Автор (и):

затлъстяване

Ева Малечка-Тендера
Катедра по педиатрия, детска ендокринология и диабет
Медицински университет в Силезия, Катовице, Полша
Вижте пълната биография на автора

Линейният растеж след раждането се контролира от генетични, ендокринни и хранителни фактори. Въпреки че адекватното хранене е от съществено значение за нормалния растеж на детето, прекомерното натрупване на мастна тъкан може да причини аномалии в траекторията на линеен растеж. Затлъстяването при деца и юноши отдавна е свързано с висок ръст. Първи проучвания, представящи хипотезата, че прекомерното хранене ускорява линейния растеж, са публикувани през 60-те години 1. От друга страна, някои проучвания показват, че по-високите деца могат да бъдат неправилно етикетирани като „наднормено тегло“, тъй като индексът на телесна маса (ИТМ) зависи от височината 2 .

Нормален растеж

Годишната скорост на височина е приблизително 25 cm през първата година от живота и след това намалява с течение на времето, докато платоподобна фаза от 5,5 cm се достигне преди началото на пубертета. Различни специфични за пола разлики съществуват в годишната скорост на височина в детството и те се подчертават по време на пубертета. Момичетата достигат пикова скорост на височина от 8,3 см годишно при средна хронологична възраст от 11,5 години. За разлика от тях, момчетата набират ръст в предпубертетен период до средната възраст от 11 години и след това изпитват пикова скорост на височина от 9,5 cm годишно от приблизително 13,5 годишна възраст. Общият пубертетен прираст на ръста при момчетата надвишава този на момичетата само с 3-5 см, което означава, че средната разлика във височината за възрастни от

13 см между половете до голяма степен се дължи на по-продължителен период на предпубертетен растеж при момчета 3,4 .

Растежът през феталния живот, кърмачеството, детството и юношеството се контролира от много фактори като гени, хранителен статус и хормони. Растежът на плода се медиира от инсулин, инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF-1), инсулиноподобен растежен фактор 2 (IGF-2) и хранене на майката. Растежният хормон (GH) играе основна роля в живота след раждането, заедно с хормоните на щитовидната жлеза, а половите стероиди са активни стимулатори на растежа през пубертета 3,4 .

GH действа главно чрез IGF-1. IGF-1 е едноверижен полипептид, участващ не само в регулирането на растежа, но отговорен за няколко метаболитни действия. Той взаимодейства с инсулина чрез специфичните рецептори за регулиране на метаболизма в тялото както на гладно, така и в състояние на преяждане. Той играе роля в регулирането на бета-клетъчната маса в панкреаса, инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност, интегрирайки липолиза, протеолиза и инсулинова резистентност 4-6. От друга страна беше установено, че хиперинсулинемията е свързана с напреднала костна възраст (BA) при затлъстели деца 7, така че тя също така е активна в модулацията на скелетния растеж при хората. Повишената секреция на инсулин е нормална характеристика в юношеството и вероятно играе роля при активирането на инсулиновия рецептор в растежната плоча. При дадена степен на затлъстяване децата могат да бъдат или чувствителни към инсулин, или резистентни към инсулин. В проучване Pinhas-Hamiel et al 7 хиперинсулинемия> 30mIU/l е най-силният предиктор за напреднал БА.

GH-IGF-1 ос при затлъстяване

Интактната ос GH/IGF-1 е от съществено значение за соматичния растеж при децата. Въпреки това децата с наднормено тегло и затлъстяване имат или нормален, или най-често ускорен растеж, въпреки няколко аномалии в секрецията на GH и IGF-1. В сравнение с връстниците с нормално тегло те имат намалена секреция на GH, намалена честота на изблици на GH и намален полуживот на GH 6. Освен това, реакцията на GH към няколко теста за стимулиране е притъпена. Въпреки това са установени повишени стойности на GH свързващ протеин (GHBP) при затлъстели деца от Bouhours-Nouet et al. 10, което предполага повишен брой на GH рецепторите в периферните тъкани. Установено е, че нивата на IGF-1 са нормални или високи, което може да предполага повишена реакция на GH. Отзивчивостта на GH при деца преди пубертета, измерена чрез нарастване на IGF-I в отговор на еднократна доза GH, е била повишена при затлъстели деца в сравнение с високи връстници с нормално тегло. Той също така зависи от процента на мастната маса, което предполага връзка между енергийните запаси и анаболното действие на GH.

