Автор (и):

затлъстяване

Marie-Laure Frelut
Marie-Laure Frelut е педиатър. Тя се включи в областта
на детското затлъстяване през 90-те години, когато тя трябваше да управлява стационар
звено за силно затлъстели юноши.
Вижте пълната биография на автора

Кратък ръст: Едно определение, но оценка, базирана на популация

Таблица 1: Оценка на детска целева височина (TH, в см)

Ниският ръст е показател за ограничаване на растежа на костите. Много причини могат да подкрепят това явление: хормонален дефицит, хранителен дефицит, необичайна реакция на костите на растежни фактори и лекарства. Въздействието на генетичния произход на индивида варира от това, че е уникалната причина до това, че е незначителен фактор за ниския ръст. Връзката между затлъстяването и ниския ръст е очевиден парадокс, който показва, че поглъщането на енергия не е единственият необходим фактор за адекватен растеж. В тази глава ще разгледаме от клинична гледна точка причините, които могат да свържат излишния енергиен прием и съхранението на мазнини с лошия размер.

Регулиране на растежа: Взаимодействие между хормоните и храненето

Растежът зависи от няколко хормона и храненето. Растежният хормон (GH) се освобождава от предната част на хипофизата в отделни импулси, които се увеличават по време на детството до пубертета, под контрола на хипоталамусния GH освобождаващ хормон (GHRH), грелин - орексигенен хормон, освободен от стомаха и инсулинов растежен фактор 1 (IGF1). Действията на GH и IGF1 са повсеместни. IGF1 оказва мощна отрицателна обратна връзка за секрецията на GHRH. GH може да действа директно или да изисква да бъде медииран от IGF1. Осемдесет процента от IGF1 се синтезира от черния дроб и циркулира, свързан главно с IGF свързващ протеин 3 (IGFBP3) и киселинно лабилна субединица (ALS), които заедно повишават неговата стабилност и полуживот. GH има малко пряко действие върху костите, противно на това, което се случва в мускулите. Циркулирането на IGF1 и локално секретирания IGF1 чрез ендокринни и паракринни действия позволяват дълъг растеж на костите. Действието на IGF1 върху клетъчната пролиферация се медиира от каскади на сигнална трансдукция, след като GH и IGF се свързват с рецепторите на клетъчната повърхност. Тиреоидните хормони, паратиреоидният хормон (PTH) също играят ключова роля в растежа на костите и процеса на съзряване. В резултат на това ниският ръст може да разкрие няколко генетични дефекта.

GH влияе не само на линейния растеж. Той насърчава липолизата и предотвратява липогенезата и заедно с IGF1 играе ключова роля в пролиферацията, диференциацията и стареенето на преадипоцитите. Инсулиновият рецептор върху клетъчните мембрани може да свърже IGF, но с много по-нисък афинитет, отколкото при инсулина. Тиреоидният хормон има множество действия, включително стимулиране на термогенезата и следователно увеличаване на енергийните разходи, а при децата стимулиране на растежа.

GH и затлъстяване

Фигура 1: Увеличение на скоростта на растеж на височина по време на развитие на затлъстяването при момиче.
Обърнете внимание на намаляването на скоростта на височината с пубертета, въпреки нарастващото затлъстяване

Ниският ръст, свързан със затлъстяването, трябва да доведе до съмнение за ранен хранителен дефект, който е притъпил нормалния растеж, ендокринни нарушения или генетично заболяване, засягащо хормоналната каскада, стимулиращо растежа или отзивчивостта на дългата кост.

Късните последици от ранното недохранване

Секрецията на GH и IGF е под хранителен контрол. Недохранването вътреутробно и през първите 2 години от живота е основен фактор както за спиране на линейния растеж, така и за последващо затлъстяване и свързаните с него усложнения. В кохорта от уругвайски деца под 5 години рискът от наднормено тегло е почти умножен по 3 (ИЛИ: 2,4, 95% ДИ 1,6-3,5) при закърнели бебета, докато ниският ръст на майката под 1,5 м увеличава риска от ниска тегло при раждане, но не и със затлъстяване 4. Бременността в юношеска възраст, която забавя и забавя растежа на момичето, повишава риска от лош перинатален изход и последващите му последици 5. Проспективно проучване, проведено в пет кохорти при раждане в Южна Америка, Филипините и Южна Африка, показва, че по-високото тегло при раждане е свързано с индекс на телесна маса на възрастен (BMI) над 25 kg/m² (OR 1.28, 95% CI 1.21-1.35) и намалена вероятност за нисък ръст на възрастен (OR 0.49, 95% CI 0.44-0.54). По-бързият линеен растеж повишава вероятността от наднормено тегло по време на детството (възраст 2 години ИЛИ 1,24, 95% ДИ 1,17-1,31, средно детство ИЛИ 1,12, 95% ДИ 1,06-1,18) 6 .

