Обобщение

Предистория и цели Двадесет и четиричасовите колекции урина и диализат осигуряват приети средства за оценка на адекватността на перитонеалната диализа (PD). Последните публикации показват, че креатининовият клирънс (CrCl), изчислен от уравненията за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) (eCrCl), точно приближава измерения CrCl (mCrCl), получен от 24-часови колекции от урина и диализат, и може да служи като алтернативно средство за оценява клирънс на малки разтворени вещества и адекватност на PD.

клирънс

Дизайн, настройка, участници и измервания Post hoc анализ на данни от пациенти, записани в ADEMEX, беше използван за оценка на съгласието между mCrCl и eCrCl, получено чрез уравнения с четири и шест променливи MDRD (съответно 4V-MDRDE и 6V-MDRDE). Освен това бяха определени асоциации между mCrCl, eCrCl и оцеляване.

Резултати Наблюдавана е приемлива точност между mCrCl и 4V-MDRDE-eCrCl и 6V-MDRDE-eCrCl за цялата кохорта. Прецизността беше значително намалена, когато анализът беше ограничен до функционално анурични пациенти с mCrCl2. Въпреки че няма връзка между преживяемостта и mCrCl, за всеки 1 ml/min на 1,73 m 2 увеличение на 4V- и 6V-MDRDE-eCrCl, има 6% и 4% увеличение на риска, съответно. Имаше отрицателна връзка между MDRDE-eCrCl и нивата на поява на креатинин, което предполага, че MDRDE-eCrCl е значително объркан от индивидуалните разлики в мускулната маса.

Заключения MDRDE-eCrCl предоставя демографски сравними стойности на 24-часовите колекции урина и диализат в кохортата ADEMEX. Въпреки това, MDRDEs не трябва да се използват за оценка на отстраняването на малки разтворени вещества или адекватност при отделни пациенти с PD или за прогнозиране на резултата при кохорта от пациенти в тесни граници на ограничен клирънс.

Въведение

Модификацията на диетата при уравнения на бъбречните заболявания (MDRDE) първоначално е формулирана за оценка на GFR при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН), които не са на диализа (1). Оригиналното проучване за валидиране е проведено предимно при пациенти от бяла раса на средна възраст със среден GFR от 38 ml/min на 1,73 m 2 (1). Въпреки че MDRDE демонстрират променливи нива на неточност, когато се прилагат към други групи пациенти, ниският GFR, оценен с MDRDE, обикновено се свързва с намалена преживяемост при пациенти на недиализа (2-17).

Последните проучвания се опитват да разширят употребата на MDRDE върху пациенти с ESRD. Khosla и Steiner демонстрират корелация между изчисления от MDRDE креатининов клирънс (CrCl) и измерения креатининов клирънс (mCrCl) от 24-часови колекции урина и диализат на пациенти, лекувани с перитонеална диализа (PD) (18). Virga et al. също така установи корелация между различни уравнения за оценка на GFR и mCrCl по време на PD и предложи, че такива уравнения могат да осигурят просто средство за оценка на адекватността при пациенти с PD (19). Въз основа на опасенията, че практикуващите нефролози и клиниките за PD могат да възприемат MDRDE оценки на CrCl (eCrCl) като алтернатива на настоящия златен стандарт на измерените 24-часови колекции от урина и отработен диализат, ние проучихме съгласието между тези две мерки в друг кохорта от пациенти с БП. Освен това оценихме връзката между оцеляването и MDRDE-eCrCl в сравнение с настоящия златен стандарт в тази популация.

Материали и методи

Статистика

Асоциациите между mCrCl и MDRDE-eCrCl и оцеляването са определени чрез използване на зависими от времето модели на Cox пропорционални опасности. Те бяха коригирани за изходната възраст, пол, диабет, серумен албумин и нормализиран външен вид на протеинов азот. mCrCl и MDRDE-eCrCl са моделирани като непрекъснати променливи и като квинтили. Сравненията между интервенционните и контролните групи по отношение на mCrCl, MDRDE-eCrCl и серумен креатинин (SCr) бяха извършени с помощта на ANOVA с повтарящи се мерки, както е описано по-горе (20). Връзките между MDRDE-eCrCl, чист mCrCl, SCr, нива на поява на креатинин (CARs) и възраст са изследвани чрез регресионен анализ на най-малките квадрати. CAR се изчислява като сумата на диализата и масата на креатинин в урината, отстранени в рамките на 24-часово събиране (изразено в mg/min).

