1 отдел по обща хирургия, Катедра по хирургия, Медицински център на Американския университет в Бейрут, Riad El-Solh, Бейрут 1107 2020, Ливан

успешни

2 Отдел по интервенционна рентгенология, Катедра по диагностична рентгенология, Американски университет в Бейрут, Медицински център, Риад Ел-Сол, Бейрут 1107 2020, Ливан

Резюме

Дивертикулите на дванадесетопръстника продължават тези на дебелото черво по отношение на честотата на местоположението. Честотата по време на аутопсията варира от 15 до 23%. Въпреки факта, че повече от 90% от случаите на дивертикул на дванадесетопръстника са асимптоматични, усложненията, ако се появят, могат да бъдат катастрофални. Перфорацията е едно от тези редки усложнения. Хирургичната интервенция винаги е била основата за симптоматични/усложнени дуоденални дивертикули, но с напредването на образната диагностика, медицинското лечение и правилното интензивно наблюдение се появи консервативно лечение. С настоящото представяме два случая на дуоденални дивертикули, усложнени от перфорация и фистулизация в ретроперитонеалната кухина, и двете лекувани консервативно от подхода на Тейлър за перфорация на горния стомашно-чревен тракт. Представен е и преглед на други случаи на перфорация на дуоденалния дивертикул.

1. Въведение

Дивертикулът на дванадесетопръстника е второто най-често място след това на дебелото черво. Това е най-долният диференциал за хронична епигастриална болка, подуване на корема, гадене и хипорексия, но почти 90% са асимптоматични. Усложненията, ако се появят, могат да доведат до панкреатит, кръвоизлив, дивертикулит със или без перфорация и други билиопанкреатични прояви, включително холидохолитиаза и холангит. Хирургията винаги е била основният подход при симптоматичните дивертикули. С появата на нови лечения и високата степен на заболеваемост, лекарите сега се стремят към по-консервативен подход. Следват още два успешни случая на перфорирани дуоденални дивертикули, лекувани консервативно.

2. Дело едно

81-годишен мъж е приет в Спешното отделение с внезапно оплакване от силна епигастрална болка през последните четири часа, висока степен на треска от 39,3 ° C, гадене и повръщане. Макар и хемодинамично стабилен, той беше тахикардичен със сърдечна честота 105 удара в минута. Изолирана епигастрална чувствителност без признаци на перитонеално дразнене се предизвиква при палпация. Лабораторните изследвания разкриха левкоцитоза на 28 100 бели кръвни клетки с 95% смяна вляво и млечна киселина от 3,80 mmol/L. Останалите кръвни изследвания бяха нормални, включително тестове за чернодробна функция и амилаза.

Компютърна томография (КТ) на корема/таза с интравенозен и орален контраст показва наличието на дуоденален дивертикул, измерващ

см, заобиколен от мазнини ивици и множество джобове свободен въздух (фигури 1 (а) и 1 (б)), съзвездие от констатации, съответстващо на перфориран дуоденален дивертикул.

Пациентът е започнал с общо парентерално хранене (TPN) и широкоспектърни антибиотици. Клиничният му статус се подобрява постепенно. Изобразяване с поглъщане на гастрографин, последвано от CT сканиране, една седмица по-късно, разкрива натрупване на контраст в дуоденалната торбичка, съответстваща на описания по-рано дивертикул, с липса на контрастна екстравазация (Фигури 1 (c) и 1 (d)). Диетата с чиста течност е започнала и напредва постепенно, както се понася. Изписан е две седмици по-късно със стабилни условия.

3. Дело две

53-годишна жена, без предшестваща медицинска или хирургична история, припомни хронични епизоди на болка в епигастриума, за които е направена езофагогастродуоденоскопия (EGD) и колоноскопия, 10 дни преди представянето, разкривайки голям дуоденален дивертикул и множество сигмоидни дивертикули. Два дни след ендоскопия, тя е подложена на спешно хирургично дрениране на голяма ретроперитонеална колекция с поставяне на дренаж на Пенроуз в десния долен квадрант (RLQ). След преместването в нашия медицински център тя беше клинично стабилна, но въпреки това съобщаваше за случайни нискостепенна треска и промяна в консистенцията на изтичането на RLQ до жлъчна природа през последните няколко дни, със значително увеличение на нейното количество до около 1200 ml на 24 часа Физикалният преглед е незначителен за каквито и да било признаци на перитонит, но по-скоро значим за жлъчните изхвърляния от RLQ дренаж.

Лабораторните изследвания показаха левкоцитоза от 17 200 с 86% смяна наляво; серумните чернодробни и панкреатични функционални тестове бяха нормални. Нивото на амилаза и липаза от изтичащата течност са значително повишени, съответно с измерване 482 IU/Lit и 11243 U/Lit.

