Farahnaz Farzaneh 1, *, Arezoo Esmaeilzadeh 2, Raheleh Rezaei 2

остър

1 Изследователски център по инфекциозни болести и тропическа медицина, Университет по медицински науки Захедан, Захедан, Иран

2 Университет по медицински науки Zahedan, Zahedan, Иран

Как да цитирам: Farzaneh F, Esmaeilzadeh A, Rezaei R. Остър панкреатит при бременни жени на 30 - 31 седмици от гестационната възраст с пълно излекуване, Zahedan J Res Med Sci. 2019; 21 (3): e91408. doi: 10.5812/zjrms.91408.

Резюме

Въведение: Острият панкреатит е остро възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се клинично с болка в горния квадрант и повишени нива на ензими в кръвта. Въпреки че патогенезата на панкреатита не е напълно изяснена, злоупотребата с камъни в жлъчката и хронична употреба на алкохол се разглежда за две трети или повече случаи в обединеното заявено.

Представяне на казус: В този случай изследователите представят 29-годишна бременна жена G3P2 с 31 w, 2 d гестационна възраст, която се позовава на родилно отделение с болка в горния квадрант, гадене и повръщане. Нейният ултразвук, преглед и анализ на кръвта показват остър панкреатит поради хиперлипидемия. Пациентът е подложен на шест плазмафереза ​​и медицинско лечение и е изписан с пълно излекуване на 34 гестационна седмица.

Заключения: Точната оценка на честотата и смъртността от остър панкреатит е трудна, тъй като лекият панкреатит може да бъде субклиничен и да настъпят смъртни случаи преди диагностицирането на тежки и фулминантни атаки. Смъртността е три процента при пациенти с интерстициален панкреатит и 17% при пациенти с панкреатична некроза.

1. Въведение

Панкреатитът е възпаление в панкреаса. Панкреасът е дълга плоска жлеза, която се намира в горната част на корема. Той произвежда ензими и хормони, които подпомагат храносмилането и регулират глюкозните процеси.

Остър панкреатит може да бъде разделен на две широки категории въз основа на класификацията в Атланта (1).

-Интерстициалният оточен остър панкреатит се характеризира с остро възпаление на панкреатичния паренхим и на панкреатични тъкани без разпознаваема тъканна некроза.

Острият панкреатит според тежестта се разделя на следното:

-Лек остър панкреатит, който се характеризира с липса на органна недостатъчност или преходна органна недостатъчност (по-малко от 48 часа) и/или локални усложнения.

-Северен остър панкреатит, който се характеризира с персистираща органна недостатъчност (над 48 часа), която може да обхване един или множество органи.

При първоначалната оценка тежестта на острия панкреатит трябва да се оцени чрез клиничен преглед, за да се оцени ранната загуба на течности, органна недостатъчност (особено сърдечно-съдов, дихателен или бъбречен компромис) измерване на APACHE2 резултат и оценка на синдром на систематичен възпалителен отговор (SIRS) (1, 2). Физическите находки варират в зависимост от тежестта на острия панкреатит. При пациенти с лек остър панкреатит епигастриумът може да бъде минимално болезнен при палпация. За разлика от това, при пациенти с тежък панкреатит може да има значителна чувствителност към палпация в епигастриума.

Пациентите могат да имат раздуване на корема и хипоактивни чревни звуци (BS) поради илеус, вторичен на възпалението. Пациентите с тежък панкреатит могат да имат хипоксемия, треска, тахипнея и хипотония.

При три процента от пациентите с остър панкреатит, екхимозата може да бъде в перибилибикуса (знак Кълън) или в хълбока (сив знак на търнър). Пациентите с тежък остър панкреатит могат да имат диспнея поради възпаление на диафрагмата вследствие на панкреатит, плеврален излив или синдром на дихателен дистрес при възрастни.

Като цяло острият панкреатит е рядък при бременност, среща се най-често през третия триместър, а камъните в жлъчката са най-честата причина. Когато лапароскопската холецистектомия не е осъществима и се има подозрение за наличие на общ камък в жлъчния канал при образна диагностика, ендоскопската сфинктеротомия или стентиране може да помогне за предотвратяване на рецидив и да отложи холецистектомията до раждането (Таблица 1).

Таблица 1. Етиология на острия панкреатит

MechanicalToxicMetabolicDrugsInfection
ТравмаВродениСъдовиРазниГенетична

2. Представяне на казус

В този случай доклад, 29-годишна бременна жена G3P2 (Gravida 3, параграф 2) с гестационна възраст 31 седмици и три дни е насочена към майчиното отделение. Симптомите на този пациент са болка в епигастриума, болка в RUQ, гадене и повръщане без никакви раждания (болка при раждане, PROM, вагинално кървене) или други признаци, които разкъсват. Жизнените показатели са нормални, сърдечната честота на плода е 155 удара в минута, а височината на фундала е нормална. Пациентът не е употребявал алкохол или цигара.

Предишната медицинска анамнеза (ПМХ) на пациента показва хипер-липидемия и гестационен захарен диабет; тя беше на диета за GDM. В нейната история на лекарствата, холестирамин е бил предписван от три дни преди приемане поради повишаване на TG. След приемането авторът нареди NPO, N/серум, NGtube, ехокардиография и хирургична консултация. Иска се анализ на кръвта (LFT, амилаза, липаза, кок, Cr, CBC, CRP, липиден профил, BS, Na, K, U/A) и ултразвук за коремна бременност

Първоначалният анализ на кръвта показва амилаза = 131, CRP = 96, общ холестерол = 1078, TG = 6036, LFT = нормално, Cr, Bun = NL, CBC (WBC = 14500, HB = 10, PLT = 214000) BS = 177, Cr = 0,9, Na = 13, K = 4, ALT = 14, AST = 17, LDH = 207, албумин = 3,8, общо бит = 2,5, директна сметка = 1,4 и вирусният маркер е нормален. Ехокардиографията показва Nl EF и PAP.

Ултразвукът показа мулти-локоларна колекция в панкреаса с нормален жлъчен мехур и черен дроб. Бременността й е била 31 - 32 гестационна седмица, задна плацента, BPP = 6/8 (Активност = 0).

За тази пациентка на следващия ден беше изготвен югуларен катетър (shaldon) и тя беше подложена на плазмафереза ​​(40 cc/kg), както и гемфиброзил 600 mg два пъти дневно, инсулин и хепарин 5000 IU TDS.

След първата й плазмафереза, TG и общият холестерол показват съответно 2626 и 500, а след това плазмаферезата е направена на пациента общо шест пъти, а TG и общият холестерол намаляват. През това време ултразвукът на бременността, BPP и AFI бяха нормални и много пъти се наблюдаваше внимателно плода. Пациентът е изписан след 21 дни на 34 гестационна възраст и с нормален кръвен анализ (Hb = 11,1, HCT = 33,7, MCV = 94,3, MCH = 29,6, PLT = 27000, PT = 10,5, Cr = 0,6, Na = 136, K = 4,4, общ холестерол = 191, TG

3. Дискусия

Остър гестационен панкреатит се свързва рядко, но може да бъде причинен от важни фактори, като майчина смъртност и загуба на плода. Обикновено се смята, че APIP е свързан с няколко фактора (1); жлъчнокаменната болест или хипертриглицеридемията са най-чести, а камъните в жлъчката са сред основните причини (2). Други причини, като хипертиреоидизъм (хиперпаратиреоидизъм), заболявания на съединителната тъкан, инфекции и травми не са най-честите причини за остър гестационен панкреатит (3). Остър панкреатит се обяснява след медицински аборт (4).

Въпреки че камъните в жлъчката са по-чести причини от хипертриглицеридемията при остър панкреатит по време на бременност, все пак тя има тенденция към тежкия тип през третия триместър (5). Физиологичните промени по време на бременност, като наднормено тегло, повишени триглицериди и повишено ниво на естроген, могат да увеличат честотата на остър панкреатит по време на бременност (6).

Диагностиката на остър гестационен панкреатит е много трудна, особено през първия триместър към третия триместър (6).

Разкъсаната киста на лутеалното тяло и извънматочната бременност са част от диференциалните диагнози (6). Асоциациите на APIP с HELLP синдром, прееклампсия и захарен диабет тип 2 са важни моменти и могат да доведат до преждевременно раждане и да увеличат смъртността и подвижността на плода (7).

И накрая, някои клинични прояви, а именно болка и болезненост в епигастриума, гадене, повръщане и раздуване на корема, накараха изследователите да характеризират панкреатита; серумната амилаза и/или липаза са кръвен маркер за диагностика. Амилазата има тежко покачване през първите 24 часа и спада до изходното ниво за три до пет дни.

Вместо това серумната липаза остава стабилно в горната нормална граница в продължение на две седмици. Въпреки това, няма разлики и при двамата за диагностика (8, 9). Нивото на амилаза обаче не е свързано с тежестта (7). Втората стъпка е изобразяването за откриване на етиологията. Абдоминален ултразвук и ендоскопски ултразвук са полезни за диагностициране на APIP, без повече повишаване на добавките поради рентгеново лъчение (9). Компютърната томография, магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) и ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) не са рутина и трябва внимателно да се използват за всеки отделен случай (9). В крайна сметка, видът на панкреатит трябва да се определи при лек остър панкреатит (MAP), който няма органна недостатъчност и системните усложнения се възстановяват преди дълго, но при тежък остър панкреатит (SAP), той е представен от постоянна органна недостатъчност (10).

За APIP колективното договаряне е очаквана терапия, освен при абсцес на панкреаса или инфектиран излив или перфорация на стомашно-чревния тракт или състоянието се влошава след активно лечение. Най-доброто време за хирургическа интервенция е вторият триместър, който е свързан с най-малко усложнения (10). Друга индикация за операция по време на бременност е наличието на холангит (11), който е идентифициран холецистектомия през втория триместър, който няма допълнителен риск за майката и плода.

За настоящия пациент след първично проучване изследователите разбраха, че амилаза = 131, холестерол = 1078, TG = 6036 и ултразвукът показва нормален жлъчен мехур и черен дроб. В резултат на това изследователите решиха да опитат консервативно лечение. Следователно, плазмаферезата (40 cc/kg) е направена общо шест пъти и след това TG и холестеролът са намалени. Междувременно бяха поръчани гемфиброзил 600 mg два пъти дневно, инсулин и хепарин 5000 IU TDS. При диагностициране на остър панкреатит с тежка форма изследователите започнаха общо родителско хранене (TPN) и хоспитализираха NPO на пациента за 21 дни. Много проучвания показват, че при лек остър панкреатит (MAP) хранителната подкрепа не се възобновява и диетата с ниско съдържание на мазнини може да се използва през първата седмица (12).

Консултирането на антибиотици при тежък остър панкреатит е противоречиво и изследователите не са го използвали в този случай. Няма повече доказателства за използването на антибиотици при лек остър панкреатит (13).

За настоящия пациент преди това са докладвани два други подобни случая от индуцирана от хипертриглицеридемия AP. Препоръчва се да се лекува с плазмафереза ​​и тя е изписана след 21 дни от хоспитализацията в 34 гестационна седмица и в крайна сметка е родила на 37 седмици.

Благодарности

Документът беше подкрепен от Катедрата по акушерство и гинекология, Катедра по хирургия и Катедра по вътрешни болести, болница Ali Ebne Abitaleb, Университет по медицински науки в Захедан.

Бележки под линия

Препратки

Qihui C, Xiping Z, Xianfeng D. Клинично проучване за остър панкреатит при бременност в 26 случая. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012 г.: 271925. doi: 10.1155/2012/271925. [PubMed: 23213326]. [PubMed Central: PMC3506915].

Pitchumoni CS, Yegneswaran B. Остър панкреатит по време на бременност. Свят J Gastroenterol. 2009;15(45): 5641-6. doi: 10.3748/wjg.15.5641. [PubMed: 19960559]. [PubMed Central: PMC2789215].

Sreelatha S, Vedavathy N, Nataraj I. Остър панкреатит по време на бременност. Индийски J Clin Prac. 2012;23.(4).

Eddy JJ, Gideonsen MD, Song JY, Grobman WA, O'Halloran P. Панкреатит по време на бременност. Акушер гинекол. 2008;112(5): 1075-81. doi: 10.1097/AOG.0b013e318185a032. [PubMed: 18978108]. [PubMed Central: PMC2833089].

Zhang DL, Huang Y, Yan L, Phu A, Ran X, Li SS. Тридесет и осем случая на остър панкреатит по време на бременност: 6-годишен ретроспективен анализ в един център. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2013;33(3): 361-7. doi: 10.1007/s11596-013-1125-8. [PubMed: 23771661].

Thulasidass K, Chowdhury TA. Хипертриглицеридемичен панкреатит по време на бременност: Доклади от случаи и преглед на литературата. JRSM Кратко представяне 2013;4(8): 2.0425333134812E + 15. doi: 10.1177/2042533313481211. [PubMed: 24040494]. [PubMed Central: PMC3767063].

Papadakis EP, Sarigianni M, Mikhailidis DP, Mamopoulos A, Karagiannis V. Остър панкреатит при бременност: Общ преглед. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(2): 261-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.07.037. [PubMed: 21840110].

Pandey R, Jacob A, Brooks H. Остър панкреатит по време на бременност: Преглед на три случая и лечение на анестезия. Int J Obstet Anesth. 2012;21.(4): 360-3. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.07.004. [PubMed: 22959261].

Банки PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Класификация на острия панкреатит - 2012: Преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. Червата. 2013;62(1): 102-11. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. [PubMed: 23100216].

Tang SJ, Rodriguez-Frias E, Singh S, Mayo MJ, Jazrawi SF, Sreenarasimhaiah J, et al. Остър панкреатит по време на бременност. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(1): 85-90. doi: 10.1016/j.cgh.2009.08.035. [PubMed: 19747985].

Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Антибиотичната профилактика не е защитна при тежък остър панкреатит: Систематичен преглед и мета-анализ. Am J Surg. 2009;197(6): 806-13. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.08.016. [PubMed: 19217608].

Igbinosa O, Poddar S, Pitchumoni C. Преразгледан панкреатит, свързан с бременността. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013;37(2): 177-81. doi: 10.1016/j.clinre.2012.07.011. [PubMed: 22959401].

Piri F, Firouzkouhi M, Abdollahimohammad A, Mirzaiepour M. Изследване на пемфигус предизвикателства въз основа на преживяванията на пациента: Описателно феноменологично изследване. La Prensa Medica. 2017;103(6). doi: 10.4172/lpma.1000268.