Ekhard E. Ziegler, доктор по медицина

бебето

2501 Crosspark Road

Коралвил, IA 52241 (САЩ)

Тел. +1 319 335 4570, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Всичко това се е променило през последното десетилетие, тъй като редица проучвания са установили извън всякакво съмнение, че ограничаването на постнаталния растеж при недоносени бебета е свързано с нарушено неврокогнитивно развитие. От особено значение се оказва непосредственият постнатален период, при който дългогодишната практика на почти тотален глад вече е показала, че е отбелязала вредни ефекти върху неврокогнитивното развитие [3]. В отговор на това бяха положени широки усилия за подобряване на приема на хранителни вещества. Постигнат е значителен напредък; през 2010 г., въз основа на анекдотични доклади, приемът на хранителни вещества е по-висок от преди само 10 години и ограничаването на растежа след раждането не е толкова тежко, колкото преди. Това не означава, че приемът на хранителни вещества е достатъчен сега и е такъв по всяко време. Трябва да се направи много, докато неадекватността на приема на хранителни вещества престане да бъде предотвратима причина за компрометирано невроразвитие при недоносени бебета.

По-нататък ограничението на постнаталния растеж се разглежда накратко, както е доказателство за връзката му с лошото неврокогнитивно развитие. Преглежда се документацията за неадекватни приема на хранителни вещества и, когато е налице, нейната корелация със скоростта на растеж. Изискванията за хранителни вещества се обсъждат в някои подробности, тъй като доброто разбиране на хранителните нужди е предпоставка за усилията за подобряване на неадекватните приема. И накрая, се изследват настоящите методи за предоставяне на хранителна подкрепа, включително области, в които все още е възможно подобрение и наистина е необходимо.

Ограничение на постнаталния растеж

Въпреки че ограничаването на растежа след раждането е налице от дълго време, признаването на неговия обхват и особено неговите последици за последващото развитие са от сравнително скорошен произход. Съществена стъпка в разпознаването беше съпоставянето на преждевременния растеж на бебето и растежа на плода (фигура 1) [4, [5]. Това пряко сравнение илюстрира по недвусмислен начин факта, че растежът на недоносените бебета далеч не е като този на плода. Следващите доклади допълнително документират степента и тежестта на ограничението на растежа след раждането [6,7].

Фиг. 1

Ограничение на постнаталния растеж при LBW бебе (адаптирано от Ehrenkranz et al. [5]). ––––– = референтен вътрематочен растеж (процентил); ------ = 24-25 седмици; . = 26–27 седмици; -. -. - = 28–29 седмици.

Причината за ограничаване на растежа

Отдавна се подозира, че неадекватното хранене е причина за наблюдаваното ограничение на растежа [8]. В края на краищата тясна връзка между приема на протеин и растежа е доказана в проучвания, предназначени да определят нуждите от протеин при недоносени бебета. В редица наблюдателни проучвания е документирана връзка между бавното наддаване на тегло и ниския прием на протеин сред недоносените бебета [4,9,10,11,12,13,14,15]. Без изключение тези доклади показват, че приемът на протеин е значително по-малък от необходимия прием, като приемът на енергия има тенденция да бъде по-близо до или дори над изискванията.

Последиците от ограничаването на растежа

Значителен брой последващи проучвания при недоносени деца показват, че нарушеното неврокогнитивно развитие е често срещано откритие. Няколко от проучванията показват връзки на резултатите от развитието с бавен растеж през неонаталния период и следователно са особено важни от хранителна гледна точка [16,17,18,19,20,21]. Сред последната група изследвания възрастта при проследяване варира от 1 до 19 години и броят на участниците също варира значително. Две от проучванията [19,21], в които и двете са участвали голям брой участници, имат специално тегло. Изследването на Ehrenkranz et al. [19] е важен, тъй като предоставя подробни данни относно растежа от възстановено тегло при раждане до освобождаване от отговорност и изследването на Weisglas-Kuperus et al. [21] поради продължителността на проследяването (19 години). Тези проучвания установяват извън всякакво съмнение, че ограничаването на постнаталния растеж е свързано с увреждане на неврокогнитивното развитие по зависим от дозата начин. Това, което проучванията не могат да ни кажат (тъй като тези бебета са родени през 80-те и 90-те години), е това влияние, ако има такова, по-леките степени на ограничаване на растежа днес върху неврокогнитивното развитие.

