия. Честотата на хиаталната херния е сходна и в двете групи. Въпреки че двигателният модел е сходен и в двете групи, дължината на коремния хранопровод е по-голяма при пациенти без езофагит (1,6 cm срещу 1,1 cm; P

Заден план

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) представлява важен медицински проблем в западните страни: около 20% от населението в западните страни се оплаква, че изпитва типични симптоми на това заболяване (киселини и киселинна регургитация). Освен това честотата вероятно е подценена, тъй като много пациенти имат екзоезофагеални симптоми като астма, кашлица, пресипналост и болка в гърдите [1, 2].

ГЕРБ се свързва с различни лезии, включително ерозията на хранопровода, улцерацията, стриктурата и хранопровода на Барет. Симптомите и лезиите, свързани с рефлукса, не е задължително да съществуват едновременно, като се има предвид, че около 30% до 70% от пациентите, които се оплакват от типични симптоми, нямат признаци на езофагит въз основа на ендоскопия [1]. Следователно, неерозивната рефлуксна болест (NERD) и ерозивният езофагит (EE) представляват най-честите клинични характеристики на ГЕРБ. Нарастващото използване на 24-часова рН-метрия ни позволи да избираме пациенти със или без увеличаване на времето за подкисляване на хранопровода.

Изследователи, които са оценили разликите между пациентите с NERD и EE, са установили, че пациентите с NERD имат следните морфологични и функционални модели: по-ниско налягане в езофагеалния сфинктер (LES), минимални аномалии на подвижността на тялото на хранопровода, по-нисък профил на експозиция на езофагеална киселина, ниско разпространение на хиатална херния ( HH) и минимално нощно излагане на хранопровода. Освен това пациентите с NERD имат по-ниска честота на събития с киселинен рефлукс, отколкото пациентите с рефлуксен езофагит и хранопровод на Барет.

Предполага се, че NERD е заболяване само по себе си, различно от EE и хранопровода на Барет. Всъщност може да бъде трудно да се диагностицират пациенти с НЕРД, било то в клинична практика или в клинични изследвания. Пациентите с НЕРД могат да се проявят с толкова тежки симптоми, колкото тези с ЕЕ, а увреждането на качеството на живот може да бъде подобно на това при пациенти с ГЕРБ със или без ендоскопски диагностициран езофагит.

В литературата изследователите в различни проучвания са сравнявали пациентите с NERD с тези с ГЕРБ, но без да вземат предвид степента на езофагит. Ние смятаме, че това представлява значително пристрастие и може да повлияе на данните, получени от рН-метрични и манометрични тестове.

Нашата цел в настоящото проучване беше да сравним характеристиките на епизодите на рефлукс при пациенти с NERD и ЕЕ, като се вземат предвид само тези с хиперемия, оток, счупване, бледност или ерозии на лигавицата на хранопровода (езофагит от степен I или II според Savary-Miller класификация).

Методи

Между 2005 г. и януари 2007 г. 215 пациенти със симптоми на ГЕРБ бяха оценени в хирургичното отделение на Университетската болница Tor Vergata, Рим, и бяха включени в това проспективно, нерандомизирано проучване. Изследването е одобрено от Институционалния комитет на Римския университет Tor Vergata.

Всички пациенти са подложени на пълна оценка, включително езофагогастродуоденоскопия (EGDS), езофагеална манометрия с шестканална компютъризирана перфузионна тръба и 24-часов мониторинг на рН на хранопровода, използвайки антимонови монокристални електроди със или без отделен референтен електрод за кожата. При наличие на респираторни симптоми беше приет антимон с два електрода на 10 см.

215-те пациенти нито са претърпели предишни коремни операции, нито са използвали каквито и да било лекарства, влияещи върху подвижността на хранопровода по време на клиничната оценка. Терапията с инхибитор на протонната помпа (PPI) или Н2 инхибитор е прекъсната поне 1 седмица преди мониторинг на рН и манометрия на хранопровода.

Всички пациенти с ендоскопски находки на ГЕРБ са анализирани, но са включени само пациенти с Savary-Miller степен I или II езофагит. Следните бяха критериите за включване в проучването:

Пациенти със симптоми на нерозивен езофагит: промени в лигавицата като еритем, оток, ронливост или бледност

Пациенти с ЕЕ: ерозии в лигавицата на хранопровода в допълнение към промените, посочени в т. 1

Липса на ендоскопски доказателства за ГЕРБ, но с положителна рН-метрия

Патологичният рефлукс се оценява въз основа на модела за мониторинг на рН, дори при липса на признаци на езофагит при EGDS.