Kratzsch et al 9 показват, че затлъстелите момичета имат повишени нива на протеин, свързващ растежния хормон (GHBP), вероятно отразяващ повишената плътност на тъканите на GH рецептора. Този механизъм би могъл да играе роля за ускоряване на растежа при затлъстели деца, както се демонстрира от значително положителна връзка между GHBP и височината на SDS. Wabitsch и сътр. 10 демонстрират, че затлъстелите момичета са повишили нивата на IGF-I до зрялост и предполагат, че напредналото развитие, наблюдавано при прекомерното хранене, се дължи на увеличеното производство на IGF-I. Голямото население, базирано на Avon Longitudinal Study на родители и деца (ALSPAC), показва, че нивата на циркулиращ IGF-1 в детска възраст са повлияни от скоростта на растеж на бебетата. Авторите заключават, че те могат да медиират положително ефектите от ранното постнатално хранене върху по-късен растеж и съзряване 11. Denzer et al са установили, че нивата на IGF-I корелират със степента на ускорение на BA, независимо от пола и пубертета. 12

Потенциалната връзка между затлъстяването и нарушената секреция на GH е лептин, който се произвежда от мастната тъкан 13,14. Нивата на серумен лептин са повишени не само при обикновено затлъстяване, но и при други клинични състояния, свързани с повишено натрупване на телесни мазнини, като синдром на Кушинг или дефицит на GH при възрастни. При гризачите лептинът е имал стимулиращ ефект върху секрецията на GH и се предполага, че подобен ефект се наблюдава и при хората 15. Съвместното съществуване на високи нива на лептин и ниски GH серуми при затлъстяване би предполагало състояние на лептинова резистентност. Животински модели показват, че лептинът може да действа като скелетен растежен фактор, способен да стимулира пролиферацията и диференциацията на хондроцитите в растежната плоча 15 .

Растеж при затлъстели деца

Дебелите деца обикновено се представят с по-голям ръст от връстниците си с нормално тегло, въпреки че не са склонни да достигат по-висок ръст като възрастни 16-18. Увеличеният линеен растеж е свързан с ускорено зреене на скелета. В проучването на Johnson et al 18 разликата в скелетната възраст между децата със затлъстяване и нормално тегло е значителна от 6 до 14 годишна възраст при момчетата и от 7 до 16 годишна възраст при момичетата. Той достигна своя максимум на 14-годишна възраст при момичетата и на 12-годишна възраст при момчетата, като костната възраст беше приблизително една година по-напреднала по отношение на връстниците с нормално тегло. Големи разлики в ръста са открити и от Stovitz et al 14 в кохортата от 1375 момчета и 1433 момичета, проследени в проучване CATCH. Според тях разликата е достигнала връх около 11-годишна възраст. Ускорен растеж в детска възраст, последван от намалено последващо нарастване на височината, също е докладвано от He и Karlberg при 3650 шведски деца 16. Тези автори са изчислили, че всяка единица повишен ИТМ между две и осем годишна възраст е свързана с 0,23 cm увеличение на ръста при момчетата и 0,29 cm увеличение при момичетата.

Интересното е, че Johnson et al 20 съобщават, че напредналата зрялост на скелета предхожда линейно ускоряване на растежа при индивиди с наднормено тегло. Те предполагат, че факторите, участващи във физическата зрялост, са етиологично свързани с риска от наднормено тегло. Според тези автори ранното съзряване в съчетание с несвързан със средния родител висок ръст при деца в предпубертетно време може да предвещава затлъстяване в млада възраст. Авторите заключават, че при деца, които са изложени на риск от затлъстяване или възрастни с наднормено тегло, повишеният ИТМ предшества напредъка в развитието на скелета и впоследствие висок ръст в пубертета.

Belsky et al. измерен полигенен риск от развитие на затлъстяване, като се използва мултилокусна оценка за генетичен риск, получена от GWAS на свързани със затлъстяването фенотипове 21. В своето 38-годишно проспективно надлъжно проучване те откриват, че полигенният риск от затлъстяване е частично медииран от бързия растеж в ранното детство. Освен това генетичните асоциации с риск от растеж и затлъстяване са независими от теглото при раждане и фамилната история.