Трябва да се подчертае, че връзката между неуспех в растежа и късен когнитивен резултат не означава непременно, че неуспехът в растежа сам по себе си е причина за нарушено когнитивно развитие. Много по-вероятно е неуспехът в растежа и нарушеното развитие да имат обща причина, която обяснява и двете. Честата причина най-вероятно е неадекватното хранене.

Има само едно проучване, което свързва резултатите от невроразвитието директно с приема на хранителни вещества, а не с неуспех в растежа [3]. През 2009 г. Stephens et al. [3] показа, че ниският прием на протеини и енергия през първата седмица от живота значително нарушава неврокогнитивното развитие (резултати на Bayley) на възраст 18–22 месеца. Тези открития осигуриха основния тласък за приемането на значително подобрени режими на парентерално хранене в дните непосредствено след раждането.

Изисквания към хранителните вещества

Изискванията към хранителните вещества на недоносеното бебе са определени чрез два метода, факториалния метод и емпиричния метод. Първият използва феталния модел, за да извлече необходимите количества протеин, енергия и много други хранителни вещества. Тъй като натрупването на хранителни вещества съставлява голяма част от необходимите количества, факториалният подход е особено подходящ за недоносеното бебе. При другия метод, емпиричният подход, се манипулира приема на хранителни вещества, ограничаващи растежа (енергия или протеин) и се наблюдава реакцията на растежа. Важно е гледачите на недоносени бебета да разберат, че подобен растеж на плода не е възможен, освен ако не са изпълнени изискванията за протеини и енергия. При сегашните рутинни методи на хранене не винаги се спазват нуждите от протеини и е трудно да се постигнат темпове на растеж на плода.

Факториален подход

Във факториалния подход феталната акреция на компонентите на тялото се използва като отправна точка. В основата на факториалния подход стои предположението, че телесният състав на недоносеното бебе прилича на този на плода и че растежът трябва да протича със същата скорост, каквато би била в утробата. Въпреки че водните пространства на тялото са малко намалени при недоносеното бебе в сравнение с плода, феталният модел има всички останали компоненти на тялото (хранителни вещества). Химичният състав на човешкия плод е добре документиран в литературата, а Sparks [22] и Forbes [23] са предоставили изчерпателни обобщения на данните. Ziegler et al. [24] използва данните за конструиране на „референтен плод“. Използвайки факториалния метод, той е реализиран за първи път през 1977 г. от Fomon et al. [25], че нуждите от хранителни вещества на недоносеното бебе са много по-високи от тези на термина бебе и не могат да бъдат задоволени от кърмата. По-подробни оценки на нуждите от хранителни вещества, базирани на факториалния метод, бяха представени през 1981 г. [26].

Контролираните проучвания на Kashyap и Heird [34] доведоха до заключението, че всеки грам на килограм допълнителен протеин увеличава наддаването на тегло с 3,44 g/kg/ден. Интересно е, че тази стойност е подобна на стойностите, получени от последните наблюдателни проучвания. В изследването на Olsen et al. [11], един грам на килограм допълнителен протеин е свързан с нарастване на теглото от 4,1 g/kg/ден и в проучването на Ernst et al. [12], всеки грам на килограм протеин е свързан с увеличаване на теглото от 6,5 g/ден (еквивалентно на 4,3 g/kg/ден, ако се приема, че теглото е 1,5 kg).

В емпирични проучвания е трудно да се получат валидни оценки на енергийните нужди поради непреодолимия ефект на приема на протеини. Въпреки това, в елегантен анализ на данни от редица емпирични проучвания, Micheli et al. [36] успяха да установят, че енергийните нужди за нарастване на чистата телесна маса са не повече от 90–100 kcal/kg/ден. Над това ниво на прием, енергията вероятно се съхранява в мастната тъкан, но вече не е ограничаваща за растежа на чиста телесна маса.

Препоръчителни приема

Таблица 3 предоставя обобщение на различните оценки на изискванията и на официалните препоръки. Службата за научни изследвания на живота стига до заключението, че минималният прием на протеин при недоносени бебета (тегло не е посочено) е 3,4 g/kg/ден при съотношение протеин/енергия 2,5 g/100 kcal при максимален енергиен прием от 135 kcal/kg/ден [37], и че приемът на протеин от 4,3 g/kg/ден (със съотношение протеин/енергия от 3,6 g/100 kcal) е без неблагоприятни последици, докато приемът> 5,0 g/kg/ден се смята за нежелан. През 2010 г. Европейското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене [38] публикува препоръки за приема на хранителни вещества при недоносени бебета. Техните препоръки за прием на протеини на бебета с тегло