Резултати

Базови характеристики

Изходните характеристики на популацията ADEMEX, анализирана тук, са показани в Таблица 1. Не са открити значителни разлики между субектите, рандомизирани за лечението или контролните групи. Въпреки това, mCrCl се различава значително между лечението и контролните групи (Фигура 1), както е показано в оригиналната публикация (20). Забележително е, че когато стойностите на CrCl са осреднени с течение на времето по време на проучването, се забелязва значителна разлика между лечебната и контролната групи, използвайки или MDRDEs, mCrCl или SrCr (Таблица 2). Обратно, припокриването на индивидуални специфични за периода стойности на CrCl, оценени от MDRDEs между лечебната и контролната група, беше очевидно или с 4V- (Фигура 2), или с 6V-MDRDE (данните не са показани), като размива разликите в pCrCl, които човек очаква чрез рандомизиране . SCr нараства с течение на времето в цялата кохорта (данните не са показани), което се очаква при спад на остатъчната бъбречна функция и в двете групи.

Базови характеристики на изследваната популация в ADEMEX

Средна промяна в общия mCrCl с 95% CI с течение на времето в контролните и интервенционни групи на ADEMEX. Общият mCrCl беше сумата от измерените общи pCrCl и rCrCl. Пациентите, останали във всяка ръка, са показани над оста x.

Ефекти от лечението според различни мерки на CrCl

Средна промяна в 4V-MDRD, получена eCrCl с 95% CI с течение на времето в контролните и интервенционни групи на ADEMEX. Пациентите, останали във всяка ръка, са показани над оста x.

Споразумение между mCrCl и eCrCl

Връзка между (A) mCrCl и eCrCl, получена от 4V-MDRD и (B) mCrCl и eCrCl, получена от 4V-MDRD, ограничена до пациенти с анурия с mCrCl ≤12 ml/min на 1,73 m 2 . mCrCl = pCrCl във втората група.

Асоциация на mCrCl и eCrCl с оцеляването

Когато данните за ADEMEX се анализират по наблюдателен начин, като се игнорира рандомизацията, не се наблюдава значителна връзка между общия mCrCl и оцеляването на пациента (коефициент на риск [HR]: 0,96, 95% доверителен интервал [CI]: [0,90, 1,02], P = 0,16 ). Въпреки това, когато общият mCrCl беше разделен на неговите компоненти на pCrCl и rCrCl (Таблица 3), не беше открита връзка между pCrCl и оцеляването (HR: 1,08, 95% CI: [0,98, 1,20], P = 0,12), но значителна установена е връзка между rCrCl и оцеляването: Всеки 1-ml/min на 1,73 m 2 увеличение на rCrCl е свързано с 11% по-нисък риск от смърт (HR: 0,89, 95% CI: [0,81, 0,98], P = 0,01) . За разлика от това, на всеки 1 ml/min на 1,73 m 2 увеличение на eCrCl, получено от 4V-MDRDE, е имало 6% увеличение на риска от смърт (Таблица 3; HR: 1,06, 95% CI: [1,03, 1.10], P = 0,0002) и за всеки 1-ml/min на 1,73 m 2 увеличение на eCrCl, получено от 6V-MDRDE, имаше 4% увеличение на риска от смърт (HR: 1,04, 95% CI: [0,998, 1,08], Р = 0,06). Констатациите са подобни, когато данните са изследвани от квинтили eCrCl, получени от 4V-MDRDE, но не е имало връзка между преживяемостта и квинтили 6V-MDRDE-eCrCl (данните не са показани).

Асоциация между общи mCrCl, измерени pCrCl, измерени rCrCl и MDRD оценки на CrCl и оцеляване

Таблица 4 обобщава резултатите от многократни измервания ANOVA, при които CrCl е годен според метода (4V-MDRDE-eCrCl срещу mCrCl с остатъчен бъбречен клирънс, изчислен като се използва средното количество както на урея, така и на CrCl и само за креатинин). Анализът е коригиран за въздействието на възрастта и възрастта чрез взаимодействие на метода. Средните прогнозирани стойности на CrCl са показани за пациенти на възраст 36, 50 и 59 години, съответстващи съответно на 25-та, средна и горна 75-та квартили на ADEMEX. Когато бъбречният клирънс се базира на средната стойност на клирънса на урея и CrCl, средната стойност на истинския измерен 24-часов CrCl се увеличава от 5,85 на 6,10 ml/min на 1,73 m 2 (квартил от най-ниската до най-високата възраст, промяна от 0,25 ml/min на 1,73 m 2), докато 4V-MDRD-eCrCl се увеличава от 5,07 на 6,14 ml/min на 1,73 m 2 (промяна от 1,07 ml/min на 1,73 m 2). Средното отклонение, свързано с 4V-MDRDE-eCrCl, е приблизително 0,8 ml/min на 1,73 m 2 по-ниско от mCrCl в най-младата възрастова квартила (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Сравнение на най-малките квадрати означава CrCl с mCrCl и уравнение 4V-MDRD като функция от възрастта

Асоциация на MDRDE-eCrCl с CAR

Корелация между CrCl, получен от 4V-MDRD, и CARs. Стойностите на CrCl се изразяват в ml/min на 1,73 m 2; CAR се изразяват в mg/min.

