Д-р Лорънс Нот, рецензиран от д-р Хелън Хуинс | Последна редакция на 24 март 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

панкреатит

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Остър панкреатит статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Остър панкреатит

В тази статия
  • Епидемиология
  • Етиология
  • Презентация
  • Разследвания
  • Диференциална диагноза
  • Свързани заболявания
  • Тежест и прогнозна оценка
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза
  • Предотвратяване

Това е остро възпаление на панкреаса, освобождавайки екзокринни ензими, които причиняват авторазграждане на органа. Може да има участие на локални тъкани и отдалечени органи.

Набиращи популярност статии

Не трябва да се бърка с хроничен панкреатит. Вижте отделната статия за Хроничен панкреатит.

Епидемиология

  • Честотата на остър панкреатит във Великобритания варира от 150 до 420 случая на милион население и в момента нараства. [1]
  • Съществуват значителни географски различия. Честотата в Обединеното кралство и Холандия е сравнително ниска в сравнение със скандинавските страни и САЩ. [2]
  • Хърватско проучване съобщава за средна възраст 60 години с приблизително еднакво разпределение по пол. [2] Състоянието обаче се съобщава при деца: причините са по-разнообразни, отколкото при възрастните и включват лекарства, травми, инфекции, мултисистемни нарушения и жлъчни аномалии. [3]

Етиология

Болестта на жлъчния мехур и излишната консумация на алкохол представляват повечето случаи и обикновено причиняват перидуктална некроза.

  • Камъните в жлъчката причиняват панкреатит, като блокират жлъчния канал, причинявайки обратно налягане в основния панкреатичен канал.
  • Перилобуларната некроза е по-рядка и обикновено се среща при тези с хипотермия и груба хипотония.
  • Хеморагично, некротично черно оцветяване се открива само в най-тежките случаи.

Проучванията показват, че в страните с високо разпространение основната причина е алкохолът, докато в страните с ниско разпространение това е свързано главно с жлъчни заболявания. [4]

По-рядко срещаните причини включват:

  • Нараняване - пост-ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), тъпа травма.
  • Вирусен - Коксаки В, хепатит и паротит (продромалната диария е показателна).
  • Метаболитни - хиперлипопротеинемия, хиперпаратиреоидизъм, хипотермия, уремия, анорексия.
  • Наркотици - тиазиди, валпроат, азатиоприн, L-аспарагиназа, кортикостероиди (всички редки).
  • Злокачественост - периампуларен тумор, карцином на панкреаса, метастази в панкреаса.
  • Исхемия - висцерална тромбоемболия, коремна съдова хирургия, кардиопулмонален байпас.
  • Възпалително заболяване на червата - едно британско проучване установи седемкратно увеличение на острия панкреатит при пациенти с възпалително заболяване на червата, приемащи месалазин, въпреки че не е известно дали това се дължи на заболяването, лекарството или комбинация от двете. [5]
  • Други рядкости - дефицит на алфа-1-антитрипсин, склерозиращ холангит, повторна дупликация на дванадесетопръстника, пръстеновиден панкреас, васкулит.

Презентация

Симптоми

Вземете внимателно анамнеза, включително консумация на алкохол и продромални симптоми.

  • Най-често това се представя като силна болка в горната част на корема с внезапно начало с повръщане.
  • Болката се фокусира в горния ляв квадрант на епигастриума и прониква към гърба. Понякога обгръща корема.
  • Болката има тенденция да намалява стабилно в продължение на 72 часа.

Признаци

  • Измерете температурата на пациента, за да изключите хипотермия; лека пирексия е по-честа.
  • Потърсете доказателства за хиперлипидемия.
  • Вероятна тахикардия с неразположение и дехидратация на пациента.
  • Жълтеница може да присъства при пациенти с общи камъни в жлъчните пътища или в по-малка степен при пациенти с алкохолно заболяване, компресия на долния жлъчен канал или хепатит.
  • Епигастриална или генерализирана коремна нежност, често с ригидност.
  • Звуците на червата обикновено присъстват в ранната фаза. Паралитичният илеус, причиняващ отсъстващи чревни звуци, може да продължи> 4 дни и е полезен маркер за тежестта на заболяването.
  • При тежки случаи: груба хипотония, пирексия, тахипнея, остър асцит, плеврален излив, оцветяване на телесната стена около пъпа (знак на Кълън) или хълбоци (знак на Грей Търнър).
  • Хипоксемията е характерна за острия панкреатит.

