Кореспонденция на: Kimberly J Riehle, доктор по медицина, асистент, катедра по хирургия, Университет във Вашингтон, Box 356410, Сиатъл, WA 98195, САЩ. [email protected]

Телефон: + 1 + 206-9872794 Факс: + 1 + 206-9873925

Резюме

По-рано не се съобщава за спонтанна перфорация на язва на дванадесетопръстника, причинена от алергичен еозинофилен гастроентерит (EGE). Представяме такъв случай при тийнейджър, който е представил перитонит. След проучване и оперативно възстановяване на язвата си, той продължава да изпитва периодични болки в корема и по-нататъшна оценка разкрива еозинофилен гастроентерит в условията на множество хранителни алергии. Неговият EGE се разрешава след спазване на ограничителна диета. Както язви на дванадесетопръстника, така и EGE се наблюдават много рядко при педиатрични пациенти. EGE има променливо представяне в зависимост от слоя (слоевете) на засегнатата стена на червата и засегнатия сегмент на стомашно-чревния тракт. Веднъж диагностициран, той може да реагира на диетични промени при пациенти с признати хранителни алергии или на стероиди при пациенти, при които основната причина не е идентифицирана. Нашият случай подчертава необходимостта да се запази EGE при диференциалната диагноза при лечение на педиатрични пациенти с язва на дванадесетопръстника. Епидемиологията, патофизиологията и лечението на EGE също са обсъдени, заедно с преглед на текущата литература.

Основен съвет: Ние съобщаваме за случай на перфорирана язва на дванадесетопръстника вследствие на алергичен еозинофилен гастроентерит при педиатричен пациент. Доколкото ни е известно, това е единственият докладван случай на спонтанна перфорация на дванадесетопръстника при тази популация пациенти. Тук обсъждаме подробностите за нашия случай, подчертавайки необходимостта от повишено подозрение за еозинофилен гастроентерит (EGE) при педиатрични пациенти със стомашно-чревни язви. Освен това обсъждаме епидемиологията, патофизиологията и лечението на EGE, заедно с преглед на текущата литература.

ВЪВЕДЕНИЕ

Еозинофилният гастроентерит (ЕГЕ) е рядко заболяване, характеризиращо се с чревно възпаление с еозинофилна инфилтрация на стената на стомашно-чревния тракт, със или без периферна еозинофилия [1,2]. Това заболяване възниква при липсата на най-известните причини за еозинофилия като паразитна инфекция, злокачествено заболяване или лекарствени реакции. EGE може да включва един или повече слоеве на чревната стена, което води до широк спектър от проявяващи се симптоми, които обикновено включват гадене, коремна болка и диария [1,2]. Тук докладваме необичаен случай на EGE, който се представя като перфорирана язва на дванадесетопръстника при тийнейджър.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Шестнадесетгодишно момче е получило остра епигастрална коремна болка и фокален десен перитонит при физически преглед. Той нямаше значителна медицинска анамнеза и не е използвал нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или употребата на кокаин. Първоначалните лаборатории демонстрират левкоцитоза с нормален брой еозинофили, компютърна томография (КТ) показва малък обем свободен въздух и той е откаран в операционната за проучвателна лапароскопия. Установено е, че той има перфорирана язва в 1-ва част на дванадесетопръстника (Фигура (Фигура 1), 1), която е ремонтирана с пластир на Греъм.

дванадесетопръстника

Интраоперативна снимка, изобразяваща перфорираната язва на дванадесетопръстника в 1-ва част на дванадесетопръстника.

Той е бил лекуван по презумпция за Helicobacter pylori (H. pylori) и е бил изписан у дома след безпроблемен следоперативен курс на редовна диета. Интересното е, че неговият серологичен анализ е отрицателен за H. pylori и той продължава да има дифузна, неспецифична коремна болка, въпреки продължаващото лечение с инхибитори на протонната помпа. Два месеца след операцията му е направена езофагогастродуоденоскопия (EGD), която демонстрира значителен оток на хранопровода, стомашен еритем и малка остатъчна площ на язва на дванадесетопръстника на мястото на неговия ремонт (Фигура (Фигура2 2)).

