Автор (и): Melissa Klaeb, PT, DPT и Bernadette Walters, BSN, RN, CWON®

пациенти

Обучението, работата в екип и подходящото оборудване могат да предотвратят наранявания под налягане.

  • Бариатричните пациенти имат трикратен риск от развитие на нараняване под налягане в сравнение с тези с индекс на телесна маса под 40.
  • Въпреки че предизвикателството, обръщането и позиционирането на бариатричните пациенти е от решаващо значение за намаляване на риска от наранявания при натиск в болница.
  • Ефективните решения на предизвикателството за пренасочване на бариатрични пациенти изискват образование, работа в екип, специално оборудване и технологии.

НАРЕДИТЕ НА НАЛЯГАНЕТО (PI) са свързани с увеличена продължителност на престоя в болница, високи разходи за здравеопазване и лоши резултати за пациентите. Въпреки че много фактори допринасят за риска от ПИ, болестното затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ]> 40) е важен и независим рисков фактор. Простите стъпки - като завъртане и преместване - които ефективно намаляват развитието на PI при повечето пациенти са по-предизвикателни при пациенти със затлъстяване.

Бариерите пред приемането на нови технологии, както и липсата на ресурси, обучение и специално оборудване за подпомагане на обръщането и пренасочването на големи пациенти могат да попречат на медицинските сестри и други здравни работници да предоставят възможно най-добрите грижи. Желанието да се анализират пропуските в грижите и да се потърсят необходимите инструменти може да помогне на медицинските сестри да пазят тези пациенти в безопасност.

Разбиране на патофизиологията

Пациентите, които боледуват със затлъстяване, са изложени на риск от нараняване на тъканите, инфекции и променена цялост на кожата поради необичайно разпределение на мастната тъкан и промени в физиологията на кожата. Тъй като мастната тъкан расте и се умножава, плътността на капилярите, доставящи тъканта, не се увеличава пропорционално. Съдови недостатъци, които се развиват в недохранената тъкан, могат да доведат до некроза на тъканите.

Увеличаването на размера и теглото на пациентите със затлъстяване е силно свързано с ограниченията на подвижността и ги предразполага да останат заседнали за дълги периоди. Тези функционални ограничения допринасят за продължително компресиране на кожата и подлежащата тъкан с вече отслабен съдов статус. Без преместване на релефа, се получават значителни увреждания на кожата и тъканите.

Предизвикателства за грижи за пациентите

Спазването на графиците за обръщане и пренасочване е трудно в натоварените стационарни условия, но теглото и размерът на пациентите, които са болни със затлъстяване, могат да направят превръщането им още по-трудно. В някои случаи медицинските сестри са се опитвали да направят възможно най-доброто с ограничени ресурси и оборудване. Тези решения на MacGyver обаче могат да бъдат вредни. (Вижте Вредно „решение“.)

Намаляване на риска от PI

Използването на ad hoc решения и неподходящо оборудване е неприемливо. Клиницистите са натоварени с използването на най-добрите практики за предоставяне на качествени грижи. За профилактика на PI това означава възприемане на доказани техники (като легла с подходящ размер и завъртащи се клинове) и използване на нови технологии (като сензори за носене), които доказано намаляват честотата на PI. (Вижте контролния списък: Какво трябва да се грижите за пациенти със затлъстяване.) ИП могат да бъдат предотвратени до голяма степен, ако болниците правят три неща:

• Обучете персонала да възприеме екипен подход за грижи и репозиция на пациенти със затлъстяване.

• Направете лесно достъпно специално оборудване (бариатрични легла, асансьори и клинове), предназначено да побере големи пациенти. Обикновено болниците могат да наемат бариатрични легла, когато е необходимо, но трябва да бъдат закупени клинове.

• Внедряване на технология, която ясно информира медицинските сестри, когато пациентът е подходящ за реперфузия и кога пациентът трябва да бъде репозициониран.

Вредно „решение“

56-годишен мъж с тегло 550 lb (227 kg) с индекс на телесна маса 77 е приет в интензивното отделение на болница за остра дихателна недостатъчност през уикенда, когато болничните режими често се различават от нормите през делничните дни.

Дневната медицинска сестра на пациента не е била запозната с алгоритъма на специализираното легло на съоръжението, така че не го е поставила в бариатричното легло с подходящ размер. Той беше оценен за риск от нараняване под налягане (PI) с помощта на скалата на Braden и отбеляза 13 (висок риск), което изисква редовно обръщане и преместване, за да се предотврати PI.