Дискусия

Целта на нашия анализ беше да се оцени полезността на MDRDE като алтернатива на mCrCl при пациенти с ESRD, лекувани с PD. Нашата оценка беше подтикната от предишни разследвания, демонстриращи съгласие между получените от формула CrCl и mCrCl (18,19) и изводите на тези изследователи, че MDRDEs трябва да се използват за сравняване на клирънс на малки разтворени вещества при бъбречно заместващи терапии (18) или като по-просто средство за оценка адекватност за отделни пациенти с БП (19). Ще подходим поотделно към тези два въпроса.

Първо, резултатите от нашия анализ потвърждават тези на Khosla и Steiner (18) и Virga et al. (19) в това, че MDRDE оценките на CrCl осигуряват приемлива степен на корелация (т.е. прецизност) с 24-часов общ mCrCl (Таблица 2 и Фигура 3А). Това е вярно, независимо дали rCrCl се приема като препоръчителна средна стойност на клирънс на бъбречната урея и CrCl (21) или като „неокрасен“ CrCl като инициатива за качество на резултатите от бъбречната болест. Освен това, въпреки че не ограничихме анализа на данните от нашата кохорта на изследването до 24-часови колекции на креатинин, различаващи се с 2, или 5 ml/min на 1,73 m 2 за цялата кохорта само с 10,87-L/wk на 1,73 m 2 или 1,1 -ml/min на 1,73 m 2 разлика в pCrCl, постигната между двете рамена на ADEMEX). Независимо от причината, това лошо разпознаване на pCrCl е проблем и ограничение на оценките на MDRDE, когато се прилага към отделни пациенти с PD.

Може би по-важното е, че нашият анализ илюстрира как оценката на CrCl въз основа на SCr (и демографски определените нива на производство на креатинин) е възпрепятствана от двойните противоречиви заместители на SCr за мускулна маса и клирънс на малки разтворени вещества. По-конкретно, MDRDE оценките на CrCl не отчитат индивидуалните разлики в производството на креатинин. Нашите анализи демонстрираха, че MDRDE-eCrCl е обратно свързано с CARs (Фигура 4) и възрастта. Като такива, по-възрастните и по-изтощени пациенти с по-ниски SCr стойности, отразяващи намалената мускулна маса, ще бъдат назначени изкуствено с висок CrCl от MDRDE. Обратно, за необичайно висок производител на креатинин (т.е. по-млад, атлетичен мъж), MDRDE ще присвоят фалшиво нисък CrCl. Това свързано с възрастта пристрастие е ясно илюстрирано от примера в Таблица 4. MDRDE (особено 4V-MDRDE) присвояват CrCl по-нисък от средния за по-млади пациенти с повече мускулна маса и присвояват CrCl по-висок от средния за по-възрастни, по-слаби пациенти.

Въпреки че може да се предположи, че MDRDE-eCrCl може да се използва за сравняване на стойностите на CrCl с течение на времето при терапия с стойност на mCrCl, получена в началото на терапията с PD, временните промени в мускулната маса на пациента, съчетани с неизбежно намаляване на остатъчната бъбречна функция, могат да доведат до неспособност да се коригира подходящо PD рецептата.

Нашето проучване има няколко ограничения. Нашият анализ беше ограничен до испанци с по-млада възраст и по-нисък индекс на телесна маса, отколкото в другите цитирани проучвания. Въпреки това, като се има предвид, че всички проучвания нормализират стойностите на телесната повърхност, ефектът от размера и етническата принадлежност трябва да бъде минимален. Също така не изследвахме стойността на множеството уравнения, базирани на креатинин, тествани от Virga et al. (19) в способността им да оценяват mCrCl или да предсказват оцеляване. Очакваме обаче сравними резултати, тъй като всяко уравнение, базирано на креатинин, ще бъде обект на подобни ограничения като тези, наблюдавани при MDRDE.

В обобщение, въз основа на констатациите тук MDRDEs изглежда предоставят разумни оценки на напречното сечение на mCrCl за популация от пациенти с ESRD, лекувани с PD. За разлика от това, MDRDEs не трябва да се използват за оценка на отстраняването на малки разтворени вещества или адекватност при отделни пациенти с PD или за прогнозиране на резултата при кохорта от пациенти в тесен диапазон на ограничен клирънс.

Разкриване

Д-р. Sloand, Leypoldt, Culleton и Gellens са наети от Baxter Healthcare Corporation.