Резюме

Заден план

Диагнозата на детския панкреатит се увеличава през последните 15 години, но етиологията на това е несигурна. Популацията от пациенти в юношеска възраст с панкреатит в спешното отделение не е описана конкретно. Нашата цел беше да определим характеристиките на тези пациенти, за да осветлим тази популация и заболяване, за да ги идентифицираме по-добре и да избегнем забавяне в диагностиката и лечението.

деца

Методи

Това беше ретроспективно описателно проучване на последователни педиатрични пациенти на възраст под 13 години между 2006 и 2016 г., които представиха на нашето педиатрично спешно отделение с диагноза атравматичен панкреатит. Характеристиките на пациентите, лабораторните и образни резултати, идентифицираната етиология на панкреатита и честотата на рецидиви бяха записани и оценени.

Резултати

Имаше 139 посещения, от които 85 за първи епизод на остър панкреатит и 54 пациенти с епизод на рецидивиращ панкреатит. Средната възраст за всички посещения е била 8 години (IQ диапазон 5-11). От острите случаи 26% са с несигурна или неопределена етиология, от които половината се смята, че вероятно са свързани с вируси; 20% са имали системни възпалителни или автоимунни заболявания; 19% са свързани с лекарства, като най-често срещаната е валпроевата киселина; 16% са свързани с холелитиаза; и при 15% е установено, че имат генетична, вродена или структурна етиология. Нито един пациент не е имал повишени нива на триглицериди. Установено е, че тези с холелитиаза и генетични или структурни дефекти имат по-висока честота на рецидиви в сравнение с тези с друга етиология. Имаше само четирима пациенти с диагноза хроничен панкреатит.

Заключения

Етиологията на панкреатита при деца в юношеска възраст има различно разпределение, отколкото при юноши и възрастни, като жлъчнокаменната болест е по-рядка и съпътстващите заболявания са по-чести. Пациентите на лекарства, причиняващи панкреатит или с известен генетичен риск или структурни проблеми на панкреаса, трябва да бъдат тествани за панкреатит, ако се проявяват със загрижени симптоми. Хипертриглицеридемия и хроничен панкреатит с данни за екзокринна недостатъчност на панкреаса са необичайни при тази популация.

Заден план

Диагнозата на панкреатит в спешното отделение се увеличава при педиатричната популация през последните 15 години, но етиологията на това е несигурна [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Възможно е това да се дължи на увеличаване на нивата на детско затлъстяване и последващо нарастване на заболяванията на жлъчните пътища [9, 11,12,13,14]. Проучванията показват, че жлъчните заболявания обикновено са най-честата съпътстваща болест, свързана с детския панкреатит [2, 15,16,17]. Тези проучвания обаче включват широк възрастов диапазон, включващ както малки деца, така и юноши. Друга теория за причината за увеличения детски панкреатит е повишената информираност за панкреатита сред клиницистите и увеличаването на широкия достъп до тестове за липаза [1, 6, 7, 9]. Малко са проучванията, които се фокусират предимно върху по-млади пациенти и описват етиологията, рисковите фактори и резултата от тези пациенти, и няма проучвания, които да разглеждат конкретно децата в юношеска възраст в спешното отделение [18].

Традиционно тестването за панкреатит при деца никога не е било рутинно явление, тъй като панкреатитът е рядък при тази популация. Въпреки това, с докладваното увеличение на честотата, по-големите въпроси са кой трябва да бъде изследван за панкреатит и ако болестта има същите връзки, ход и рецидиви като при възрастни. Докато юношите са по-сравними с младите възрастни физиологично и вероятно имат много подобни рискови фактори за панкреатит като жлъчно заболяване, има много малко информация за рисковите фактори, представянето на заболяването, тежестта и рецидивите в по-юношеската популация.

Нашата цел беше да определим характеристиките на тази популация пациенти, за да осветим тази популация и заболяване. С по-добро описание на тези деца, спешните лекари могат да бъдат по-способни да ги идентифицират и да избегнат забавяне на диагнозата, което би подобрило качеството на грижите.