Когато дежурните сестри изпитвали затруднения при завъртането на пациента в леглото с неподходящ размер, една медицинска сестра решила да използва бутона за подпомагане на завъртането на леглото, който надува едната страна на леглото, накланя пациента и след това изпуска. Пациентът изглежда се движеше, така че медицинската сестра предположи, че той е преместен достатъчно, за да задоволи протокола на завъртане. Тази процедура беше повторена няколко пъти, но никога не разтовари истински пациента. Освен това в звеното бяха изчерпани бариатричните клинове, така че персоналът използваше възглавници за преместване на пациента, но тялото му беше твърде тежко, за да му помогнат възглавниците. Те се компресираха и само минимално промениха позицията му.

Обучение и работа в екип

Медицинският персонал трябва да бъде информиран за най-добрите практики и настоящите доказателства, основани на насоки за профилактика на ПИ. Пациентът, който се обръща за предотвратяване на PI, се е превърнал чрез изследвания и клинична практика в изпитан и истински стандарт за грижи и е ключова препоръка във всички основни насоки за PI, включително тези от Националния консултативен комитет за язва при натиск, Института за подобряване на здравеопазването и Американския колеж по лекари. Повторението е най-добрият начин да се запазят тези насоки на първо място. Наблегнете на информацията в сбирки за безопасност, с опреснително обучение и на срещи на персонала.

Мобилизирането на болни със затлъстяване пациенти изисква работа в екип. Самото преместване на голям пациент не е безопасно. Специализирани екипи на търна, натоварени с редовно преместване на пациентите в интензивно отделение, показват драстично намаляване на честотата на нараняване при болнично заболяване (HAPI). Болниците, които не са в състояние да посветят екипа си, смятат, че е полезно редовно да се обединяват медицински сестри и помощници по време на смяната, за да си помагат да обръщат пациентите. За обръщане и повдигане трябва да се използва подходящо оборудване, за да се избегнат наранявания както на пациентите, така и на персонала. Мозъчната атака на най-добрите практики може да помогне на екипите за грижи да свършат тази важна работа безопасно и ефективно, като същевременно насърчават културата на работа в екип.

Оборудван за успех

Подходящото оборудване, съчетано с подходящи по размер стаи за пациенти и необходимия персонал, е от съществено значение за безопасното и ефективно преместване. Система за повдигане на тавана с прашки позволява безопасно боравене с пациента и спестява място. Бариатричните легла осигуряват достатъчно място за безопасно и удобно завиване. Пациентите с ИТМ> 35, които не могат да се репозиционират странично, трябва да бъдат поставени на широко легло. Всички пациенти, чийто ИТМ надвишава 45, трябва да бъдат поставени на широко легло, независимо от тяхната подвижност.

Специални повърхности, като легла с ниска загуба на въздух или матраци за преразпределяне на налягането, могат да помогнат за намаляване на риска от PI, но те не разтоварват адекватно тъканите, които са били изложени на индуцирана от натиск исхемия; необходимо е допълнително ръчно препозициониране. Големите пациенти се нуждаят от бариатрични клинове във връзка с висококачествен завой, за да се осигури непрекъснато разтоварване за реперфузия на тъканите. Без клиновете пациентите, които са били обърнати, вероятно ще се върнат в предишното си положение, ще възстановят исхемичната тъкан и ще отрекат времето и усилията, които персоналът полага за постигане на завоя.

Когато избирате кои клинове да използвате, имайте предвид, че не всички бариатрични клинове са създадени равни. Болниците трябва да разполагат с бариатрични клинове с увеличена височина, а не дължина, за да се улесни достатъчен ъгъл на завой, без да се оказва по-голям натиск върху сакрума. Понякога това може да доведе до завъртане на клина до по-стръмен ъгъл, за да се постигне препоръчителният 30-градусов завой за реперфузия на тъканите.

Технология за наблюдение

Доказано е, че системата за наблюдение на пациента с носими безжични сензори повишава производителността на завиване и значително намалява появата на HAPI при пациенти с критични грижи. Тази технология помага на клиницистите да проследяват движението на пациентите и ги предупреждава, когато пациентите се нуждаят от помощ при обръщане. Премахването на предположенията от завъртане чрез уведомяване на персонала, когато един завой е достатъчен за разтоварване и колко дълго пациентът трябва да остане извън тъканта, който е бил изложен на натиск.

Контролен списък: Какво трябва да се грижите за пациенти със затлъстяване

Уверете се, че болницата има безопасен план за болни с пациента:

  • Оценете всеки пациент, за да определите:
    • необходимо ниво на помощ, брой хора, които трябва да се обърнат
    • носимоспособност
    • специална повърхност, бариатрично легло или нужди на пациента
    • сърдечно-белодробни или ортопедични предизвикателства.
  • Разработете стратегия за препозициониране, която включва достатъчен брой членове на екипа.
  • Обучете персонала и го овластете да взема решения относно избора на оборудване и осигуряването на достатъчен брой персонал, който да мобилизира пациентите.
  • Запазете достойнството на пациента.

