Кръгла маса за спорна процедура за отслабване

окабеляване

Тед Ротщайн, д-р DDS, има частна практика в Бруклин, Ню Йорк. Наскоро той представи клиника за маса на по-голямата стоматологична среща в Ню Йорк, озаглавена „Ролята на зъболекаря в лечението на компулсивно преяждане: ортодонтско окабеляване на челюстта (OJW)“. Той осигурява OJW от 10 години.

Jay Freeman, JD, е адвокат, практикуващ в Littleton, Colo, който е преминал OJW.

Laurance Jerrold, DDS, JD, е временният декан и програмен директор на програмата за ортодонтско пребиваване в университета Джаксънвил. Той е представил или написал повече от 200 лекции, статии и мултимедийни презентации, занимаващи се с управление на риска и етика.

Elliott Moskowitz, DDS, MSd, е клиничен професор в катедрата по ортодонтия в Университетския колеж по стоматология в Ню Йорк и дипломант на Американския съвет по ортодонтия. В момента е редактор на Ню Йоркския дентален вестник.

Q Какво е OJW?

Rothstein OJW е неинвазивен подход за контрол на компулсивното преяждане. При този подход челюстите са свързани помежду си чрез свързване на 12 скоби към кучешките зъби и първи и втори премолари, за да поддържат челюстите заедно по такъв начин, че да се предотврати приема на твърда храна. Челюстите са окабелени, за да позволят на долната челюст да се движи около 1 mm във всяка посока. Окабеляването се отстранява от пациента след 5 седмици и челюстта се „упражнява“ в продължение на 5 дни. Дъвката е най-доброто упражнение. Загубата на тегло е около 1,5 паунда на седмица или повече, ако пациентът се упражнява умерено.

В Какъв вид скрининг за предварителна обработка правите?

Ротщайн Първо, накарах пациента да подпише формуляр за информирано съгласие и здравно-стоматологичен формуляр. След това решавам дали той или тя е добър кандидат - минимум 30 килограма наднормено тегло, максимум 125 килограма наднормено тегло. След телефонна консултация и личен преглед ги вкарвам в офиса за предпазна панорамна рентгенова снимка. След това обвързвам скобите и ги уча как да се освободят - повечето от моите пациенти идват от други държави и не могат да се върнат, за да бъдат безжични. Целият процес отнема около час и половина.

В Какви конкретни резултати имате?

Ротщайн Никой, който да мога да документирам като моя официална карта с резултати. Имам само любезните забележки на много хора, на които съм помагал.

Jerrold Когато някой разработи нов подход или техника, които след това предлага на професията, той има задължението да документира ефикасността на предложеното лечение. Ако д-р Rothstein е имал повече от няколко пациенти, тази информация трябва да е налична.

В Как избрахте OJW пред другите методи за отслабване?

Freeman За мен е много трудно да се храня - и особено след като теглото ми е в момент, в който физическите упражнения са болезнени. Бях използвал диетични лекарства, но те не действат дълго време и страничните ефекти са неприятни. Не бях на този етап на отчаяние, за да взема драстичната мярка за операция. OJW е еквивалент на алкохолик, решил да се качи на вагона и да не консумира алкохол.

Ротщайн Джей трябваше да дойде в Бруклин, за да вземе OJW. В хода на приключването на надлежната проверка се обадих на зъболекаря на Джей, Иван Найман, който в крайна сметка убедих да направи OJW под моето ръководство на дълги разстояния; процедурата протече по план и Джей завършва OJW с д-р Naiman.

В Каква беше вашата височина и тегло преди процедурата?

Freeman 6 фута, 1 инч; 250 паунда.

Q Опишете своя опит с OJW.

Freeman Напълно приятен; без болка, лесно се извършва. След като кабелите бяха включени, имах страхотно чувство на свобода от постоянния жажда за храна. Ако знаете, че не можете да ядете и можете само да пиете, тогава нямате голямо желание за храна. От време на време изпитвах желание за храна - и пиех супа. Бях постоянно свързан с кабел в продължение на 5 седмици, след което отново и отново. Не съм се свързвал много пъти. Използвам вкъщи телчета, нося малко в колата. Веднъж използвах вилица, когато се нуждаех от храна след дълъг полет без никакви течности. Аз също се пренасочвам - това е изключително лесно. Досега съм свалил 30 килограма и се опитвам да сваля още 20 до 30.

