Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Дейвид Ф. Сигмон; Бишой Емануел; Фаиз Тума .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 27 юни 2020 г. .

Въведение

Перианалните абсцеси са най-често срещаният тип аноректални абсцеси. Тези абсцеси могат да причинят значителен дискомфорт на пациентите. Те се намират на аналния ръб и ако не се лекуват, могат да се разширят в исхиоаналното пространство или интерсфинктеричното пространство, тъй като тези области са непрекъснати с перианалното пространство. Те също могат да причинят системна инфекция, ако не се лекуват. [1] [2] [1]

Етиология

Деветдесет процента от всички аноректални абсцеси са причинени от неспецифична обструкция и последваща инфекция на жлезистите крипти на ректума или ануса. Перианалният абсцес е вид аноректален абсцес, който е ограничен до перианалното пространство. Други причини могат да включват възпалителни чревни заболявания като болестта на Crohn, както и травма или раков произход. Пациентите с повтарящи се или сложни абсцеси трябва да бъдат изследвани за болест на Crohn. [1] [3] [1]

Епидемиология

Разпространението на перианални абсцеси и аноректални абсцеси като цяло се подценява, тъй като повечето пациенти не търсят медицинска помощ или се отхвърлят като симптоматични хемороиди. Средната възраст при представяне е 40 години, а възрастните мъже са два пъти по-склонни от жените да развият абсцес. [4] [5] [4] Рисковите фактори включват всичко, което причинява имуносупресия или лошо зарастване на рани като пушене, ХИВ, имуносупресивни лекарства и диабет. Болестта на Crohn също е известен рисков фактор за развитие на периректален абсцес. [6]

Патофизиология

Накрая пациентите обикновено се оплакват от силна болка в областта на анала, която обикновено присъства от няколко дни. Това се дължи на инфекция на аналните жлези, които не се оттичат адекватно през аналните крипти. Аналните жлези се изпразват в канали, които пресичат вътрешния сфинктер и се оттичат в аналните крипти на нивото на зъбната линия. Инфекцията на тези жлези, ако не се отцеди адекватно, ще образува абсцес, който може да се разпространи по няколко равнини като перианалното или периректалното пространство. Перианалното пространство заобикаля ануса и е непрекъснато с мазнините на седалището. След като течността се събира, тя може да се разпространи по пътя на най-малкото съпротивление, което обикновено е в интерсфинктеричното пространство и други потенциални пространства като пространството на супералатора или исхиоректалното пространство. [7] [8]

Установено е, че аеробните и анаеробните организми са отговорни за тези абсцеси, включително Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium видове, Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia коли.[9]

История и физика

Подробна история и физически преглед са подходящи за всеки пациент и може да са всичко необходимо за поставяне на диагноза. Пациентите ще се оплакват от анална болка, която може да бъде тъпа, остра, болезнена или пулсираща. Това може да бъде придружено от треска, студени тръпки, запек или диария. Пациентите с перианален абсцес обикновено се проявяват с болка около ануса, която може или не може да бъде свързана с движенията на червата, но обикновено е постоянна. Може да се отчете гнойно отделяне, ако абсцесът се оттича спонтанно, а кръв при ректума може да се отчете и при спонтанно отцеждащ се абсцес.

Физическият преглед обикновено може да изключи други причини за анална болка, като хемороиди, и ще доведе до зона на флуктуация или област на еритема и втвърдяване в кожата около перианалната област. Целулитът трябва да се отбележи и маркира, ако се простира отвъд флуктуиращата област. За целите на проследяването трябва да се отбележи дали пациентът има диабет и трябва да се отбележи и кръвната захар на рутинните пръсти.

Оценка

Физическият преглед обикновено е единственото изискване за диагностика. Цифровият ректален преглед трябва да се извърши и може да даде променлива маса. Целулитът може да се простира отвъд флуктуентната област и трябва да бъде маркиран. Компютърна томография или ЯМР могат да се използват при установяване на клинично подозрение без признаци, обсъдени по-горе, особено при необясними значими аноректални болки и при имунокомпрометиран пациент, който може да не прояви имунен отговор. ЯМР е предпочитаният метод за изобразяване, тъй като КТ може да пропусне малки абсцеси при имунокомпрометирани пациенти. Може да се използва аноректален ултразвук, но той не се понася добре на фона на болката. [10] [11] [12]

Лабораторните тестове обикновено разкриват повишен брой на белите кръвни клетки. Липсата на левкоцитоза обаче не трябва да възпира лекаря от подходящото лечение на абсцес, а именно хирургически дренаж.

Лечение/управление

Перианалните абсцеси са индикация за навременен разрез и дренаж. Самото приложение на антибиотици е неадекватно и неподходящо. След като се извърши разреза и дренажа, няма нужда от приложение на антибиотик, освен ако някои медицински проблеми не налагат употребата. Такива състояния включват клапно сърдечно заболяване, имунокомпрометирани пациенти, пациенти с диабет или в условията на сепсис. Антибиотиците също се разглеждат при тези пациенти или случаи с признаци на системна инфекция или значим околен целулит. [1] [13]

Разрезът и дренажът обикновено се извършват в клиниката или веднага в спешното отделение. Местна анестезия с 1% лидокаин може да се прилага на околните тъкани. Кръстният разрез се прави възможно най-близо до аналния ръб, за да се съкрати всяко потенциално образуване на фистула. Използва се тъпа палпация, за да се гарантира, че не се пропуска друга септация или абсцес. Полезно е преди приключване на процедурата да се изрязва кожната клапа на кръстообразния разрез или върховете на четирите кожни клапи, за да се осигури адекватно оттичане и да се предотврати преждевременно зарастване на кожата над абсцесния джоб. Опаковката може да бъде поставена първоначално за хемостаза. Непрекъснатото опаковане може допълнително да се използва за излекуване чрез вторично намерение. Пациентите се насърчават да поддържат мястото на разреза и дренажа чисто. Sitz баните могат да помогнат за облекчаване на болката.

При по-обширни абсцеси може да се наложи операционната зала за адекватен преглед под анестезия, за да се осигури адекватен дренаж, както и да се инспектира за други заболявания като фистула в ано. [1]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за перианален абсцес включва анална травма, анална фисура, анална фистула, тромбиран външен хемороид, пилонидална киста, абсцес на седалището, целулит, болест на Crohn, улцерозен колит, злокачествено заболяване, проктит, ХИВ/СПИН, други полово предавани болести, абсцес на бартолин и хидраденит супуратива.

Прогноза

При подходящ и бърз дренаж смъртността от периректален абсцес е много ниска. Въпреки това, при имунокомпрометирани пациенти, тези с Crohn или тези, при които абсцесът се открива късно и е прогресирал до потенциално смъртоносно състояние като гангрена на Фурние, смъртността и заболеваемостта могат да бъдат значителни [14] [15]. Освен това заболеваемостта дори при здрави пациенти може да бъде значителна, като приблизително една трета от пациентите развиват фистула, вторична или по отношение на самия болестен процес, или на хирургичния дренаж. [14]

Усложнения

Следоперативни и рехабилитационни грижи

След лечението пациентът се нуждае от контрол на болката, лаксативи или добавки с фибри, за да избегне запек, и инструкции за правилното извършване на седящи бани.

Амбулаторните антибиотици рядко са показани, но трябва да се обмислят, ако пациентът демонстрира признаци на системна инфекция като треска или висока левкоцитоза. Културите и чувствителността на причинителя рядко са полезни. [16]

Поради високата честота на рецидиви всички пациенти трябва да бъдат проследявани до пълното излекуване, което може да отнеме до 8 седмици. Освен това до една трета от пациентите може или вече да имат фистула в ано, или да развият такава след абсцеса си, което е друга причина за внимателно проследяване. Ако има повтарящ се абсцес, е необходима по-нататъшна оценка на потенциалния Crohn's HIV, новообразувание или друга основна етиология.