Уверете се, че болницата разполага с необходимото пространство и оборудване, които са на разположение:

  • Легло с подходящ размер въз основа на индекса на телесна маса на пациента. Обърнете внимание на размерите (дължина и ширина) на опорната повърхност, тъй като те се отнасят до височината и обиколката на пациента. Ако пациентът ще бъде мобилизиран, например от седене отстрани на леглото до изправяне или ходене, уверете се, че височината на леглото е безопасна за излизане на пациента.
  • Адекватно пространство в пациентската стая за оборудване (по-широко легло, механични асансьори) и персонал (до шест души).
  • Таванни асансьори с прашки, теглителни чаршафи, друго спомагателно оборудване, за да се постигне и поддържа странично положение на пациента. Забележка: Нищо (като специални легла, функции за завъртане, пневматично накланяне и надуване на диференциална преграда) не замества необходимостта от разтоварване на тъкани, особено на сакрума или опашната кост.
  • Бариатрични клинове с увеличена височина, а не само дължина, с по-плътен материал или достатъчно стабилност, за да запази положението на пациента. Големите пациенти са по-широки и по-тежки, не е задължително да са по-високи, изискват завойни клинове, които са по-дълбоки, за да се съобразят с техния размер и достатъчно поддържащи, за да поддържат удобно теглото си.

Няма заместител на добрата комуникация

Независимо от наличните инструменти, ясната и ефективна комуникация между персонала и между персонала и пациентите е от решаващо значение за защитата на пациентите със затлъстяване от HAPI.

Периодичните срещи за преоценка на процедурите за безопасно боравене, специално за големи пациенти, и навременните актуализации на персонала спомагат за поддържането на основана на факти програма за превенция на HAPI. Ако са приети малко пациенти със затлъстяване, персоналът може да се възползва от периодични опреснителни курсове за практикуване и преглед на уменията за безопасно боравене с пациенти.

Ефективни решения

ИП са най-скъпите условия, придобити в болница в цялата система на здравеопазване в САЩ, а невъзстановените, допълнителни разходи за лечение само на един среден ПИ с частична до пълна дебелина могат да надхвърлят 100 000 долара. Консенсусът между експертите е, че повечето HAPI могат да бъдат предотвратени. Когато се разглеждат предизвикателствата на мобилизирането на пациенти със затлъстяване, ефективните решения за превенция на ПИ изискват екипен подход и разглеждане на въпросите с оборудването, ресурсите и обучението.

Melissa Klaeb и Bernadette Walters са клинични консултанти за Leaf Healthcare, Inc. Klaeb е със седалище в Южна Калифорния, а Walters е със седалище в Лас Крусес, Ню Мексико.

Избрани референции

Beitz JM. Осигуряване на качествена грижа за кожата и раните за бариатричния пациент: Преглед на клиничните предизвикателства. Управление на раната на стомата. 2014; 60 (1): 12-21.

Gardner LA, Pagano M. Целостта на кожата, обездвижването и язви под налягане при пациенти със затлъстяване от клас III. Pa Patient Saf Advis. 2013; 10 (4): 156.

Hyun S, Li X, Vermillion B, et al. Индекс на телесна маса и язви под налягане: Подобрена предсказуемост на язви при налягане при пациенти в интензивно лечение. Am J Crit Care. 2014; 23 (6): 494-500.

Pickham D, Berte N, Pihulic M, Valdez A, Mayer B, Desai M. Ефект на носим сензор за пациент върху доставката на грижи за предотвратяване на наранявания при натиск при остро болни възрастни: Прагматично рандомизирано клинично изпитване (проучване LS-HAPI). Int J Nurs Stud. 2018; 80: 12-9.

Pickham D, Pihulic M, Valdez A, Mayer B, Duhon P, Larson B. Практики за предотвратяване на наранявания при натиск в отделението за интензивно лечение: Данни от реалния свят, заснети от носим сензор за пациент. Рани. 2018; 30 (8): 229-34.

VHA Център за инженерство и безопасност и здраве при работа. Наръчник за безопасно боравене с пациента и мобилност на бариатри: Ръководство за ресурси за грижа за хора с големи размери. Юли 2015 г. asphp.org/wp-content/uploads/2011/05/Baraiatrice-SPHM-guidebook-care-of-Person-of-Size.pdf

Wiggermann N, Smith K, Kumpar D. Какъв размер на леглото се нуждае от пациента? Връзката между индекса на телесна маса и пространството, необходимо за обръщане в леглото. Nurs Res. 2017; 66 (6): 483-9.