Флуороскопска направлявана дренограма показва очертаване на ретроперитонеална колекция в RLQ, с фистулен тракт в кръстовище с дуоденален сегмент (Фигура 2 (а)), предполагащ висока дуоденална ретроперитонеална фистула. Фистулата вероятно е вторична спрямо дивертикуларната перфорация след ендоскопия. Пациентът е започнал с широкоспектърни антибиотици и TPN.

Постепенно клиничният й статус се подобри и изтичането на изхода започна да намалява до около 350 ml/ден. След това беше поставена еюностомична епруветка за захранване и започнато ентерално хранене (Фигура 2 (b)). Проследяващи CT и образи на гастрографин поглъщане показват доказателства за две изходящи структури в D2 и D3 сегментите на дванадесетопръстника с наслояване на контраста (Фигура 2 (c)), представляващи два дивертикула на дванадесетопръстника с широка шия. Не се забелязва нито събиране на контраст в перитонеалната кухина, нито някакъв персистиращ фистулозен тракт. След това тя е започнала с PO диета, която е напреднала, както се толерира. Четиридесет дни по-късно тя беше изписана вкъщи, без канализацията.

4. Дискусия

Дуоденалният дивертикул (ДД) е описан за първи път от френския патолог Пиер Шомел през 1710 г., съдържащ 22 камъка в жлъчката [1]. Поради своята рядкост и тъй като повечето са асимптоматични, той е идентифициран само при 5–10% от пациентите, подложени на рентгенологични или ендоскопски процедури с друга етиология и при 15–23% по време на аутопсия [2]. Около 60% от тези дивертикули се намират във втората част на дванадесетопръстника, в рамките на 2 до 3 cm от ампулата на Ватер, наричана периватериална или периампуларна дивертикула. Това е последвано от 30% от дивертикулите, разположени в D3 частта, и около 8%, присъстващи в D4 сегмента [3]. Почти 90% от дивертикулите присъстват на медиалната повърхност (по протежение на панкреатичната или мезентериалната граница) на дванадесетопръстника, като множествени дивертикули присъстват при 10–15% от пациентите с това образувание [4].

Идентифицирани са два типа дуоденални дивертикули: най-често срещаните включват придобития екстралумален псевдодивертикул, състоящ се от около 90% от дуоденалните дивертикули, и вроденият интралуминален тип, който е по-рядък от предишния тип и се среща по време на ранното развитие [5]. 40% от случаите с интралуминални дивертикули са свързани с други вродени малформации [6].

Хирургичният консенсус гласи, че намесата е необходима само при симптоматични дуоденални дивертикули, представляващи само 1–5% от всички случаи [7]. Това се дължи на високата честота на усложнения, която може да възникне след изрязване на дивертикула [8]. За историята първите, които извършиха дивертилектомия, бяха Форсел и Ки през 1915 г. [9].

Усложненията, налагащи интервенция при такива дивертикули, могат да бъдат категоризирани, както следва: най-често срещаните са тези, свързани с билиопанкреатични прояви, главно холидохолитиаза, предимно пигментирани камъни [10], което може да доведе до запушване на жълтеница и холангит; механична обструкция на общия жлъчен канал (CBD) от самия дивертикул (синдром на Lemmel) [8] или дори остър панкреатит, ако панкреасният канал е бил запушен. По този начин застояването на жлъчката в CBD може да доведе до малабсорбция на витамин В12 и стеаторея. Второто важно усложнение включва възпаление или дивертикулит, които могат или не могат да завършат с перфорация: страшно усложнение. Кръвоизливът също е сериозно усложнение на ДД, особено ако се появи ерозия на мястото на панкреатикодуоденалната аркада [11].

Търсенето в световната английска литература ще разкрие близо 171 случая [12–15] на перфорирани дуоденални дивертикули, от първия случай, описан от Басет през 1907 г. Повечето от тези перфорации (78%) се наблюдават във втората част на дванадесетопръстника, главно по протежение на медиалната стена, в рамките на 2 см от ампулата на Ватер. Дивертикулитът е най-честата причина за перфорация, представляваща 62%, последвана от ентеролитиаза (

10%) [12]. Язви, ятрогенни причини [16], травми [17] или дори чужди тела [14] са все по-редки причини за перфорация.

С голяма трудност се прави разлика между перфориран дуоденален дивертикул и перфорирана язва на дванадесетопръстника; първият засяга най-вече дисталната част на дванадесетопръстника, докато вторият включва предимно луковицата на дванадесетопръстника [18]. Други различия включват язвена болест, колит, ретроцекален апендицит, панкреатит или дори холецистит [19].