В Бихте ли препоръчали OJW на други в ситуация, подобна на вашата?

Фрийман Абсолютно, без никакво колебание.

В Какви са потенциалните отрицателни ефекти на OJW върху пациента?

Окабеляването на челюстта на Moskowitz при вече затруднени медицински пациенти със затлъстяване може да доведе до необратима вреда и вероятно смърт. Аспирацията на повръщане винаги е била истинска неблагоприятна поява на всякакви усилия за окабеляване на челюстта.

Freeman Всъщност има малка вероятност за някаква необратима вреда и вероятността да погълнете собствената си повръщане е нищожна (и, бих могъл да отбележа, е рисков фактор за всяка упойка, включително тази, която се дава рутинно от зъболекари). Освен това, с напредването на режимите на лечение, OJW е изключително безобиден - сравнете го с различните форми на бариатрична хирургия.

Moskowitz Докато много пациенти биха получили „старт“ при намаляване на теглото, в един момент окабеляването ще бъде освободено и пациентите ще могат да възобновят обичайните си и обичайни хранителни навици. Възвръщането на теглото най-вероятно ще бъде резултатът.

Фримън Рецидивизмът и отстъплението са широко разпространени във всички аспекти на живота; не просто отхвърляте възможно лечение поради възможни нива на неуспех. Какво ще кажете за зъбните машини, които водят до неправилно запушване? Зъболекарите не лекуват ли неправилното запушване поради страх от повторен проблем? Д-р Московиц признава, че OJW може да започне диета - и точно това е причината за OJW.

Jerrold Това, което ви липсва, е аргументът, с който се съгласяват всички медицински хора: Йо-йонга е по-опасно от това да останете с наднормено тегло и с последващото възстановяване на теглото пациентът е склонен да установи, че е по-тежък от преди да е отслабнал.

Moskowitz Потенциални проблеми на темпоромандибуларната става, както и нарушена хигиена на устната кухина и пародонтална повреда също могат да бъдат резултат от окабеляване на челюстите. Хранителните насоки от квалифицирани специалисти и процедури като стомашна лента изглеждат да предлагат по-предвидими и дългосрочни ползи от OJW.

Freeman Процентът на неуспехите в бариатричната хирургия е изненадващо висок - изчислява се на 20% в броя на сп. People от 24 май 2004 г.

Ротщайн В едно скорошно проучване, което проведох, говорих с 15 орални хирурзи с общо 275 години практически опит за окабеляване на челюсти като лечение за пациенти със счупени челюсти и други патологии. Нито един от тях не може да разкаже някаква заболеваемост/смъртност, свързана с преживяването, освен типичните проблеми, които съпътстват окабеляването. Смъртта от аспирация на повръщане беше нечувана сред групата, която взех от извадката. Следователно вярвам, че OJW е относително безопасен, когато се спазва строгият протокол, който съм създал за OJW.

Q Какви са правните проблеми с OJW?

Jerrold По същество има четири въпроса. Първият е процедурата да се извършва по начин, който не вреди на пациента по отношение на декалцификациите, компрометирането на поддържащия пародонт и т.н.

Freeman Това е проблем без вещество, ако приемем, че стоматологът, който извършва OJW, прави това компетентно; ако го направи некомпетентно, тогава излагането на злоупотреба е същото като при всяка друга процедура.

Jerrold Вторият въпрос е излагането на отговорност от вторични продължение, като възможността за аспирация на повръщане.

Freeman Това се отнася до информираното съгласие.

Jerrold Третото се отнася до информирано съгласие. Пациентът информиран ли е за разумни очаквания относно прогнозата за преминаване на лечението? Информиран ли е за други алтернативи? Знаеше ли той за потенциалните рискове? И накрая, най-важното се отнася до връзката на предоставяните услуги и дали някой би бил възприет като практикуващ в или извън обхвата на Закона за денталната практика на държавата. Ако нещо се обърка и проблемът отиде на административно изслушване, съм напълно сигурен, че лекарят ще бъде преценен като извършил лечение, което е извън обхвата на лиценза му.

Ротщайн Нито един служител на никоя агенция не ме е уведомил, че предоставяйки OJW съм нарушил обхвата на Закона за денталната практика в Ню Йорк.