Нисък ръст, затлъстяване и заболявания на храносмилателния тракт

Затлъстяването, свързано с нисък ръст, показва, че енергийните нужди са повече от покрити. Това не изключва странно стомашно-чревните заболявания, свързани с малабсорбция на макронутриенти като цьолиакия. Неотдавнашен преглед отчита няколко случая на затлъстяване по време на диагностициране на цьолиакия. Намалената скорост на растеж въпреки наднорменото тегло или затлъстяването може да бъде част от характеристиката на това все още слабо разбрано състояние. Повтарящата се коремна болка и фамилната анамнеза за цьолиакия бяха основните характеристики, които доведоха до диагнозата. Наднорменото тегло и затлъстяването могат да се влошат, докато скоростта на растеж се увеличава при някои деца и юноши след въвеждането на безглутенова диета 7. При някои деца и юноши наднорменото тегло и затлъстяването са налице по време на диагностициране на възпалителни заболявания на червата. Намалената скорост на растеж и нарушената крайна височина са друга последица от тези заболявания. Доколкото ни е известно, тяхната комбинация все още не е докладвана 8 .

Затлъстяване от хормонален произход

Хипотиреоидизъм

Историческите форми на хипотиреоидизъм са довели до нанизъм с тежка умствена изостаналост, хипотония и повишено натрупване на мазнини. Световните кампании за добавяне на йод под шапката на Световната здравна организация и неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм в много страни доведоха до почти пълно изчезване на тази основна форма на заболяването. Ранното хормонално заместване в повечето случаи води до нормален модел на растеж. При по-големи деца, особено когато диагнозата е поставена след 5-годишна възраст, ръстът и наддаването на тегло са сред най-честите последици от дефицита на хормони на щитовидната жлеза във връзка с умствена изостаналост 9. Най-честата причина за хипотиреоидизъм при по-големи деца и юноши е лимфоцитният тиреоидит на Хашимото, който обикновено съчетава гуша, значително повишен TSH, нисък fT4 и общ T4 и наличието на антитиреопероксидаза (TPO) и антитиреоглобулин (TG) антитела.

Затлъстелите юноши с тежко затлъстяване имат леко повишени концентрации на fT3, което не трябва да се тълкува погрешно като хипотиреоидизъм, но е резултат от повишена скорост на трансформация на fT4 до fT3 (вж. Съответната глава). Може да се наблюдава и леко повишаване на TSH, но затлъстяването не може да се отдаде на тези умерени аномалии, които обикновено отзвучават след намаляване на теглото и не изискват хормонално лечение 10 .

Дефицит на растежен хормон

GH играе ключова роля в растежа и метаболизма на мастната тъкан. Следователно дефицитите на GH водят до намалена скорост на растеж, свързана с излишната мастна маса, варираща от леко наднормено тегло до затлъстяване. Дефицитът на GH и IGFs обхваща широк спектър от диагнози, тъй като може да участва всяка стъпка в каскадата от синтеза на хормони и IGF до действие в целевите клетки 11. Описани са много синдроми, които варират от тежък нанизъм до нисък ръст. Повечето от тях не са в класическата си форма, свързана с наднормено тегло или затлъстяване. Въпреки това нарастващото разпространение на наднормено тегло и затлъстяване може да промени клиничната картина. Липсата на достатъчно GH причинява характерен външен вид със затлъстяване на тръбите, незряло херубийно лице и максиларна хипоплазия. Преди навършване на 2-годишна възраст растежът е по-зависим от IGFs, така че дефицитът на GH обикновено има слаб израз на височината.

