Да се ​​изследва комбинираният ефект на хипергликемия и индекс на телесна маса (ИТМ) върху общата смъртност и сърдечно-съдовата смъртност при възрастните хора.

оцеляване

Ключови съобщения

Имаше значителна обратна връзка при 75-годишни със захарен диабет тип 2 (DM) или нарушена глюкоза на гладно (IFG) между ИТМ и честотата на всички причини и сърдечно-съдовата смъртност.

Парадокс на затлъстяването или обратна епидемиология е открит при 75-годишни с DM или IFG.

Необходими са допълнителни проучвания за комбинирания ефект на затлъстяването/наднорменото тегло и DM/IFG, за да се оценят настоящите насоки за намаляване на теглото при възрастни хора с DM/IFG.

Силни страни и ограничения на това проучване

Ограничаването на нашето разследване до една възрастова група ни позволи да пропуснем възрастта като объркващ фактор, позволявайки смислена оценка на връзката между всички причини и сърдечно-съдовата смъртност и ИТМ при лица със и без хипергликемия, въпреки относително малкия брой участници в проучването. Освен това, поради високия процент на участие, участниците са по-представителни за населението в определен географски район, отколкото е описано в повечето други изследвания по тази тема. Тези предимства обаче се компенсират от трудностите при обобщаването на нашите открития спрямо тези от други възрастови групи и от други географски райони. Въпреки това изглежда вероятно нашите резултати да са приложими за северните европейци и белите северноамериканци на седемдесетте години.

Допълнително ограничение на проучването е фактът, че смъртността сред поканените лица, които не са участвали в проучването (30%), е значително по-висока, отколкото сред участващите (70%), главно отразяващо по-високо разпространение на лекуваните заболявания сред не- участници.

Въведение

Затлъстяването и наднорменото тегло са добре известни рискови фактори за повишена смъртност. По този начин, голям съвместен анализ1 на изходния индекс на телесна маса (ИТМ) спрямо общата смъртност в 57 проспективни проучвания с 894 576 участници (средна (SD) възраст на наемане 46 (11) години) предоставя огромни доказателства, че наднорменото тегло и затлъстяването, отразени от ИТМ, са силни предиктори за смъртността от всички причини в общата популация. Тази излишна смъртност се дължи главно на излишък от сърдечно-съдова смърт.

По същия начин, наблюдателни проучвания показват, че захарният диабет тип 2 (DM) и нарушената глюкоза на гладно (IFG) играят важна роля за атеросклеротичната сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, както и за смъртността от всички причини.2-6 IFG се отнася до състояние, при което гладуването нивата на глюкоза са повишени над нормалните стойности, но не са достатъчно високи, за да бъдат класифицирани като захарен диабет.7 IFG е преддиабетно състояние8 и рисков фактор за сърдечно-съдова и смъртност от всички причини.9 DM и IFG са причинени - или поне влошени - от затлъстяване.5

Връзката между затлъстяването и смъртността отслабва10–12 сред възрастните хора и дори изчезва13 14 сред лица над 80-годишна възраст. Сред възрастни (≥65 години) неинституционализирани относително здрави възрастни, Heiat et al15 установяват U-образна връзка между ИТМ и смъртност от всички причини и сърдечно-съдова смърт с дълъг плосък регион между ИТМ 20 и ИТМ 31. По същия начин съотношението на риска тъй като смъртността между диабетици в сравнение с недиабетици намалява сред възрастните хора.16 17

При някои хронични заболявания, особено сред възрастните хора, се наблюдава „парадокс на затлъстяването“ или обърната епидемиология18–22, което предполага парадоксално намалена смъртност и заболеваемост във връзка с увеличаване на ИТМ до затлъстяване включително. По-доброто оцеляване сред хората с наднормено тегло/затлъстяване е „парадоксално“ от гледна точка на първичната превенция с оглед на голямото количество доказателства, че затлъстяването носи повишен риск от смъртност.1 Доколкото ни е известно, парадоксът за затлъстяването не е докладван сред лица с DM/IFG.

Целта на това проучване е да изследва комбинирания ефект на ИТМ и DM/IFG върху оцеляването сред 75-годишните. Изследваната кохорта, включваща мъже и жени, беше избрана на случаен принцип от общата популация.

Методи

Проучвайте популация

Град Вестерос (130 000 жители) в централна Швеция има население, считано за социално-икономически представително за Швеция. През 1997 г. случайна извадка от 618 от 1100 жители, родени през 1922 г. (т.е. на 75 години) бяха поканени да участват в сърдечно-съдово здравно проучване и 432 се съгласиха да участват (70% от поканените; 222 жени, 210 мъже). Причините за неучастие на поканените са неизвестни (n = 46), никога не са достигнати (n = 29), починали преди преглед (n = 2), езикови или логистични проблеми (n = 27), локомотивно увреждане (n = 28) или нежелание поради лекувани заболявания (n = 54).