Freeman Това е въпрос на специфично за държавата право. В Колорадо, уставът, дефиниращ стоматологията, отчасти казва, че „Дадено лице се счита за практикуващо дентална медицина, ако в рамките на законната професионална практика такова лице ... изследва, диагностицира, планира лечение или лекува естествени или изкуствени конструкции или състояния, свързани с, в непосредствена близост или функционално свързани с устната кухина или лицево-челюстната област. " Ясно е, че може да се види основата за печелившия аргумент, че OJW е напълно в рамките на определената практика на денталната медицина.

Ротщайн Твърдото ми убеждение е, че окабеляването на челюст е в обхвата на „денталната практика“, тъй като се извършва по начин, съвместим с общите дентални и ортодонтски умения, с разбирането, че предоставям само механичните средства за подпомагане на целта на пациента, без всъщност да „лекува проблема“. Аз съм един от компонентите на здравния екип на пациента.

Ортодонти Moskowitz и всеки лекар, който е достатъчно глупав, за да участва или да наблюдава каквото и да е усилие на OJW, ще се окаже в защита на обвинения от пациенти, които са недоволни от резултатите си от загуба на тегло или смятат, че са били наранени по някакъв начин.

Freeman Можете да изберете да имате една толерантност към риска, но това не означава или предполага, че други дентални здравни специалисти трябва да се страхуват по подобен начин.

Moskowitz Освен това сериозните дисциплинарни действия от съответните държавни и местни регулаторни агенции биха могли да доведат до осъждане, загуба на лиценз, наказателно преследване и големи глоби за зъболекари, които практикуват OJW за специфичното лечение на болестното затлъстяване, ако тези агенции или регулаторни органи преценят OJW да е извън обхвата на денталната практика.

Freeman Разбира се, регулаторните агенции може да го проучат; това е друг риск, който зъболекарят може да оцени индивидуално.

В Какви стъпки може да предприеме ортодонтът, за да се предотврати от съдебни действия?

Jerrold Първото би било диагностицирането на „болест или разстройство“ от лекар. След това лекарят трябва да препоръча OJW като средство за справяне с проблема на пациента. След това лекарят трябва да „се свърже“ с ортодонта и да поиска ортодонтът да извърши OJW и пациентът да бъде проследен съвместно по време на лечението. И накрая, пациентът трябва да бъде лекуван от екип, който е обучен в тази област. Това е най-безопасният начин да се опитате да ограничите експозицията на човек.

Freeman Дали зъболекарят е изложен на значителен риск от загуба? Твърдя, че при получаване на подходящо информирано съгласие, добър скрининг на кандидати за OJW, добра дентална медицина и т.н., рискът от загуба вероятно не е по-голям, отколкото при всяка друга стоматологична процедура.

Rothstein Имам набор от медицински и стоматологични критерии, които използвам, когато приемам пациент за OJW, за да контролирам компулсивното преяждане. Ако посетите уеб сайта www.drted.com, можете да видите, че скринингът на пациентите се извършва с голямо внимание, за да се обърне внимание на проблемите, които д-р Джеролд повдига.

Въпросът надвишава ли рисковете, свързани с потенциалните ползи?

Jerrold Разбира се, затлъстяването е най-големият риск за здравето в нашето общество днес и е все по-разпространено сред демографските групи на ортодонтските пациенти. Само поради тази причина, ако има нещо, което можем да направим, за да помогнем за решаването на този здравен проблем, трябва да участваме в лечебния процес, но само във връзка с едновременен медицински контрол. Има ли излагане на отговорност? Разбира се, че има, но не повече, отколкото когато имахме възрастни пациенти в междучелюстна фиксация в продължение на 4–6 седмици след ортогнатична операция. Наградите със сигурност са налице от гледна точка на подпомагане за справяне с проблемите на общественото здраве, помощ на отделни пациенти и финансови награди, придружаващи лечението. От долната страна тази процедура ще има ограничен успех, освен ако хранителните навици на пациента не бъдат разгледани чрез психологическо консултиране. Това трябва да е мултидисциплинарен подход. Психолог, ендокринолог, практикуващ първична помощ, диетолог и ортодонт трябва да бъдат членове на екипа.

В Защо ортодонтите не са квалифицирани да участват в режими за отслабване?