В допълнение към демографските данни бяха регистрирани наличието на киселини в стомаха, дисфагия, несърдечна болка в гърдите (NCCP) и дихателни симптоми, вероятно свързани с рефлукс. При всеки пациент, който се оплаква от симптоми, подобни на астма, се извършват гръдни гръдни болки и свиване на фаринкса, пневматологични или отоларингологични оценки. Предполага се, че HH е налице, ако стомахът изпъква повече от 2 cm през езофагеалната хиатус.

Бяха проведени манометрични проучвания за оценка на LES за амплитуда, дължина и капацитет на релаксация при преглъщане. Характеристиките и морфологията на преглъщащите комплекси бяха анализирани заедно с разпространението на перисталтични вълни в тялото на хранопровода.

Отчитането на рН в интраезофагея се записва с помощта на Digitrapper pH 400 (Medtronic Functional Diagnostic A/S, Skovlunde, Дания). Катетър за рН на антимон (Medtronic Inc, Минеаполис, Минесота, САЩ) беше поставен трансназално с пациента под местна упойка и поставен на 5 см дистално от стомашната кардия и показанията на рН бяха записани за 24 часа.

Анализът на мониторинга на рН включва следните параметри:

Общ брой епизоди на рефлукс

Общ брой патологични епизоди на рефлукс (pH 3.

Процент на времето на обратен хладник в сравнение с общото време за наблюдение (общо време на обратен хладник)

Процент време на рефлукс в сравнение с времето, докато пациентът е бил в изправено положение (време на рефлукс в изправено положение) 5. Процент време на рефлукс в сравнение с времето, докато пациентът е легнал (време на рефлукс в легнало положение)

Johnson и DeMeester композитна система за оценка на резултатите (въз основа на гореспоменатите параметри) [2]

По-долу са нормалните стойности на гореспоменатите параметри:

Общо време на обратен хладник до 3,2%

Време на обратен хладник в изправено положение до 8,2%

Време на обратен хладник в легнало положение до 3%

Джонсън и ДеМестър получават резултат до 14,7 (> 6 или 7 до 10) [2]

Качеството на живот беше оценено с помощта на въпросника за здравно проучване SF-36 за всички пациенти.

Статистически анализ

Всички статистически разработки са получени чрез използване на статистически софтуер за Windows XP (Statgraphics, версия 6). Резултатите се изразяват като стойности и стандартно отклонение (означава ± SD).

За анализ на резултатите са използвани непараметрични тестове, като се отчита естеството на променливите. Бяха приложени следните тестове: Student’s т-тест за числени данни и a χ 2 тест с корекция на Yates за качествени данни. Във всички тестове се установява 0,05 или 5% като ниво за отхвърляне на хипотезата.

Резултати

Между 2005 г. и януари 2007 г. в катедрата по хирургия, Университетска болница Tor Vergata, Рим, бяха оценени 258 последователни пациенти със симптоми на ГЕРБ. От 258 пациенти, 43 (16,7%) със Savary-Miller степен III или IV езофагит са изключени от нашето проучване. Следователно 215 пациенти бяха оценени и включени в това проспективно, нерандомизирано проучване.

Базовите характеристики на двете групи са показани в Таблица1. Шестдесет и седем пациенти (31,2%) съобщават за рефлукс, свързан с езофагит I или II степен на Savary-Miller (пациенти с RE), а 148 пациенти (68,8%) не показват данни за езофагит (пациенти без RE).

Няма статистически значими разлики между двете групи по отношение на наличието на HH (χ 2 = 0,259; P > 0,05), LES стойности на налягане (χ 2 = 67,50; P > 0,05) или общо време на обратен хладник (χ 2 = 55,50; P > 0,05). Киселини са се появили при 38,8% от пациентите с RE и 61,5% от групата, свободна от RE, и разликата е била статистически значима (точен тест на Fisher; P 2 = 24,811; P = 0,0001).

Ретростерналната болка е по-очевидна при пациенти без RE, отколкото при пациенти с RE (23,0% срещу 17,9%, χ 2 = 0,260; P > 0,05), но разликата не е значителна. Дисфагия е открита само в групата RE (4,5%, χ 2 = 3,860; P = 0,049), а екстраезофагеалните симптоми са отбелязани само в групата без RE (6,1%, χ 2 = 2,871; P > 0,05) (Таблица2).

Резултатите от манометрични изследвания на хранопровода са били почти сходни при двете групи пациенти. Единствената статистически значима разлика е дължината на коремния хранопровод (χ 2 = 14,24; P = 0,05) (Таблица 3).

Продължителното наблюдение на рН на хранопровода, проведено при всички пациенти, не показва значителни разлики между двете групи по отношение на общото време на рефлукс или времето на рефлукс нито в изправено, нито в легнало положение (χ 2 = 65,59; P > 0,05). Няма значителна разлика в оценките на Джонсън и DeMeester между пациенти с RE и пациенти без RE (F-съотношение = 0,86; P > 0,05) (Таблица 4).

Дискусия

Значителен брой пациенти с класически симптоми на езофагеален рефлукс не показват ендоскопски данни за езофагит. Тази група се счита за атенюирана форма на гастроезофагеален рефлукс (GER).

Касапидис и др.[3] определя патологични пациенти с ГЕР като само тези със сугестивни симптоми, потвърдени чрез мониторинг на рН. В съгласие с Наси и др.[4], ние не сме съгласни с тази дефиниция, която не отчита значителната група от симптоматични пациенти с езофагит и нормална рН-метрия. Освен това, неуспехът на рН-метрията да идентифицира патологичен рефлукс при пациенти с езофагит предполага, че фактори, различни от киселинността, като пепсин и жлъчни соли, участват в патогенезата на ГЕРБ.

Пациентите без ендоскопски или рН-метрични данни за ГЕР са определени като функционални киселини в стомаха [3]. Това може да се дължи на свръхчувствителност към киселинни или други некиселинни фактори, които могат да предизвикат киселини в стомаха им. От друга страна, е установена повишена чувствителност към киселина на езофагеалните хеморецептори при пациенти без RE, дори ако те са имали чувствителност към тези фактори по-ниска от тази на пациентите с ЕЕ [4].

Въз основа на симптомите диференциалната диагноза между ГЕРБ с RE и NERD е наистина предизвикателна. Според нашия опит пациентите с NERD се оплакват от екзоезофагеални симптоми и гръдна гръдна болка по-често от пациентите с RE и имат по-ниска честота на дисфагия. Независимо от това, тези разлики не са статистически значими.

В нашата поредица, за разлика от резултатите, съобщени от други автори, въздействието на киселини е значително по-голямо при пациенти без езофагит, отколкото при тези с него (P 0,05).

Клинично високостепенен езофагит често се среща във връзка с дисфункция на подвижността на долната част на хранопровода и нормални стойности на LES налягане. Според нашия опит, подобен на този, описан от Алмейда и др.[14], статистическият анализ на параметрите на езофагеалната подвижност не показва значителна разлика между двете групи, с изключение на дължината на интраабдоминалния хранопровод, който е по-дълъг в групата без RE (1,6 cm срещу 1,1 cm; P

Заключения

В заключение, ние вярваме, че NERD не представлява различна форма на ГЕРБ, но че трябва да се разглежда като аспект на това състояние с уникални диагностични и терапевтични характеристики. Терапията трябва да бъде съобразена с всеки пациент в съответствие с клиничните и инструментални открития, особено при тези пациенти, които показват добро съответствие и приемливо подобрение на симптомите при прилагане на лекарството „при поискване“ или периодично. И накрая, хирургичната намеса трябва да се разглежда сред терапевтичните възможности за добре подбрани пациенти с персистиращи симптоми, свързани с рефлукса и без ендоскопски данни за езофагит, но с патологични стойности на pH.

Препратки

Армстронг D: Критична оценка на текущото състояние на неерозивната рефлуксна болест. Храносмилане. 2008, 78 (Suppl 1): 46-54.

Johnson LF, DeMeester TR: Двадесет и четиричасово наблюдение на рН на дисталния хранопровод: количествена мярка за гастроезофагеален рефлукс. Am J Gastroenterol. 1974, 62: 325-332.

Kasapidis P, Xynos E, Mantides A, Chrysos E, Demonakou M, Nikolopoulos N, Vassilakis JS: Различия в манометрията и 24-часова амбулаторна рН-метрия между пациенти със и без ендоскопски или хистологичен езофагит при гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol. 1993, 88: 1893-1899.

Nasi A, Filho JP, Zilberstein B, Cecconello I, Gama-Rodrigues JJ, Pinotti HW: Гастроезофагеална рефлуксна болест: клинична, ендоскопска и интралуминална оценка на мониторинг на рН на хранопровода. Дис хранопровод. 2001, 14: 41-49. 10.1111/j.1442-2050.2001.00130.x.

Holtmann G: Рефлуксна болест: разстройството от третото хилядолетие. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001, 13 (Suppl 1): S5-S11.

Fass R, Fennerty MB, Vakil N: Актуални концепции и дилеми за нерозивна рефлуксна болест. Am J Gastroenterol. 2001, 96: 303-314.

Pace F, Santalucia F, Bianchi Porro G: Естествена история на гастро-езофагеална рефлуксна болест без езофагит. Червата. 1991, 32: 845-848. 10.1136/черва 32.8.845.

Jenkinson LR, Norris TL, Watson A: Влияние на хиаталната херния върху функцията на хранопровода. Червата. 1987, 28: A1377-

Mittal RK, Lange RC, McCallum RW: Идентифициране и механизъм на забавен клирънс на хранопровода при пациенти с хиатусна херния. Гастроентерология. 1987, 92: 130-135.

Sloan S, Kahrilas PJ: Нарушение на изпразването на хранопровода с хиатална херния. Гастроентерология. 1991, 100: 596-605.

DeMeester TR, Lafontaine E, Joelsson BE, Skinner DB, Ryan JW, O’Sullivan GC, Brunsden BS, Johnson LF: Връзка на хиатална херния с функцията на тялото на хранопровода и гастроезофагеалната връзка. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981, 82: 547-558.

Pujol A, Grande L, Ros E, Pera C: Полезност на стационарното 24-часово интраезофагеално наблюдение на рН при диагностициране на гастроезофагеален рефлукс. Dig Dis Sci. 1988, 33: 1134-1140. 10.1007/BF01535790.

Quigley EM, DiBaise JK: Неерозивна рефлуксна болест: истинският проблем при гастро-езофагеална рефлуксна болест. Копайте черен дроб Dis. 2001, 33: 523-527. 10.1016/S1590-8658 (01) 80100-6.

Almeida SM: Estudo da motilidade esofagiana na doença do refluxo gastroesofagiano. 1995, Рио де Жанейро: Tese (Mestrado), Faculdade de Medicina do Centro de Ciĕncias da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 145

Kasapidis P, Xynos E, Mantides A, Chrysos E, Demonakou M, Nikolopoulos N, Vassilakis JS: Различия в манометрията и 24-часова амбулаторна рН-метрия между пациенти със и без ендоскопски или хистологичен езофагит при гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol. 1993, 88: 1893-1899.

Wu JC, Cheung CM, Wong VW, Sung JJ: Различни клинични характеристики между пациенти с нерозивна рефлуксна болест и тези с рефлуксен езофагит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007, 5: 690-695. 10.1016/j.cgh.2007.02.023.

Fass R: Инструменти за оценка на симптомите при лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). J Clin Gastroenterol. 2007, 41: 437-444. 10.1097/MCG.0b013e31802e849f.

Schindlbeck N: 24-часова рН-метрия на хранопровода [на немски]. MMW Fortschr Med. 2003, 145: 51-52.

Fass R, Fennerty MB, Vakil N: Неерозивна рефлуксна болест (NERD): съвременни концепции и дилеми. Am J Gastroenterol. 2001, 96: 303-314.

Savarino E, Zentilin P, Tutuian R, Pohl D, Casa DD, Frazzoni M, Cestari R, Savarino V: Ролята на некиселинния рефлукс при NERD: уроци, извлечени от мониторинг на импеданса-pH при 150 пациенти извън терапията. Am J Gastroenterol. 2008, 103: 2685-2693. 10.1111/j.1572-0241.2008.02119.x.

Fass R: Нерозивна рефлуксна болест. MedGenMed. 2001, 3 (1): S13-S18. [http://www.medscape.com/viewarticle/407966]

Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J, Haug K, de Groot G, van Oudvorst A, Dalväg A, Junghard O, Wiklund I: Гастроезофагеална рефлуксна болест в първичната медицинска помощ: международно проучване на различни стратегии за лечение с омепразол. Международна проучвателна група по GORD. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998, 10: 119-124. 10.1097/00042737-199802000-00004.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по хирургия, Университетска болница Tor Vergata, Viale Oxford 81, I-00133, Рим, Италия

Микеле Гранде, Пиерпаоло Силери, Грация Мария Атина, Елизабета Де Лука, Паоло Циано, Каролина Илария Чиангола и Федерика Кадеду

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

FC, MG ръкопис подготовка и критичен преглед. EDL, преглед на литературата на GMA и подготовка на ръкописи. PC, CIC събиране на данни и преглед на литературата. PS критичен преглед. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.