Първоначална ендоскопия, показваща остатъчна язва на дванадесетопръстника след възстановяване.

Хистологичният анализ на тези силно анормални области разкрива еозинофилна инфилтрация на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника (Фигура (Фигура 3А-С). 3А -С). Като се има предвид липсата на други известни причини за еозинофилия, той е подложен на тестове за алергия и е установено, че има алергии към множество храни, включително млечни продукти, яйца и фъстъци. Пет месеца след започване на ограничителна диета, болките в корема му отшумяват и повторната ендоскопия с биопсии потвърждава, че възпалението на хранопровода и стомаха му значително се е подобрило с разрешаване на дуоденалното възпаление (данните не са показани). След още три месеца той отново въвежда мляко и фъстъци в диетата си, което води до повтарящи се болки в корема. EGD с биопсии по това време потвърждава повтарящ се тежък езофагит, което го кара да възобнови ограничената си диета.

Биопсии на хранопровода (A), стомаха (B) и дванадесетопръстника (C), показващи умерена до тежка еозинофилна инфилтрация на ламина проприа и епител. Дуоденалната биопсия също показва стомашна метаплазия. Оцветяване с хематоксилин-еозин, увеличение × 200.

Интересното е, че сме лекували двама други пациенти в нашата институция с язви на дванадесетопръстника, вторични за EGE, за един от които е установено, че има млечни алергии като предполагаема етиология. След като пациентът прие диета без лактоза, EGE реши. Третият пациент е имал резолюция на EGE след лечение с кортикостероиди. И тримата пациенти са били с H. pylori отрицателни и са имали коремна болка като основен симптом.

ДИСКУСИЯ

EGE е рядко доброкачествено разстройство, за което е известно, че причинява възпаление във всички места и слоеве на стомашно-чревния тракт, което води до силно променливи проявяващи се симптоми [1,2]. По-често се наблюдава при възрастни, така че може да не се има предвид при педиатрични пациенти с коремни оплаквания [3]. EGE трябва да бъде част от диференциалната диагноза при пациенти с необясними GI симптоми, особено при тези с периферна еозинофилия или анамнеза за алергии. Основните диагностични критерии за EGE включват GI симптоми, биопсии, показващи еозинофилен инфилтрат в един или повече слоеве на стомашно-чревната стена, и липсата на други заболявания, които причиняват еозинофилия, като лекарствени реакции или паразитни инфекции. Периферната еозинофилия се наблюдава в до 80% от случаите, но не е задължителна за диагностика. EGE може да бъде класифициран като предимно лигавица (60%), мускул (30%) или серозал (10%) и може да се появи във всеки сегмент на стомашно-чревния тракт [4].

Гастродуоденалните язви са по същия начин необичайни при педиатрични пациенти и спонтанната перфорация на язва при дете е изключително рядка [5]. Повечето педиатрични язви на дванадесетопръстника са вторични за инфекцията с H. pylori, НСПВС или синдрома на Zollinger-Ellison. Доколкото ни е известно, има само няколко язви на стомаха или дванадесетопръстника, вторични за EGE, които са докладвани при педиатрични пациенти [6-10]. Само две от тях са били язви на дванадесетопръстника и няма предишни съобщения за EGE, представящи се като спонтанна перфорация на язва на дванадесетопръстника. Единственият друг случай на EGE, представен с перфорирана язва на дванадесетопръстника, е възникнал след тъпа коремна травма [6].