Методи

Използвайки стандартизиран формуляр за събиране на данни и обучени събирачи на данни, които не са слепи за целта на изследването, бяха събрани следните точки от данни: пол, ръст, тегло, етническа принадлежност, минала медицинска история, лекарства и дали пациентът е имал фамилна анамнеза за панкреатит или не . Събрани са следните резултати от теста: ниво на аспартат аминотрансфераза (AST), ниво на липаза, ниво на амилаза, ниво на общ билирубин, ниво на триглицериди, резултати от ултразвук (US), резултати от компютърна томография (CT), резултати от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и магнитни резултати от резонансната холангиопанкреатография (MRCP). И накрая, посочената етиология на панкреатита, независимо дали епизодът е остър, хроничен или рецидивиращ, и броят на предишните епизоди на панкреатит са получени.

Планирахме да разработим етиологични категории, започвайки с холелитиаза, триглицериди и лекарства. Другите категории бяха определени по начин post hoc. Предполагахме, че алкохолът няма да бъде значима етиология в тази възрастова група поради предишни изследвания, които показват, че нарушението на употребата на алкохол не съществува до изключително рядко в предпубертетна възрастова група, употребата на алкохол сред децата е намаляла значително през последните 10 години и че Установено е, че алкохолът е почти незначителен като етиология за детския панкреатит [19,20,21,22,23,24,25]. Пациенти с травматичен панкреатит бяха идентифицирани и изключени, тъй като тази група е проучена задълбочено.

Използвана е описателна статистика. Трябваше да бъдат определени подробни описания на пациенти без известни рискови фактори, за които е установено, че имат панкреатит. Това проучване беше одобрено от нашия институционален съвет за преглед.

Резултати

През 10-годишния период от 2006 до 2016 г. идентифицирахме 153 посещения в спешното отделение за деца под 13 години с окончателна диагноза панкреатит. Имаше 14 пациенти, диагностицирани с травматичен панкреатит и те бяха изключени, оставяйки 139 пациенти с нетравматичен панкреатит.

От 139 посещения, 85 посещения са деца с първи епизод на остър панкреатит, а 54 са били посещения при повтарящ се панкреатит. Средната възраст за всички посещения е била 8 години (IQ диапазон 5-11). Средната възраст за посещения с остър панкреатит е била 8 години (IQ диапазон 4-11). Тридесет пациенти са установили рецидиви. Средната продължителност на времето от първия остър епизод до първия рецидив е 6,3 месеца (IQ диапазон 2,5–12 месеца). Средното време за всеки повтарящ се епизод след предходен епизод е 6 месеца (IQ диапазон 3–12 месеца). От пациентите с остър панкреатит, 35 пациенти (41%) са мъже и 50 (59%) са жени, а средното ниво на липаза е 881 U/L (IQ диапазон 398–1688). От пациентите с рецидивиращ панкреатит 23 пациенти (43%) са мъже и 31 (57%) са жени, а средното ниво на липаза е 1091 U/L (IQ диапазон 358–2130).

От посещенията за остър панкреатит и техните етиологии идентифицирахме седем широки категории в комбинация от предполагаемо групиране и post hoc анализ: свързани с холелитиаза, индуцирани от лекарства, хипертриглицеридемия, автоимунни или системни, генетични или структурни, следхирургични и несигурни етиология.

Двадесет и две (26%) от острите случаи са пациенти с несигурна/неопределена етиология, от които 13 (15%) са изброени като идиопатични и 9 (11%) са вероятно инфекциозни (Таблица 1). Един пациент от идиопатичната група е имал идентифициран рецидив.

Седемнадесет (20%) от пациентите с остър панкреатит са имали едновременни или постулирани допринасящи системни заболявания, включително остри и хронични възпалителни и автоимунни заболявания (Таблица 1). Единствените заболявания с повече от един пациент са тези с диабет тип един с DKA, болест на Kawasaki и целиакия. Единственият идентифициран рецидив е един пациент с възможна целиакия, който е имал два рецидива през периода на изследването.

Шестнадесет (19%) от случаите на остър панкреатит са били предизвикани от лекарства или свързани с медикаменти, като най-честите са валпроевата киселина и химиотерапията. Един пациент, който е бил на химиотерапия пегаспаргаза, е имал идентифициран рецидив. (Маса 1).

Етиологиите, свързани с холелитазата, включват 14 (16%) от острите случаи, като 11 от тях нямат известна анамнеза за камъни в жлъчката. От пациентите без анамнеза за камъни в жлъчката, девет от единадесетте са с наднормено тегло или затлъстяване. Четирима пациенти от тази група са установили рецидиви. (Маса 1).

Установено е, че 13 (15%) от пациентите имат генетична, вродена или структурна аномалия, включващи пет пациенти с вродени холедохални кисти, трима пациенти с пропионова ацидемия, двама пациенти с наследствен панкреатит, един пациент със синдром на Hennekam на TPN, един пациент с Кароли и един пациент с възможна стриктура на панкреаса/ампула (Таблица 1). Петима от 13-те пациенти в тази група са идентифицирали рецидиви през периода на изследване

Има три случая на следоперативен панкреатит след апендектомия, операция на гръбначен синтез и ERCP, съответно. Пациентът с гръбначен синтез има два идентифицирани рецидива.

По време на проучвания нито един пациент не е имал хипертриглицеридемия.

Имаше 54 посещения за рецидивиращ панкреатит, от които 20 пациенти имаха по един епизод на рецидивиращ панкреатит; шестима пациенти са имали два епизода на повтарящ се панкреатит; един пациент е имал три рецидива; един пациент е имал пет рецидива; двама пациенти са имали седем рецидива.

От 30 пациенти с рецидивиращ панкреатит, за 16 е установено, че имат подлежаща генетична етиология или структурни рискови фактори, включително 11 пациенти с генетични вариации, един пациент, лекуван за автоимунен панкреатит, един пациент с болест на Кароли, един пациент със синдром на Хенакам, един пациент с целиакия заболяване и един пациент със стриктура на панкреатичния канал. Четирима пациенти с тези с рецидивиращ панкреатит са диагностицирани с хроничен панкреатит, за трима от които е установено, че имат генетични мутации, свързани с панкреатит: един с дефект на HT1-12 гена и двама с мутация PRSSI.

Всички пациенти са имали панкреатит, определен от повишено ниво на липаза или амилаза и симптоми на панкреатит, с изключение на шест пациенти, които са включени в нашия анализ. От шестимата пациенти двама са диагностицирани с хроничен панкреатит и са лекувани за техните епизоди, въпреки нормалните нива на липаза и липса на образни констатации на остър панкреатит; трима пациенти са диагностицирани с повтарящ се остър панкреатит въз основа на образна диагностика: един с САЩ, показващ ехогенен панкреас, един с CT, показващ псевдокиста, и един с US и CT, показващ изтънен панкреас и инфектирана псевдокиста на панкреаса. Последният пациент е с известна холедохална киста и е приет за хирургична корекция след развитие на коремна болка без повишаване на липазата. Всички пациенти с повишена липаза, но без болка или образи, съответстващи на AP, биха били изключени, но не са открити пациенти в тази категория.

По отношение на местоположението на диагнозата, от 85 пациенти с остър панкреатит, 26 пациенти (31%) са били за първи път прегледани и диагностицирани в болница извън общността и прехвърлени в ED, двама (2,4%) пациенти са имали панкреатит, диагностициран от лаборатории чрез първична помощ лекар, двама (2,4%) пациенти са диагностицирани от лаборатории при спешна помощ, а един (1,2%) пациент е диагностициран от лаборатории в онкологична клиника. Всички останали пациенти са били първо наблюдавани и диагностицирани в детското спешно отделение. От 54 пациенти с рецидивиращ панкреатит, осем (15%) пациенти са диагностицирани в извънболнични болници, пет (9%) пациенти са диагностицирани от лаборатории чрез първичен лекар, а трима (5.5%) пациенти са диагностицирани от лаборатории в неотложна помощ. Останалите 38 пациенти са били наблюдавани и диагностицирани първо в педиатричното спешно отделение.