Изследването е одобрено от комисията по етична изследователска дейност на университета Упсала, Швеция и е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки. Всички учени са дали информирано съгласие.

Изходен преглед

Записаната информация включва анамнеза за сърдечно-съдови и/или белодробни заболявания, хипертония, захарен диабет, непрекъснато приемане на лекарства, височина, тегло, обиколка на талията, сърдечна честота, кръвно налягане и навици на начин на живот, като самоотчитане на тютюнопушенето.

Венозна кръв се взема проба сутрин с субектите на гладно (≥12 часа). Пробите от кръвна глюкоза се третират с хемолитичен реагент (Merck Diagnostica, Дармщат, Германия) и глюкозата се определя ензимно с глюкозна дехидрогеназа с помощта на анализатор Cobas Mira (Roche Diagnostics, Rotkreuz, Швейцария). Плазмената глюкоза на гладно (FPG) се определя от венозна глюкоза в цяла кръв, като се използва формулата: FPG = 0,558 + 1,119 × глюкоза на гладно в цяла кръв.

Известният диабет се определя като самодиагностициран от лекар диагностициран диабет (потвърден от медицинските записи от PH, един от авторите). Седем пациенти с известен диабет са били на лечение с инсулин, а 20 пациенти са били на перорално лечение за понижаване на глюкозата. Новооткритият диабет е дефиниран като FPG ≥7,0 mmol/l24 без предварително известен диабет. Според препоръките на СЗО 7 диабета могат да бъдат диагностицирани с епидемиологични цели въз основа на само една стойност на кръвната захар на гладно. IFG е дефиниран съгласно препоръките на СЗО24 като FPG ≥6,1 mmol/l и Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Изходни характеристики на изследваната кохорта според състоянието на оцеляване

Резултатите от анализите на Cox PHREG за връзката между ИТМ и смъртността от всички причини за състоянието на DM/IFG са показани в таблица 2. Значително по-добра преживяемост е установена чрез увеличаване на BMI при лица с DM/IFG (HR за смърт на kg/m 2 увеличение на ИТМ 0,91, 95% CI 0,86 до 0,97; p = 0,003), но не и при лица без DM/IFG (HR 1,01, 95% CI 0,95 до 1,07; p = 0,811). Тези констатации не се променят забележимо при изключване на лица с ИТМ Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

HR и 95% CI за смъртност от всички причини (ако не е посочено друго) за 1 единица увеличение на BMI и FPG или спрямо референция при лица със и без DM/IFG

След корекция за пола, настоящото тютюнопушене, диагностицирана хипертония, диагностицирана ангина пекторис, предшестващ инфаркт на миокарда и предишен инсулт или TIA, намаляването на смъртността на kg/m 2 нарастване на ИТМ е 9% при лица с DM/IFG (HR 0.92, 95 % CI 0,86 до 0,99; p = 0,017).

Освен това направихме Cox PHREG анализ на всички участници, използвайки модел, включващ, в допълнение към категоризирания ИТМ (≤25 /> 25) и DM/IFG статус (не/да), взаимодействието между BMI и DM/IFG статус. Установено е значително отрицателно взаимодействие (log (HR) -0,10, HR 0,90, 95% CI 0,83 до 0,99; p = 0,025).

Въпреки че не е захранван за това, бяха извършени някои подходящи анализи на подгрупи. По този начин, HR за смърт на kg/m 2 нарастване на BMI за лица с известен диабет е 0.90 (95% CI 0.79 до 1.02; p = 0.102), за известен или новооткрит диабет 0.89 (95% CI 0.81 до 0.97; p = 0,008) и само за IFG 0,93 (95% CI 0,85 до 1,02; p = 0,136). Тези HR са били значително по-ниски, отколкото при лица без DM/IFG (HR 1,01).

ИТМ по времево взаимодействие е незначителен (p = 0,328 за лица с DM/IFG, p = 0,812 за лица без DM/IFG), което предполага, че предположението за пропорционалната опасност е изпълнено за BMI. Кривите на дневника (- дневник (кумулативна преживяемост)) за категориите на състоянието DM/IFG (не/да) бяха сравнително успоредни, което показва, че предположението за пропорционалната опасност не е нарушено за състоянието на DM/IFG. Таблица 3 и фигура 1 илюстрират оцеляването според различни комбинации от отсъствие/наличие на наднормено тегло/затлъстяване и DM/IFG. Сред индивидите с ИТМ ≤25 имаше забележима разлика в преживяемостта между тези със и без DM/IFG.

HR и 95% CI за смъртност от всички причини и комбинации от (BMI≤25)/(BMI> 25) и (без DM/IFG)/(DM/IFG)

Десетгодишна смъртност от всички причини, категоризирана по индекс на телесна маса (BMI) (≤25 /> 25) и захарен диабет тип 2 (DM) или състояние на нарушена глюкоза на гладно (IFG) (не/да) Делът на не оцелелите в различните категории е даден над всяка лента.

Кумулативната преживяемост според различни комбинации от отсъствие/наличие на наднормено тегло/затлъстяване и DM/IFG е илюстрирана от кривите на Kaplan – Meier на фигура 2. Очевидно липсата на наднормено тегло/затлъстяване в комбинация с DM/IFG очертава подгрупа с особено лоша прогноза . Вижте таблица 3 за резултатите от съответните анализи на Cox PHREG.

Криви на Kaplan – Meier, показващи кумулативна смъртност от всички причини според дихотомизирания индекс на телесна маса (ИТМ) (≤25 /> 25) и захарен диабет тип 2 (DM) или състояние на нарушена глюкоза на гладно (IFG) (не/да). Броят на лицата в риск на 2, 4, 6 и 8 години е 420, 393, 357 и 328.

Дискусия

Основната констатация на настоящото проучване е, че сред 75-годишните с DM/IFG повишеният ИТМ е свързан с подобрена преживяемост. Тази връзка остава значима при коригиране на преобладаващите сърдечно-съдови заболявания и сърдечно-съдови рискови фактори. Горните некоригирани и коригирани асоциации не се променят забележимо при изключване на индивиди с ИТМ 35) 26 са свързани със значително по-висок риск от смъртност спрямо нормалното тегло. Японско проучване с 11-годишно проследяване на 26 747 японски субекта на възраст 65–79 години демонстрира, че е установена най-ниска смъртност от всички причини в широк диапазон на ИТМ от 20.0–29.9.27. Flicker et al28 не е наблюдавала по-голяма смъртност сред пациенти със затлъстяване и наднормено тегло в напреднала възраст в сравнение с тези с нормално тегло. В 80-годишна японска популация, базирана в общността, Takata et al14 дори наблюдават намалена смъртност сред затлъстели индивиди.

Парадоксът на затлъстяването

Нашата констатация, че затлъстелите хипергликемични индивиди се справят по-добре от слабите хипергликемични индивиди, е друг пример за така наречения парадокс на затлъстяването, наблюдаван при пациенти с определени заболявания.18–22 Парадоксът на затлъстяването предполага парадоксално намалена смъртност и заболеваемост във връзка с увеличаване на ИТМ до и включително затлъстяване и се съобщава при пациенти с тежки хронични заболявания, например бъбречна недостатъчност, 18 хронична обструктивна белодробна болест, 18 хипертония21 и сърдечна недостатъчност, 20 29 30 и при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция19 31 32 и при тези с известна коронарна болест.21 33–35 Напредналата възраст също е свързана с парадокса на затлъстяването. Явлението е демонстрирано в 80-годишна японска популация, базирана в общността, от Takata et al

Не е известно дали ниският ИТМ е маркер за тежестта на заболяването или е вреден като такъв. Обратната причинно-следствена връзка, предполагаща кахексия с понижаване на ИТМ, причинено от хронични заболявания, е предложена като обяснителен механизъм за парадокса на затлъстяването18.

Някои неотдавнашни констатации от изследвания могат да бъдат взети под внимание във връзка с парадокса на затлъстяването. По този начин, изследвания на промени в телесното тегло при здрави общи популации за 5 години, 36 16 години37 и 26 години38 показват, че намаляването на телесното тегло, дори сред първоначално наднорменото тегло/затлъстяването, е свързано с повишена смъртност в сравнение със стабилността на теглото. В едно от горните проучвания Strandberg et al38 категоризира 1114 здрави финландски мъже (средна възраст 47) според това дали техният ИТМ е над или под 25 на изходно ниво и при повторно изследване след 26 години. Смъртността по време на 7-годишно проследяване е очевидно най-висока в групата, която се е променила от наднормено тегло до нормално тегло и е сравнително равна между останалите групи (log-rank тест между групи, p 60 години) установява известна полза за оцеляване от умишлена загуба на тегло .52 53

Настоящото разследване показва, че слабите възрастни хора с ДМ или IFG представляват високорискова група за обща и сърдечно-съдова смъртност. Следователно те заслужават специално медицинско обслужване и трябва да се има предвид възможността за недиагностицирано хронично заболяване. Скрининг за DM/IFG и засилен гликемичен контрол на известни DM и IFG са възможни варианти. Доказателствата от дългосрочни проучвания при възрастни хора, показващи възможна полза от гликемичния контрол, са оскъдни.54 55