Точната патофизиология на EGE е слабо разбрана, но се предполага, че включва или IgE-зависими или независими набиране и активиране на еозинофили, последвано от Т-клетъчно медиирано производство на хемокин от еозинофили [1,2]. В подкрепа на IgE-медиираните механизми, задвижващи това заболяване, се съобщава, че до 75% от пациентите с EGE имат лична или фамилна анамнеза за хранителни, лекарствени или поленови алергии [11]. При пациенти с EGE и хранителни алергии, спазването на ограничителна диета често води до ремисия на заболяването [11,12]. При тези, които не реагират на избягването на алергени, до 90% ще реагират на кортикостероидна терапия [3]. Съответно нашият пациент е разрешил симптомите и патологичните си находки след започване на ограничителна диета. Освен това, той е имал рецидив на стомашно-чревното възпаление след либерализиране на диетичния си прием, подкрепяйки схващането, че хранителните алергии и EGE причиняват перфорираната му язва на дванадесетопръстника.

В заключение, EGE е рядко състояние, което има силно променливо представяне в зависимост от слоя (слоевете) на засегнатата стена на червата и засегнатия сегмент на стомашно-чревния тракт. Веднъж диагностициран, той може да реагира добре на диетичните промени при пациенти с признати хранителни алергии или на лечение с кортикостероиди. Нашата поредица от трима пациенти подчертава необходимостта да се запази EGE при диференциалната диагноза, когато са изправени пред язва на дванадесетопръстника при педиатрични пациенти, особено в условията на отрицателно тестване на H. pylori.

КОМЕНТАРИ

Характеристики на случая

Шестнадесетгодишно момче с периодична, неспецифична епигастрална болка в продължение на два месеца след възстановяване на перфорирана язва на дванадесетопръстника.

Клинична диагноза

На физически преглед той демонстрира лека епигастрална чувствителност.

Диференциална диагноза

Инфекция с Helicobacter pylori (H. pylori), нестероидни противовъзпалителни пептични язви, индуцирани от лекарства, синдром на Zollinger-Ellinson, антрален гастрит.

Лабораторна диагностика

Първоначалните лаборатории демонстрираха левкоцитоза с нормален брой еозинофили, алергичните тестове разкриха множество хранителни алергии.

Образна диагностика

Езофагогастродуоденоскопията показа оток/еритем на дисталния хранопровод, стомаха и дванадесетопръстника.

Патологична диагноза

Хистологичният анализ на стомашните биопсии разкрива еозинофилна инфилтрация на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.

Лечение

Придържането към ограничителна диета доведе до разрешаване на симптомите му и хистологично възпаление.

Свързани доклади

При педиатричната популация са докладвани няколко случая на еозинофилен гастроентерит (EGE), а язвата на дванадесетопръстника е изключително рядко представяне на EGE. В докладите за EGE, причинени от хранителни алергии, спазването на ограничителна диета често е лечебно.

Обяснение на термина

Еозинофилният гастроентерит е рядко заболяване, за което е известно, че причинява възпаление в един или повече слоеве на чревната стена.

Опит и уроци

Този доклад за случая подчертава необходимостта от запазване на EGE при диференциална диагноза при язви на дванадесетопръстника при педиатрични пациенти, особено при определяне на отрицателни тестове за H. pylori.

Рецензия

Авторите представят рядък и интересен случай на алергичен еозинофилен гастроентерит със свързана перфорация на дванадесетопръстника. Той подчертава клиничните характеристики на това рядко заболяване и описва разрешаването на възпалението след елиминиране на подбуждащите алергени.

Бележки под линия

Изявление на институционалния съвет за преглед: Това проучване е прегледано и одобрено от Институционалния съвет за преглед на детската болница в Сиатъл.

Декларация за информирано съгласие: Информираното съгласие е отменено, както е одобрено от Институционалния съвет за преглед на детската болница в Сиатъл.

Изявление за конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.

Отворен достъп: Тази статия е статия с отворен достъп, избрана от вътрешен редактор и изцяло рецензирана от външни рецензенти. Той се разпространява в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират техните производни произведения при различни условия, при условие че оригиналната творба е цитирана правилно и употребата е нетърговска. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Партньорската проверка стартира: 28 март 2015 г.

Първо решение: 18 май 2015 г.

Статия в пресата: 2 септември 2015 г.

P- Рецензент: Huang TY S- Редактор: Yu J L- Редактор: A E- Редактор: Zhang DN