Разликите в линейния растеж на децата със затлъстяване се дължат на разликите в темповете на съзряване между деца и юноши с наднормено тегло и нормално тегло. Той и Калбърг 18 ясно показаха, че по-ранната възраст на пубертета при затлъстели деца намалява крайната височина. В тяхното проучване въздействието на всяка единица ИТМ ускорява пубертета с 0,6 години при момчетата и с 0,7 години при момичетата. Следователно временното увеличаване на височината в детството се компенсира от по-малък прираст в юношеството. Тези открития вероятно отразяват съзряването на растежната плоча в отговор на ранната естрогенизация. Въпреки ускорението на БА и намаленото ускоряване на растежа по време на пубертета, децата със затлъстяване обикновено достигат очаквания ръст за възрастни 16-20, .

Клинични последици

Високият ръст или ускорената скорост на растеж, придружени от ранна поява на пубертетни признаци, могат да повдигнат подозрението за хормонална патология. Внимателната оценка на статуса на пубертета и определянето на костната възраст са полезни при прогнозирането на ръста на възрастните и успокояването на пациентите и техните пазители за нормален модел на растеж. Височината на детето винаги трябва да бъде свързана с височината на средния родител. Окончателната корекция на височината обаче трябва да се прилага за прогнозиране на височината при деца със затлъстяване на различна костна възраст 17 .

Независимо от това е изключително важно да се идентифицират ситуации, при които високият ръст или необичайният темп на растеж при деца с наднормено тегло са клинични прояви на основната патология. Причините за неподвижен растеж са изброени в таблица 1.

Раздел. 1 Патология, причиняваща висок ръст при деца

Синдроми, свързани с висок ръст и наднормено тегло/затлъстяване

  1. Синдром на Klinefelter (XXY или друга по-рядка хромозомна анеуплоидия)
  2. Синдром на Бекуит-Уидман
  3. Синдром на Сотос
  4. Синдром на Уивър

Синдроми, свързани с висок ръст и стройност

  1. Синдром на Маршал-Смит
  2. Синдром на крехък X
  3. Недостиг на ароматаза
  4. Дефицит на естрогенни рецептори
  5. Синдром на Марфан
  6. Хомоцистинурия
  7. Нечувствителност към андроген

Ендокринни причини за висок ръст

  1. GH излишък (аденом на хипофизата)
  2. Хипогонадротрофичен хипогонадизъм
  3. Преждевременен пубертет (височина при скорост на растежа, но намалена крайна височина)
  4. Хипертиреоидизъм (нелекуван може да причини значителна загуба на тегло)

Диагностика на висок ръст при затлъстели деца

Подробна фамилна анамнеза, включително измерване на родителския ръст и физически преглед на затлъстели деца или деца с наднормено тегло с ускоряване на растежа в повечето случаи, ще изключи патологията и необходимостта от по-нататъшно разследване Установяването на крива на растеж от серийни измервания на височината и оценка на пубертетния статус са полезни за изключване на хормоналната патология. Измерването на височината и теглото, изчисляването на BMI заедно с нанасянето му върху BMI диаграма за изчисляване на SD резултат е полезен инструмент при обсъждането на проблема с родители или настойници. Така е и окончателната прогноза за височината въз основа на височината на средния родител, пубертета и напредването на костната възраст, но стандартната грешка винаги е значителна.

Ако клиничният преглед предполага необходимост от последващо изследване, изходните проучвания трябва да включват;

  1. Оценка на пубертетен стадий по скалата на Танер
  2. Рентгенова снимка на доминиращата ръка за оценка на костната възраст
  3. TSH и fT4 за изключване на хипертиреоидизъм
  4. IGF-1 и IGFBP3
  5. Гонадотропини (LH и FSH) и полови стероиди, ако има пубертетни нарушения
  6. Магнитен резонанс на хипофизната жлеза, ако IGF-1 ниво високо
  7. Кариотип, ако има диспропорции на тялото, забавен пубертет, психосоциални проблеми или умствена изостаналост
  8. Тест за потискане на GH глюкоза за изключване на аденом на хипофизата
  9. Плазмен хомоцистеин, ако присъстват марфаноидни характеристики

Обобщение

Детското затлъстяване е свързано с ускоряване на линейния растеж по време на пубертета и ранния пубертет с последваща тенденция към намаляване на скоростта на височината поради по-слабо изразения скок на растежа в сравнение с слабите връстници (Фигура 1.). Следователно по-голямата част от високите затлъстели деца ще имат крайна височина според техния генетичен потенциал за растеж. Въпреки това, при някои пациенти може да има необичаен растеж, причинен от важни патологични причини, които трябва да се имат предвид.