При деца между 6 и 11 години, във време, когато растежът е линеен, трябва да се подозира дефицит на GH, ако серумната концентрация на IGF1 е 12, 13. Клиничните фенотипове, съобщени във връзка с анормални гени GHR, STATS5b, IGF1, IGF-ALS и IGF1-R, рядко включват затлъстяване. Прецизната диагностика и управление и при такива пациенти разчитат на пряко сътрудничество между специализираните екипи по детска ендокринология и генетика 11, 14 .

Псевдохипопаратиреоидизъм

Синдром на Кушинг или затлъстяване, предизвикано от метаболитно разстройство?

Синдромът на Кушинг е рядко тежко лице с честота около 5 деца на милион годишно. Най-честата причина за ендогенен синдром на Кушинг при деца е свръхпродукцията на кортикотрофин (ACTH) от хипофизата, наречена болест на Кушинг. Болестта на Кушинг, която представлява около 75% от всички синдроми на Кушинг при деца над 7 години, се дължи най-вече на микроаденом на хипофизата. При по-малките деца надбъбречните причини за синдромите на Кушинг (аденом, карцином и двустранна микро- или макронодуларна хиперплазия) са доминиращи. Най-честият проявяващ се симптом е коварно наддаване на тегло с липса на повишаване на височината. Други симптоми включват лицево изобилие, хипертония, хирзутизъм, забавено пубертетно развитие или аменорея. Характерните кожни прояви включват виолетови стрии. Диагнозата е предизвикателна и разчита на потвърждаването на хиперкортизолизма и локализацията и характеризирането чрез диагностично изобразяване, включително проучвания за катетеризация от високоспециализирани екипи 16 .

Синдромът на Кушинг трябва да се разграничава от повишения отговор на кортизола при често затлъстяване. Докато нивата на плазмен кортизол изглеждат нормални, коремното затлъстяване се свързва с повишена екскреция на свободна урина и повишена скорост на производство на кортизол. Счита се, че при възрастни локалното тъканно ниво на превръщане на кортизон в кортизол, катализирано от 11β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 1 (11 β-HSD1), което се експресира в много тъкани и действие на 11β-HSD2 в мастната тъкан, основно обяснява това наблюдение. Нивата на кортизол се връщат към нормалното с намаляване на теглото (вж. Съответната глава) 17 .

Скелетна дисплазия

По-голямата част от 400 скелетни нарушения, изброени в нозологията на тези заболявания, са с нисък ръст. Леките форми обаче се диагностицират рядко, докато в някои случаи лечението с рекомбинантно човешко GH (rhGH) може да повиши крайната височина. Свързаността със затлъстяването все още не е прегледана и разпространението на връзката с наднорменото тегло или затлъстяването е неизвестно. Леките форми не са необичайни при единиците за затлъстяване. Диагнозата трябва да се подозира при клинично изследване, когато наддаването на наднормено тегло не е свързано с повишена скорост на височина при субект с нисък ръст или по-нисък растежен центил от предвиденото от височината на родителите. Ниският ръст на родителите също трябва да привлече вниманието. Други хормонални дефицити или нисък ръст от хранителен произход трябва да бъдат изключени.

Леки скелетни аномалии често се откриват при клиничен преглед: деформацията на предмишницата на Madelung, диспропорцията на крайниците (къси проксимални сегменти) водят до подозрение за дисхондреостеоза на Leri Weill в резултат на хетерозиготен дефект на гена SHOX (HomeobOX, съдържащ ген), намиращ се в псевдоавтозомната област на хромозома X и Y, която се идентифицира при 58 до 100% от пациентите. Протеинът SHOX се експресира в плочите на костите на членовете. Хаплоинсуфициентността на гена SHOX увеличава скоростта на диференциация на хондроцитите и следователно скоростта на сливане на костните плочи. Момичетата със синдром на Търнър имат дисхондреостезисни деформации.

Прегледът на родителите трябва да отбележи собствения им ръст и да открие аномалии на крайниците, които стават по-очевидни в края на детството и по време на пубертета. При родителите и децата трябва да се правят рентгенови снимки на предмишниците и китките. Типична картина е поклонът и скъсяването на радиуса, изпъкналостта на лакътната глава и палмарно-лакътното отклонение, водещо до пирамидална конфигурация на карпалните кости. Някои пациенти се възползват от лечението с hrGH. Това подчертава, че пациентите с нисък ръст със или без затлъстяване се нуждаят от подходящи изследвания и управление от референтни звена по детска ендокринология 18 .

