Случай на пациента

SL е 66-годишен мъж, приет днес в хоспис с първична диагноза неходжкинов лимфом. Коморбидните състояния включват целиакия и депресия. Той няма алергии към наркотици и живее вкъщи със съпругата си, дъщеря си и двамата си тийнейджърски внуци.

живота

Текущи лекарства:

  • Метадон 10 mg; 1 таблетка PO на всеки 8 часа при болка
  • Дексаметазон 4 mg; 1 таблетка PO всеки ден за болка, възпаление и апетит
  • Морфин 20 mg/ml; 0,75 ml (15 mg) PO/SL на всеки 3 часа, ако е необходимо за болка/задух
  • Прометазин (Phenergan®) 25 mg; 1 таблетка PO на всеки 6 часа, колкото е необходимо за гадене/повръщане
  • Дулоксетин (Cymbalta®) 30 mg; 1 капсула PO BID за настроение и болки в нервите

През 6-те месеца преди приемането в хоспис, SL е загубил 25 lbs (изходни 210 lbs.) И е преживял уморяващо нощно изпотяване, както и прекомерно изпотяване през деня. Прекомерното изпотяване е притеснително за SL, който е изтощен и разочарован от многобройните промени на дрехите ежедневно и допълнителното пране, което произвежда, и е неудобно да се ангажира с други хора на спортните събития на внуците си, когато е достатъчно добре да присъства.

ХИПЕРХИДРОЗА В КРАЯ НА ЖИВОТА

Изпотяването, известно още като диафореза, е ключова част от човешката терморегулаторна система. Специфични терморецептори са разположени в кожата, гръбначния мозък и мозъчния ствол. Изпотяването позволява на тялото да поддържа нормална физиологична температура (около 37˚C). Когато вътрешната температура на тялото надхвърли приемливия диапазон, ще се появи изпотяване, което позволява на тялото да се охлади и да се върне към нормалната температура.

В условията на палиативни грижи повечето пациенти с необичайно изпотяване съобщават за хиперхидроза (прекомерно изпотяване) или нощна диафореза (нощно изпотяване). Хиперхидрозата може да бъде ограничена до челото, стъпалата, дланите или подмишниците, или може да бъде по цялото тяло. Проблеми с изпотяването могат да се появят през целия ден, но обикновено се влошават през нощта.

Хиперхидрозата е трудна за ефективно лечение. Той не е свързан със смъртността, но може да повлияе неблагоприятно на качеството на живот на пациента, причинявайки силен емоционален стрес, социално смущение и свързано с работата увреждане (поради палмоплантарна хиперхидроза) и може да бъде свързано с депресивни симптоми. 1

ЕТИОЛОГИЯ НА ОБЩА, ВТОРИЧНА ХИПЕРХИДРОЗА

Хиперхидрозата може да бъде идиопатична или вторична за други заболявания, метаболитни нарушения, фебрилни заболявания или употреба на лекарства. Съществува в 3 форми: емоционално индуцирана (при която засяга дланите, подметките и аксилите), локализирана и генерализирана. 1 За по-голяма приложимост към по-голямата популация от палиативни грижи ще се съсредоточим върху етиологията на генерализирана, вторична хиперхидроза.

Ендокринни нарушения:
Естрогенен дефицит, андрогенен дефицит, хипертиреоидизъм, предизвикан от свързани с рака лечения, безвкусен диабет (рядко), захарен диабет, подагра 1,2

Неврологични нарушения:
Автономна невропатия, мозъчни и мозъчни лезии (тумори, инфаркти или кръвоизливи), гръбначни наранявания или лезии, паркинсонизъм 1,2

Злокачествени заболявания (обикновено напреднало заболяване):
Ходжкинов лимфом, неходжкинов лимфом, солидни тумори, метастази в черния дроб, карциноиден синдром 1,2

Туберкулоза и фебрилни заболявания 1,2

Интоксикация/отнемане от алкохол или други вещества, включително опиоиди 1,2

Лекарства: 1,2,3,4

Антидепресанти

  • Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) (напр. Флуоксетин (Prozac®))
  • Инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs) (напр. Дулоксетин (Cymbalta®))
  • Бупропион (Wellbutrin®)
  • Трициклични (напр. Нортриптилин (Pamelor®), амитриптилин (Elavil®))

Хормонални терапии като селективни модулатори на естрогенните рецептори

  • напр. тамоксифен (Nolvadex®), ралоксифен (Evista®)

Инхибитори на ароматазата

  • напр. екземестан (Aromasin®), анастрозол (Arimidex®), летрозол (Femara®)