Moskowitz Основната причина е, че затлъстяването е сложен медицински проблем и зъболекарите нямат подходящо обучение в тази конкретна област. Причините за затлъстяването се считат за многофакторни. Културни, хормонални, психологически, физически, биохимични, социално-икономически и други фактори могат да допринесат за затлъстяването на индивида. Фактът, че ние като зъболекари имаме интимни познания за околната среда в устната кухина и способностите за механично или химично манипулиране на орофациалните структури, не би трябвало отдалечено да предполага, че имаме малко опит в лечението на затлъстяването.

Ротщайн По никакъв начин не вярвам, че лекувам затлъстяване. Станах част от екип, който помага на пациентите да контролират проблема си с многофакторно наднормено тегло. Вярвам силно, че състрадателно и компетентно предоставям на пациентите с наднормено тегло услуга, за която те са благодарни и готови да платят, и най-вече, която ще ги направи по-здрави.

Moskowitz Успешното отслабване при значително затлъстело население обикновено се наблюдава от лекари и/или други специалисти (диетолози, физически треньори, психолози и др.). Терапевтичната загуба на тегло е почти винаги резултат от благоприятни и дългосрочни промени в отношението и поведението. Окабеляването на челюстите, затворени с очакване да се отговори на дългосрочните терапевтични нужди на затлъстелия пациент, е противоинтуитивно, абсурдно, глупаво и потенциално опасно. Временното предизвикване на невъзможност храната да попадне в устната кухина чрез окабеляване на челюстите, според мен е злоупотреба с привилегията да притежаваш зъболекарски лиценз. Терапевтичното участие на денталната професия в отслабването и затлъстяването оспорва легитимността и в най-добрия случай представлява скандално смущение за цялата дентална професия. В най-лошия случай това би представлявало грубо нарушение, което би могло много да навреди на обществеността.

Джеролд Аз категорично не съм съгласен. Зъболекарите имат пълното право да бъдат терапевтично ангажирани, при условие че правим това по указание на лекар и сме добросъвестни членове на екипа за отслабване на пациента. Решихме, че е добре да се влюбим в сферите на пластичната хирургия, реконструкцията на лицето, сънната апнея и орофациалната болка. Имаме точно толкова право да участваме в лечението за отслабване, стига да не сме PCP.

Ротщайн д-р Московиц изглежда ужасен, че ортодонтите може да са част от екип, който предоставя услуги на сегмент от населението с наднормено тегло, което нараства със скорост от един процент годишно в Съединените щати. Струва ми се, че се отвращава от OJW, е идеята, че тя опетнява имиджа на професията ортодонт. Вярвам в противното и ще продължа да изпълнявам своята част, за да повлияя на други членове на денталната общност да направят същото.

Q Какви аванси и/или доказателства ще са ви необходими, за да одобрите OJW?

Moskowitz Критериите за одобряване на OJW като валидна терапевтична процедура (без връзка с това дали зъболекарите и/или лекарите трябва да извършват тази процедура) биха били същите критерии, които се прилагат за всяка нова или предложена терапевтична процедура. Внимателно разработените и внедрени рандомизирани клинични изпитвания се превърнаха в „златен стандарт“ за оценка на лекарствата и процедурите в медицината и стоматологията. Необходими са обективни проучвания с валидно вземане на проби, контроли и дългосрочни оценки, преди OJW или друга процедура да бъде предложена на обществеността.

Freeman И накрая, нещо, за което можем да се съгласим. Мисля, че надлъжните и последващи проучвания биха били страхотни, но не като предикат за извършване на OJW. Като се имат предвид многофакторните основи на затлъстяването, би било невъзможно да се свърже успехът на процедура на OJW и коректността на самата процедура.

Ротщайн Вярвам, че лекари като Елиът Московиц трябва да бъдат нащрек за възможностите за получаване на стоматологично заведение в Ню Йорк за финансиране на Medicaid за изследване на потенциално ценно лечение за избрани кандидати, които се стремят да контролират компулсивното си преяждане от OJW, метод на лечение, който ортодонтите предпочитат подходящ за предоставяне. Също така предлагам на Елиът да кандидатства за федерално финансиране на научни изследвания, за да управлява някои контролирани изследователски проекти и да използва „нулевата хипотеза“, че OJW няма място в гамата от лечебни методи, които сега са на разположение, за да помогне на натрапчивите преяждащи да преструктурират живота си. По същия начин, по който отхвърлихме архаични представи, които ръководят как сме провели ортодонтско лечение и ги заменихме с факти, основани на доказателства, не трябва да правим по-малко за OJW.