Консултации

Периректалните абсцеси често изискват хирургичен дренаж, дори ако са се разкъсали или вече тренират. Следователно трябва да се направи консултация с общ или колоректален хирург, за да се направи оценка на пациента. Алтернативно, ED лекар може да извърши самата процедура по отводняване.

Ако абсцесът се повтаря или усложнява, трябва да се извърши обработка за болестта на Crohn или ХИВ с подходящи консултации с гастроентерология или екип за управление на ХИВ, ако е необходимо.

Възпиране и обучение на пациентите

Има няколко ефективни стратегии за предотвратяване на перианален абсцес при иначе здрав пациент. Поддържането на перианалната зона чиста и суха, за да се избегне разпадане на кожата, може да бъде полезно. Диетите с високо съдържание на фибри теоретично могат да намалят вероятността от блокиране на аналната жлеза, но няма реални доказателства, които да потвърдят това като ефективно лечение. Ако пациентът има основна етиология като Crohn или HIV, тогава лечението на това състояние може да помогне за намаляване на риска от развитие на перианален абсцес.

Перли и други въпроси

Подковоподобните перианални абсцеси са необичайни. Те са абсцеси, които обграждат целия анус. Тези абсцеси обикновено се дренират чрез разрез и дренаж, извършен отзад на ануса. Полезно е да се поставят контра разрези в предната част на абсцеса, за да се осигури адекватен дренаж. През тези разрези могат да се поставят дренажи на Penrose, за да се подпомогне продължаването на дренажа и да се предотврати преждевременно затваряне. Тези дренажи се оставят на място за 2 до 3 седмици и след това се отстраняват при следоперативното посещение в офиса.

Препоръчително е своевременно проследяване с хирургични услуги за проследяване на зарастването на рани. Неподходящият дренаж може да доведе до реформиране на абсцес, което може да изисква повторен разрез и дренаж. Ако не бъдат незабавно диагностицирани и лекувани, перианалните абсцеси могат да доведат до няколко други последствия, включително фистула в ано, перианален сепсис или некротизираща инфекция на меките тъкани на ануса и заобикалящата го част. Ако се открие фистула в ано, пациентите ще се нуждаят от оперативен дренаж, фистулотомия или поставяне на сетон, което може да има риск от инконтиненция. Целите на лечението на некротизиращи инфекции на меките тъкани са премахване на цялата нежизнеспособна тъкан и може да се наложи колостомия за отклоняване на изпражненията по време на зарастване. Ако не се лекува адекватно, некротизиращата инфекция на меките тъкани може да има смъртност до 50%.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Справяне с перианалните усложнения при болестта на Crohn: Необходимост от междупрофесионален подход

Липса на медицински доказателства

Перианалният абсцес при пациенти с болестта на Crohn причинява значителна заболеваемост. Въпреки че има няколко лечения за перианален абсцес, много малко се основават на доказателства. [1] Някои лечения включват дрениране на абсцеса, оценка на състоянието на болестта на Crohn, определяне на синусовите пътища, медицинско лечение и хирургическа намеса. С наличието на нови биологични терапии резултатите са още по-противоречиви. След като абсцесът бъде дрениран, могат да се правят опити за ликвидиране на фистулата и контрол на болестта на Crohn. Окончателното лечение на перианалните усложнения на болестта на Crohn е много предизвикателно и рядко води до пълно излекуване. Независимо какво лечение е избрано, човек трябва да прецени риска от нараняване на сфинктера на ана, което може да бъде опустошително. Предвид тези факти, експертното мнение предполага, че междупрофесионалният подход към лечението на перианалното заболяване при тези пациенти е от решаващо значение за подобряване на резултатите. [17] Тъй като болестта на Crohn е системно разстройство, здравният екип трябва да се състои от следното:

Резултати

Резултатите от лечението на перианален абсцес зависят от времето на операцията. Пациентите с ранна диагностика и лечение са склонни да имат добри резултати, но тези, които имат забавяне на лечението, обикновено имат продължителен болничен курс, се нуждаят от повторно хирургично лечение с по-висок риск от рецидив. Ключът към подобряването на резултатите е да се следи пациента и да се следи внимателно за перианални симптоми. [18] (Ниво V)