Други

  • Флутамид (Eulexin®)
  • Опиоиди (напр. Морфин, хидроморфон, фентанил)
  • Хипогликемици (напр. Инсулин, глибурид, розиглитазон (Avandia®))
  • Пропранолол (Inderal®)
  • Холинергични агонисти (напр. Физостигмин, пилокарпин, бетанехол)

ОЦЕНКА НА ОБЩА, ВТОРИЧНА ХИПЕРХИДРОЗА

Първоначалната оценка трябва да включва анамнеза, преглед на лекарствата, оценка на симптомите и физически преглед. Идентифицирайте възможните етиологии, всички утежняващи фактори, които могат да увеличат изпотяването, и тежестта. 2

Въпросите за помощ при оценката включват:

  • Колко важен е проблемът с изпотяването? (чести кърпи, смяна на дрехи, смяна на калъфката)
  • Генерализирано или локализирано ли е изпотяването?
  • Изпотяването свързано ли е с треска?
  • От колко време потенето е проблем?
  • Изпотяването е еднакво през деня и през нощта?
  • Всички нови лекарства или промени в съществуващите лекарства?

Скалата за тежест на болестта на хиперхидрозата (HDSS) 5 е валидирано проучване с един въпрос с четири степени на поносимост на изпотяване и въздействие върху качеството на живот. Резултат 2 се счита за лек, докато резултат 3 или 4 се счита за тежък. 4

  • Резултат 1: Изпотяването ми (под мишниците) никога не се забелязва и никога не пречи на ежедневните ми дейности
  • Резултат 2: Изпотяването ми (под мишниците) е поносимо, но понякога пречи на ежедневните ми дейности
  • Резултат 3: Изпотяването ми (под мишниците) е едва поносимо и често пречи на ежедневните ми дейности
  • Резултат 4: Изпотяването ми (под мишниците) е непоносимо и винаги пречи на ежедневните ми дейности

УПРАВЛЕНИЕ НА ОБЩА, ВТОРИЧНА ХИПЕРХИДРОЗА

НЕФАРМАКОЛОГИЧНИ

  • Управлявайте основните причини, ако е възможно
  • Отстраняване на нарушаващи лекарства, ако е възможно
  • Намалете до минимум облеклото или носете леки, широки дрехи от памук
  • Използвайте памучно спално бельо/чаршафи
  • Често душ или избърсване на пациента с хладна кърпа
  • Дръжте прозорците отворени и/или използвайте вентилатор или климатик
  • Увеличете приема на течности, когато е подходящо
  • Избягвайте алкохола и горещата и/или пикантна храна

ФАРМАКОЛОГИЧНИ

Инфекция, предизвикана от:
Въз основа на целите на грижите, помислете за официална обработка на инфекциозни заболявания и/или емпиричен курс на антибиотици 2

Туморна треска:
Помислете за емпирично лечение с ацетаминофен или нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), последвано от глюкокортикоид за рефрактерни симптоми 2

Свързани с вазомоторните симптоми (напр. Горещи вълни):
Помислете за подходи за лечение, включително мегестрол (Megace®), габапентин (Neurontin®) или антидепресанти 2,6

Общи актуални агенти:
Повечето агенти запушват порите на потните жлези, за да намалят изпотяването. Антихолинергичните локални агенти могат допълнително да инхибират производството на ацетилхолин в потните жлези до известна степен, но по-малко от системните агенти. Страничните ефекти включват оцветяване, сенсибилизация при контакт, дразнене на мястото на приложение и ограничена ефективност

  • Алуминиев хлорид хексахидрат (Xerac AC®, Drysol®) за засегнатите области (агент от първа линия)
  • Алуминиев циркониев трихлорхидрат (антиперспиранти без рецепта „клинична сила“) за аксили
  • Гликопирониум тозилат (Qbrexza®) локална кърпа за аксили
  • Различни други активни съставки са били използвани в миналото в смесени формулировки, включително гликопиролат, глутаралдехид, формалдехид, борна киселина, разтвори на танинова киселина, резорцин и калиев перманганат 1

Общи системни (орални) антихолинергични агенти (втори ред за локално приложение): Антихолинергиците инхибират ацетилхолина в потните жлези. Използването им за тази индикация се основава на експертен консенсус и необосновано поради недостиг на данни от клинични изпитвания. 4,5 Страничните ефекти включват мидриаза, замъглено зрение, сухота в устата и очите, затруднено уриниране и запек.