Дискусия

Идентифицирахме лекарства, лечения и някои медицински и генетични състояния, свързани с остър панкреатит. Те включват валпроева киселина, химиотерапия, целиакия, холедохални кисти, проприонова ацидемия и холелитиаза. Бяхме изненадани от това колко пациенти бяха идентифицирани с неизвестна или подозирана автоимунна/системна етиология, като тези две групи включват почти половината от случаите на остър панкреатит. В нашето проучване обаче беше изключително рядко някой от тези пациенти да има идентифициран рецидив. Други проучвания на детски панкреатит показват подобен значителен дял от идиопатични случаи [26,27,28,29,30,31,32,33]. И докато очаквахме, че хипертриглицеридемията ще бъде необичайна, беше изненадващо, че никой от пациентите не е повишил нивата на триглицеридите. Това обаче корелира с рядкостта на детския панкреатит, причинена от хипертриглицеридемия в литературата [34]. Както се подозира, панкреатитът, предизвикан от алкохол, не е определен като етиология за панкреатит в тази група. Холелитиазата остава важен рисков фактор за остър и рецидивиращ панкреатит, но както е теоретизирано, представлява много по-малък дял от случаите, отколкото при възрастни.

Генетични и структурни дефекти представляват значителен процент от пациентите с рецидивиращ и хроничен панкреатит. Тази висока честота е подобна на тази, наблюдавана в други проучвания на детски панкреатит [19, 27, 33, 35]. Това подчертава значението на провеждането на разследване за основна генетична или структурна етиология, особено при тези, които се представят с повтарящ се епизод на панкреатит или данни за хроничен панкреатит.

Ограниченията на това проучване бяха, че при ретроспекция някои данни са непълни или липсват и въпреки че повечето пациенти не са имали повтарящи се епизоди, не е известно дали те са имали рецидив, но са били наблюдавани в друга институция. Докато диагнозата остър панкреатит обикновено е ясна предвид широкото използване на липаза, често е по-трудно да се определи точната етиология на панкреатита. Някои от пациентите с етиологията, посочени като неизвестни или несигурни, са имали рискови фактори като холелитиаза или фамилна анамнеза, които не са посочени като етиология.

Много от пациентите, представени в околните непедиатрични спешни отделения и може да са имали поръчана липаза поради рутинни лабораторни протоколи за коремна болка, които са по-чести при възрастни. При оценката на представените признаци, симптоми и главно оплакване имаше група пациенти, които може да са били диагностицирани само поради това. Тъй като лабораториите се изискват или поръчват по-малко рутинно при деца, отколкото при възрастни, страдащи от коремна болка, възможно е да липсваме панкреатит при деца без известни рискови фактори. Тъй като обаче по-голямата част от децата без рискови фактори нямат известни рецидиви, важността на диагностицирането на тези епизоди е несигурна.

Тази статия от едно регионално педиатрично заведение подкрепя подозрението, че пред-юношеският панкреатит има много по-различно разпределение на етиологията, отколкото при възрастните. Имаше много повече пациенти със системен панкреатит, свързан със заболяване, генетични фактори и случаи, свързани с лекарства. Докато холелитиазата все още е важен рисков фактор, тя включва само 16% от острите случаи в сравнение с 29-40% при възрастните [29, 36]. Друг начин, по който детският панкреатит може да се различава от панкреатита при възрастни, е честотата на рецидиви. Сред пациентите с остър панкреатит в нашето проучване, само 15% от тези пациенти са идентифицирали рецидиви, докато честотата на рецидиви при възрастни е описана между 20 и 30% [37, 38].

Заключения

Етиологията на панкреатита при деца в юношеска възраст има различно разпределение, отколкото при юноши и възрастни, като холелитиазата е много по-рядка. Някои генетични и структурни жлъчни или панкреатични фактори представляват по-голям дял от случаите при деца и много по-висок дял от повтарящи се панкреатити. Едновременното автоимунно, системно заболяване или вирусно заболяване, допринасящо за панкреатит, също е по-често, отколкото при възрастни. Пациентите на лекарства, причиняващи панкреатит, или с известни генетични или структурни проблеми с панкреаса трябва да бъдат тествани за панкреатит, ако се проявяват със загрижени симптоми. По същия начин пациентите с рецидивиращ панкреатит трябва да бъдат изследвани за генетична етиология или структурни дефекти. Пациенти без рискови фактори за панкреатит рядко развиват рецидивиращ панкреатит. Не е установено, че хипертриглицеридемията е етиология в това проучване. Хроничният панкреатит с данни за екзокринна недостатъчност на панкреаса е необичаен.

Наличност на данни и материали

Наборите от данни, използвани и анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.