По отношение на лечението на дуоденални дивертикули, трябва да отбележим, че клиничното състояние и хемодинамичната стабилност на пациента ръководят лечението: дали консервативно спрямо хирургично, и при хирургично, това включва няколко възможности. Голямо значение и внимание в случай, че човек се реши за хирургическа опция, е разположението на дивертикула спрямо жлъчната система, особено ампулата на Ватер. Това може да бъде подпомогнато чрез въвеждане на катетър през ампулата чрез холецистостомия или холидостомия, интраоперативно [20, 21].

Като се има предвид високата заболеваемост и смъртност за хирургичните възможности, достигащи до 30% [8], включително изтичане на дванадесетопръстника и фистулизация, възможността за консервативно лечение става все по-замесена. Първото неоперативно управление на перфорирана ДД е съобщено от Shackleton през 1963 г. [22]. От 1963 до 1989 г. пет нови случая са лекувани консервативно, два от които са с дуоденоколични фистули. От 1989 до 2011 г. 14 (23%) от 61 пациенти с перфорирана ДД са били лекувани успешно без оперативни интервенции [12], така нареченият „подход на Тейлър за перфорация на горната част на стомашно-чревния тракт“, прилаган главно при перфорация на язва на дванадесетопръстника, която включва червата почивка със или без всмукване на назогастрална сонда, интравенозна хидратация и антибиотици, пълно парентерално хранене и, когато е необходимо, перкутанен дренаж на катетър на ретроперитонеални колекции [23].

В Thorson et al. серия [12] от 61 пациенти с перфорирана ДД, 47 (77%) са подложени на оперативно лечение срещу 14 (23%), които са преминали успешно неоперативно лечение. Усложнението в хирургичната група е съобщено при 17 (36%) от 47 пациенти, срещу само 1 (7%) усложнение, наблюдавано при пациенти, подложени на неоперативно лечение. Смъртността в хирургичната група е 3 (6%) от 47 спрямо нула в консервативната група.

5. Заключение

С настоящото докладвахме за още два успешни случая на консервативно лечение на перфориран дуоденален дивертикул. Хирургическият подход отдавна е предпочитаният вариант за повечето хирурзи, но с напредъка във всички медицински специалности, лекарите са склонни повече към по-малко инвазивни подходи, като се има предвид повече информация, която имахме от предишни серии случаи, с цел избягване на драстични усложнения.

Съкращения

DD:Дуоденален дивертикул (а)
CT:Компютърна томография
TPN:Общо парентерално хранене
EGD:Езофагогастродуоденоскопия
CBD:Общ жлъчен канал.

Съгласие

От всеки пациент е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този ръкопис и всички придружаващи рентгенологични изображения.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират финансови конфликти на интереси.

Приноси на авторите

Jad A. Degheili и Mohammed H. Abdallah са допринесли еднакво за този ръкопис. И двамата участваха в прегледа на литературата и писането на първоначалния проект. Али А. Хайдар е старшият рентгенолог, който е извършил радиологичните процедури и е предоставил съответно изображенията и легендите. Ахмад Мукалед съдейства за преглед на литературата. Али Х. Халал е старши хирург и автор на ръкописа и е участвал в преразглеждането на различните версии на ръкописа.