  • Гликопиролат (Robinul®)
  • Оксибутинин (Ditropan®)
  • Бентропин (Cogentin®)
  • Пропантелинов бромид (Pro-Banthine®)

Други агенти (да се считат за допълнителни или за огнеупорни случаи):

  • Габапентин (Neurontin®) 7
  • Талидомид 8,9
  • Оланзапин (Zyprexa®) 10

Други мерки:

  • Инжекции с ботулинов токсин (OnabotulinumtoxinA (Botox®)) за аксили, длани, ходила или лице - Произвежда антихолинергични ефекти в потните жлези. Тази терапия е най-изследваното лечение на хиперхидроза, но може да е невъзможно да се осигури при популацията на хосписа. 1,3,4
  • Йонофореза за палмарна и плантарна хиперхидроза - преминаване на йонизирано вещество, обикновено вода, през кожата чрез прилагане на постоянен електрически ток. Механизмът му на действие е неизвестен и продължава да се обсъжда. 1,4
  • Микровълнова технология за аксиларна хиперхидроза - прилагането на микровълнова енергия унищожава еккринните потни жлези чрез създаване на локална топлина, което води до клетъчна термолиза 1,4
  • Фракционирана микроиглена радиочестота - микроиглите се поставят на 2 до 3 mm под кожата и се прилага радиочестотна енергия 1,4
  • Локална хирургия за аксиларна хиперхидроза - радикална хирургия, ограничена ексцизия на кожата, липосукция, кюретаж и липосукция, кюртаж 1,4

Оценяване

SL е загубил 12% от телесното си тегло през последните 6 месеца и е имал ежедневни и нощни генерализирани симптоми на хиперхидроза през последните 3 месеца с резултат 4 по скалата на HDSS. Изпотяването е свързано с температури, вариращи от 99-99,8 ° F, въпреки че в момента той е афебрилен. SL отбелязва, че спалното му бельо трябва да се сменя всеки ден и той преминава през 3-4 преобличания всеки ден.

Злокачествеността е често срещана етиология на вторичната хиперхидроза. До 40% от пациентите с неходжкинов лимфом имат системни оплаквания, наречени „симптоми на В“. Симптомите включват повишена температура (температура> 38 ° C (> 100.4 ° F), необяснима загуба на> 10% от телесното тегло през последните 6 месеца и наличие на уморяващо нощно изпотяване. 11 SL се предписват опиоиди (метадон, морфин) и дулоксетин които допълнително допринасят за появата на хиперхидроза. Отбелязва се, че болката се контролира и настроението се управлява при текущите терапии. Той не е имал скорошни промени в лекарствата и отрича употребата на алкохол или яденето на пикантна храна.

Препоръки

  1. Продължете с метадон и морфин въпреки потенциалния принос към хиперхидрозата. Болката се управлява ефективно и всички опиоиди са виновници, така че въртенето на опиоиди би било неефективно при управлението на този симптом.
  2. Продължете с дулоксетин, въпреки потенциалния принос към хиперхидрозата. Депресията се управлява ефективно и всички антидепресанти имат същия потенциал. Може да се обмисли и да се оцени опит за намаляване на дозата до 30 mg/ден за намаляване на симптомите на хиперхидроза, като същевременно се поддържат антидепресанти и ефекти на нервна болка.
  3. Инициирайте следните нефармакологични мерки, ако вече не: Минимизирайте дрехите или носете леки, широки дрехи от памук, използвайте памучно спално бельо/чаршафи, често душ или изтриване на пациента с хладна кърпа, дръжте прозорците отворени и/или използвайте вентилатор или климатик, увеличете приема на течности, когато е подходящо, и продължете да избягвате алкохол и гореща и/или пикантна храна
  4. Инициирайте алуминиев хлорид хексахидрат (ACH) (Xerac AC®, Drysol®) 1,3,4,5
  • Нанасяйте разтвора пестеливо върху засегнатата област всеки ден преди лягане за период до 1 седмица. След това намалете честотата на приложение, ако е необходимо. При многократно приложение интервалът на дозиране може да бъде намален до 1-2 пъти седмично.
  • ACH е най-полезен, когато се желае бърз контрол на фокалното изпотяване, но ефектите изчезват в рамките на 48 часа след спиране на лечението. Въпреки че пациентите спират да се изпотяват в областта, където се прилага ACH, изпотяването може да започне и в други области, когато тялото компенсира.
  • ACH терапията може да причини дразнене на кожата в аксиларната област. За да минимизирате дразненето, измийте останалите лекарства сутрин и нанесете сода за хляб, за да неутрализирате зоната.

ИЗТЕГЛЕТЕ КОПИЯ НА ТОЗИ СЛУЧАЙ

Щракнете тук, за да изтеглите копие от това казус.