Разследвания [6]

  • Серумната амилаза три или повече пъти нормална е традиционният начин за диагностициране на остър панкреатит. Нивата на липаза обаче са по-чувствителни и по-специфични. [1, 7]
  • FBC, U&E, глюкоза и С-реактивен протеин (CRP) показват прогноза: [7]
    • Повишеният билирубин и/или серумна аминотрансфераза предполагат камъни в жлъчката.
    • Хипокалциемията е сравнително често срещана.
  • Обикновена изправена (ако е възможно) рентгенова снимка на корема:
    • Това изключва някои други причини (напр. Чревна непроходимост и перфорация) и може да покаже калцификация.
    • CXR може да покаже повишение на една хемидиафрагма, инфилтрати ± синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) или плеврален излив в тежки случаи.
  • CT сканирането с усилване на контраста може да бъде диагностично, когато клиничните и биохимичните резултати са еднозначни при приемането. При стабилни пациенти с леки симптоми обаче не трябва да се извършва с единствената цел да се оцени тежестта при прием:
    • Индексът на тежест на CT (CTSI), получен от Balthazar et al, се използва широко за описание на констатациите на CT при остър панкреатит. Разработен е модифициран индекс, който се счита за по-лесен за използване и по-точен. [8]
    • КТ сканирането с контраст може да идентифицира подуване на панкреаса, събиране на течности и промяна в плътността на жлезата. Такива критерии могат да имат прогностична стойност и да предсказват необходимостта от операция.
  • Ултразвук:
    • Панкреасът се визуализира слабо в 25-50% от случаите.
    • Ултразвукът може да покаже подут панкреас, разширен общ жлъчен канал и свободна перитонеална течност.
    • Полезно е да се открие наличието на камъни в жлъчката.
    • Ендоскопският ултразвук е безопасна минимално инвазивна техника, която е по-точна от трансабдоминалната ехография и може точно да открие камъни в жлъчните пътища и други причини за рецидивиращ остър панкреатит.
  • ЯМР може да разкрие остър оток на коремната стена, който може да бъде допълнителен показател за тежестта. [9]
  • Перитонеалната аспирация на свободна течност без бактериално замърсяване е рисков фактор за смъртност. [10]
  • Лапароскопията може да разкрие диагнозата, когато съмнението е високо, но тестовете са неубедителни. [11]

Диференциална диагноза

Други причини за повишена амилаза

  • Бъбречна недостатъчност.
  • Извънматочна бременност.
  • Диабетна кетоацидоза.
  • Перфорирана язва на дванадесетопръстника.
  • Мезентериална исхемия/инфаркт (но ще покаже бактериално замърсяване на перитонеален аспират).

Други причини за подобна болка

  • Перфорация/запушване на тънките черва.
  • Разкъсана или дисекционна аортна аневризма.
  • Атипичен миокарден инфаркт.

Свързани заболявания

Тежест и прогнозна оценка

  • Системите за точкуване увеличават точността на прогнозата.
  • Използването на прогностичния резултат на Глазгоу/Критерии на Рансън/Остра физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II) Резултатът може да показва прогноза, особено ако се комбинира с измерване на CRP> 150 mg/L.

Прогностичен резултат на Глазгоу

Критерии на Рансън

Присъства на прием:

  • Възраст> 55 години
  • WBC> 15 x 10 9/L
  • Глюкоза> 10 mmol/L
  • Серум AST> 250 IU/L
  • LDH в серума> 350 IU/L

Развитие през първите 48 часа:

Резултатът от APACHE II от 8 или повече е тежък. [12]

Класификацията на Атланта - преработена през 2012 г. - позволява сравнение на тези системи за оценка и на клинични изпитвания. [13]

  • Класификацията идентифицира две фази - ранна (в рамките на първите две седмици) и късна (след това).
  • Тежестта на заболяването се класифицира на три нива: леко (без усложнения), умерено тежко (усложнения с продължителност по-малко от два дни, локални усложнения и/или рецидив на съпътстващо заболяване) и тежко (органна недостатъчност с продължителност повече от два дни).
  • Локалните усложнения обикновено се откриват чрез КТ и могат да включват събиране на перипанкреатична течност, псевдокисти и некроза.
  • Клинично очевидната органна недостатъчност включва белодробна, кръвоносна или бъбречна недостатъчност.

Имаше критики към настоящите системи за оценяване, че са тромави и трудни за тълкуване. Прокалцитонинът (РСТ) и индексът на леглото за тежест при остър панкреатит (BISAP) са изложени като възможни кандидати в търсенето на по-опростен подход. Проучванията показват, че ниските нива на РСТ са свързани с по-добри резултати при остър панкреатит. [14] Мета-анализ показа, че в сравнение с критериите на Рансън и оценката APACHE II, оценката BISAP показва по-висока специфичност и по-ниска чувствителност за смъртност и тежък остър панкреатит. Необходими са по-нататъшни проучвания. [15]