Препратки

  1. J. Chomel, „Доклад за случай на дуоденален дивертикул, съдържащ камъни в жлъчката“, Histoire de l'Académie Royale des Sciences (Париж), об. 1710, с. 48–50. Преглед на: Google Scholar
  2. Б. М. Евърс, „Тънко черво“, в Учебник по хирургия на Сабистън: биологичните основи на съвременната хирургическа практика, C. M. TownSend, R. D. Beauchamp, B. M. Evers и K. L. Mattox, Eds., Стр. 1318–1319, WB Saunders Company, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ, 18-то издание, 2008 г. Преглед на: Google Scholar
  3. M. P. Vullierme, V. Vilgrain и Y. Menu, „Imagerie des syndromes tumoraux du duodénum chez l’adulte“, Encyclopédie médico-chirurgicale, об. 33-155, бр. A-10, статия 15, 1999 г. Преглед на: Google Scholar
  4. T. W. Jones и K. A. Merendino, „Смущаващият дуоденален дивертикул“, Хирургия, об. 48, бр. 6, стр. 1068–1084, 1960. Изглед на: Google Scholar
  5. N. Oukachbi и S. Brouzes, „Управление на сложни дуоденални дивертикули“, Списание за висцерална хирургия, об. 150, бр. 3, стр. 173–179, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. M. J. D'Alessio, A. Rana, J. A. Martin и J. Moser, „Хирургично лечение на интралуминален дуоденален дивертикул и съпътстващи аномалии“ Вестник на Американския колеж на хирурзите, об. 201, бр. 1, стр. 143–148, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. I. A. Chitambar и C. Springs, „Дуоденални дивертикули“, Хирургия, об. 33, бр. 5, стр. 768–791, 1953. Изглед в: Google Scholar
  8. C. M. Teven, E. Grossman, K. K. Roggin и J. B. Matthews, „Хирургично лечение на панкреатикобилиарно заболяване, свързано с юкстапапиларни дуоденални дивертикули: поредица от случаи и преглед на литературата,“ Списание за стомашно-чревна хирургия, об. 16, бр. 7, стр. 1436–1441, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. G. Forssell и E. Key, „Ein divertikel an der pars descendens duodeni mittels Röntgenuntersuchung diagnostiziert und operativ entfernt,“ Fortschr. А. d. Geb. der Röntgenstrahlen, об. 24, стр. 48–57, 1916. Изглед на: Google Scholar
  10. J. Fritsch, F. Prat, G. Pelletier и C. Buffet, „Anomalies anatomiques de la région papillaire et patologie biliopancréatique,“ Gastroentérologie Clinique et Biologique, об. 23, стр. 717–729, 1999. Изглед в: Google Scholar
  11. Х. Т. Дебас и С. Х. Карвахал, „Хирургично лечение на дуоденални дивертикули“, в Хирургия на горния стомашно-чревен тракт, стр. 537–547, Springer Science, 1994. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  12. C. M. Thorson, P. S. Paz Ruiz, R. A. Roeder, D. Sleeman и V. J. Casillas, „Перфорираният дуоденален дивертикул“, Архиви на хирургията, об. 147, бр. 1, стр. 81–88, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. I. Barillaro, V. Grassi, A. De Sol et al., „Ендоскопско рандевус след операция за контрол на увреждането при лечение на ретроперитонеален абсцес от перфориран дуоденален дивертикул: техническа бележка и преглед на литературата“ Световен вестник за спешна хирургия, об. 8, бр. 1, статия 26, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  14. J. Favre Rizzo, E. López-Tomassetti Fernández, J. Ceballos Esparragón, L. Santana Cabrera и J. R. Hernández Hernández, „Дуоденален дивертикул, перфориран от чуждо тяло“ Revista Española de Enfermedades Digestivas, об. 105, бр. 6, стр. 368–369, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. А. Росети, Б. Н. Кристиан, Б. Паскал, Д. Стефан и М. Филип, „Перфориран дуоденален дивертикул, рядко усложнение на обща патология: серия от седем пациенти“ Световен вестник по стомашно-чревна хирургия, об. 5, бр. 3, стр. 47–50, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. A. Fichera и F. Michelassi, „Дивертикуларна болест на тънките черва“, в Текуща хирургична терапия, J. L. Cameron, Ed., Pp. 124–126, Mosby, St. Louis, MO, SA, 8th edition, 2004. Преглед на: Google Scholar
  17. M. J. Metcalfe, T. G. Rashid и R. L. R. Bird, „Изолирана перфорация на дуоденален дивертикул след тъпа коремна травма“ Вестник за извънредни ситуации, травма и шок, об. 3, бр. 1, стр. 79–81, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. J. T. Ames, M. P. Federle и K. M. Pealer, „Перфориран дуоденален дивертикул: клинични и образни находки при осем пациенти“, Образи на корема, об. 34, бр. 2, стр. 135–139, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. B. Coulier, P. Maldague, A. Bourgeois и B. Broze, „Дивертикулит на тънките черва: CT диагностика“, Образи на корема, об. 32, бр. 2, стр. 228–233, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. D. O. J. Volchok, T. Massimi, S. Wilkins и E. Curletti, „Дуоденален дивертикул: доклад за случай на перфориран екстралуминален дивертикул, съдържащ ектопична панкреатична тъкан“ Архиви на хирургията, об. 144, бр. 2, стр. 188–190, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  21. G. Miller, C. Mueller, D. Yim et al., "Перфориран дуоденален дивертикулит: доклад за три случая," Храносмилателна хирургия, об. 22, бр. 3, стр. 198–202, 2005. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  22. M. E. Shackleton, "Перфорация на дуоденален дивертикул с масивен ретроперитонеален емфизем," Новозеландският медицински вестник, об. 62, стр. 93–94, 1963. Преглед в: Google Scholar
  23. R. M. Gore, G. G. Ghhremani, M. D. Kirsch, A. A. Nemcek и M. P. Karoll, „Дивертикулит на дванадесетопръстника: клинични и рентгенологични прояви на седем случая“ Американският вестник по гастроентерология, об. 86, бр. 8, стр. 981–985, 1991. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar