Разбиране на патофизиологията на чернодробните заболявания

  • Оценка на ненормални тестове
  • Основни въпроси за оценка
  • Алгоритъм за оценка
    • Маркирано повишение на аминотрансферазата
    • Леко до умерено повишение на аминотрансферазата
    • Хронична хепатоцелуларна травма
    • Остра при хронична хепатоцелуларна травма
    • Остра холестаза
    • Хронична холестаза

за доставчици на здравни грижи

Ненормален чернодробен тест> Холестатичен модел> Повече от шест месеца> Хронична холестаза

тест

Въведение

Диференциалната диагноза за хронична холестаза е широка и зависи от клиничната обстановка и поради това внимателната анамнеза и физикалният преглед са от голямо значение. Основната причина за хроничната холестаза е индуцирано от лекарството увреждане на черния дроб (интрахепатална холестаза), но има допълнителни диагностични възможности.

Всяко хронично увреждане на черния дроб може да прогресира до цироза. Следователно, в допълнение към определянето на възможна причина за хронично холестатично увреждане, е от съществено значение да се прецени дали има цироза.

Интрахепатална холестаза:

  • Медикаментозно увреждане на черния дроб
  • Първична билиарна цироза
  • Първичен склерозиращ холангит (малък канал)
  • Общо парентерално хранене
  • Инфилтративни заболявания
    • Саркоидоза
    • Амилоидоза
    • Неоплазия
    • Инфекция (напр. Микобактериални)
  • Отхвърляне на чернодробен алографт
  • Присадката срещу болестта на хоста
  • Аномалии на чернодробния поток, водещи до нодуларна регенеративна хиперплазия

Екстрахепатална холестаза:

  • Обструкция на жлъчните пътища
    • Злокачественост
    • Панкреатит
  • Първичен склерозиращ холангит
  • Вторичен склерозиращ холангит (предимно ятрогенен)
  • Жлъчна исхемия
  • Опортюнистични вирусни или паразитни инфекции на жлъчните пътища (напр. СПИН холангиопатия)

Лекарства (Не пълен списък):

  • Антибиотици (пеницилини, сулфонамиди, макролиди, флуорохинолони, тетрациклини)
  • Противогъбични средства (Тербинафин, Гризеофулвин, Кетоконазол, Итраконазол)
  • Анаболни стероиди
  • Противовъзпалителни средства (някои)
  • Азатиоприн
  • Барбитурати
  • Циклоспорин
  • Изониазид
  • Орални контрацептиви
  • Психотропи (някои)
  • Фенитоин
  • Рифампин
  • Тамоксифен

История

Клиничният отличителен белег на холестазата е наличието на ПРУРИТ. Пациентите трябва да бъдат конкретно попитани за наличието на сърбеж. Като цяло, сърбежът се появява по-рано в случаи на интрахепатална холестаза. Първоначалните въпроси, насочени към определяне на възможната етиология на острото холестатично увреждане, са:

За да се изследва индуцирано от лекарството увреждане на черния дроб:

Подробна история на лекарствата, включително лекарства без рецепта, билкови лекарства и здравословни хранителни добавки, особено по отношение на наскоро предписаните лекарства.

За изследване на първична билиарна цироза:

Наличие на други автоимунни заболявания като заболяване на щитовидната жлеза, феномен на Рейно, синдром на Sjogren или артралгии

За изследване на първичен склерозиращ холангит:

Наличие на симптоми, предполагащи възпалително заболяване на червата.

За да се изследва жлъчната обструкция:

Загуба на тегло, анорексия или тромбоемболични събития предполагат злокачествено заболяване. Историята на операцията на жлъчните пътища предполага ятрогенна обструкция на жлъчните пътища, водеща до вторичен склерозиращ холангит.

За изследване на билиарна исхемия

Процедури или заболявания, включващи чернодробната артерия (емболизация, лигиране, химиотерапия, артериовенозно шунтиране) ще доведат до билиарна исхемия и холестаза.

Да се ​​изследва нодуларна регенеративна хиперплазия

Процедури или заболявания, които засягат притока към черния дроб (хиперкоагулируеми или състояния на свръхвискозитет, тромбоза на порталната вена, артериовенозни шунтове).

За да се изследва общото парентерално хранене (TPN):

История на приложението на TPN за повече от 2-3 седмици.

В допълнение към историята, насочена към определяне на възможна етиология на хронично хепатоцелуларно увреждане (по-долу), историята трябва да включва въпроси, насочени към определяне на наличието на цироза (асцит, стомашно-чревни кръвоизливи, енцефалопатия).

Физическо изследване

Първичната билиарна цироза може да бъде свързана с ксантоми или ксантелазма, както и с хиперпигментация и характеристики, съвместими с феномена на Рейно. Осезаем жлъчен мехур предполага злокачествена жлъчна обструкция. Хепатомегалията ще присъства при инфилтративно заболяване. Може да има стигмати на хронично чернодробно заболяване, като палмарен еритем, съдови паяци и мускулна хипотрофия, особено ако има цироза.

Лабораторно изследване

Първоначалното изследване трябва да бъде насочено към разграничаване между интрахепатална или екстрахепатална остра холестаза. Следователно първоначалният тест е ултрасонография на коремната кухина за търсене на дилатация на жлъчните пътища. Наличието на дилатация на жлъчните пътища при ултрасонография показва, че холестазата е екстрахепатална.

Чернодробната биопсия е показана при интрахепатално хронично холестатично увреждане, тъй като не само ще бъде полезна за определяне на етиологията на увреждането, но също така ще бъде важна при стадирането на заболяването, т.е. при определянето на количеството на наличната фиброза. Въпреки това, за разлика от това, което се случва при хронично хепатоцелуларно увреждане, при хронично холестатично увреждане, като PBC или PSC, промените са по-разнородни и постановката е по-ненадеждна.

За изследване на първична билиарна цироза:

Да се ​​изследва първичен склерозиращ холангит

В допълнение към лабораторните изследвания, насочени към определяне на възможна етиология на хронично хепатоцелуларно увреждане, трябва да се получат тромбоцити, албумин и протромбиново време/INR. Наличието на следното подсказва за цироза:

  • Тромбоцитопения, хипоалбуминемия или удължено протромбиново време/INR