Някои редки синдроми

Синдромът на prader willi

Синдромът на Prader Willi (PWS) е рядко, но тежко състояние, за което трябва незабавно да се подозира пред голяма хипотония на новороденото със значителни затруднения в храненето през първите месеци от живота, къси ръце и крака и други морфологични и поведенчески аномалии (таблица 2) . Клиничната диагноза трябва да бъде потвърдена чрез генетично тестване, което доказва загубата на бащините алели в 15q11.2-13 регион при 65 до 75% от индивидите. Други механизми включват майчина еднородствена дисомия на хромозома 15 при 20 до 30% от индивидите и импринтиращ дефект на наследената по бащина линия хромозома 15 при 1-3% от пациентите. Изследването на метилирането на ДНК ще диагностицира 99% от PWS без разлика между молекулните класове, които трябва да бъдат допълнително проучени. Дефицитът на GH заедно с хипогенитализма е характеристика на PWS. Хипогонадизмът, който се проявява и при двата пола, причинява непълен и забавен пубертет. Дали дефицитът на GH трябва да се лекува в това много специално състояние е въпрос на дебат, въпреки неотдавнашното одобрение от FDA и EMA. Подходящите ранни специализирани грижи и родителската подкрепа и консултиране са подобрили резултата при много пациенти, които могат да избегнат затлъстяването 19 .

Таблица 2: Синдром на Prader Willi (адаптиран от 11)
Клиничната диагноза изисква 5 точки (поне 4 от тях основни) на възраст под 3 години; 8 точки (поне 5 от тях са главни на 3 години и повече.

Забавяне на пубертета, нисък ръст и свързано с тях наднормено тегло или затлъстяване може да са от значение за яйчникова недостатъчност като синдром на Търнър (X0).

Клиницистите трябва внимателно да следят растежа на децата с наднормено тегло и затлъстяване, както правят това при слабите си колеги, и да са наясно с разликите, които трябва да се наблюдават.

Синдромът на Бардлет-Бидл

Синдромът на Bardlet Biedl (BBS) е генетично заболяване, при което цилиарните функции се променят в клетките. Шест основни характеристики са отличителен белег на разстройството: затлъстяване, дегенерация на ретината, хипогонадизъм, полидактилия, бъбречна дисфункция и умствена изостаналост. Възможно е да присъстват незначителни характеристики: неврологично увреждане, краниофациални аномалии, сърдечно-съдови аномалии, чернодробен дефект, аносмия, дефект в термосензорната и болестта на Hirschsprung. Разпространението му варира от 1/160 000 в Северна Европа до/13 500 в Кувейт. Идентифицирани са четиринадесет различни гена. В около 20% от случаите генетичният дефект все още е неизвестен. Откриването на генетични припокривания с няколко други цилиарни заболявания подобрява разбирането на тази група патология и затлъстяване: BBS протеините изглежда играят ключова роля в енергийния метаболизъм, съхранението на мазнини и регулирането на апетита 20 .

Затлъстяването и ниският ръст може да са част от иначе добре характеризирани синдроми като синдроми на Търнър при момичета, X-Fragile синдроми. Затлъстяването е често срещана характеристика и на няколко други заболявания с интелектуални затруднения, причината за които често е неизвестна. Няколко уебсайта, описващи редки заболявания, са полезни за идентифициране на синдроми, свързани със затлъстяването.

Идиопатичен нисък ръст

Идиопатичен нисък ръст означава, че все още не е доказана причина (а не че причина не съществува) в семейства, където детето обикновено има поне един нисък родител. Лека дизостоза на Leri Weill, недиагностицирана анормална генетична експресия на оста GH се съобщава от няколко скорошни статии. Тъй като е доказано, че приложението на rhGR повишава крайната височина при някои (но не при всички) пациенти, рентгеновите снимки на китките трябва да се извършват по-често, тъй като те предоставят информация за костната възраст и костната морфология. Педиатрите, занимаващи се със затлъстяване, не трябва да се колебаят да потърсят помощ от референтни педиатрични ендокринологични звена, за да осигурят адекватно изследване и лечение 21 .

Ниският ръст или липсата на повишена скорост на нарастване на височината, свързана със затлъстяването, трябва да привлече вниманието на педиатрите и да доведе до внимателен прецизен физически преглед, последван от избрани изследвания в специализирани педиатрични ендокринологични звена.