Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

книжна

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кевин Сиерас; Халед Битар; Марко А. Сикарди .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 25 август 2020 г. .

Въведение

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е често срещано заболяване, което засяга много хора в съвременната епоха. Той е признат в световен мащаб, но е доказано, че има най-голямо разпространение в Съединените щати, вариращ от 18,1% до 27,8% от хората. [1] Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да се прояви с типични, атипични и екстраезофагеални симптоми. Типичните симптоми включват киселини и регургитация; атипичните включват болка в гърдите, дисфагия, коремна болка, гадене и подуване на корема; и екстра-езофагеалните симптоми включват кашлица, пресипналост, белодробни последствия и ларинготрахеална стеноза. [2] Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест може да бъде медицинско или хирургично. Медицинската терапия е лечение от първа линия. Медицинското управление включва модификации на начина на живот и лекарства като инхибитори на протонната помпа, Н2 антагонисти и сукралфат. Хирургичното лечение обикновено включва лапароскопски антирефлуксни операции (LARS) и възстановяване на всяка съществуваща хиатална херния. Антирефлуксната хирургия обикновено включва фундопликация, която е техника за пресъздаване на по-ниско налягане на сфинктера на хранопровода чрез обвиване на дъното на стомаха около хранопровода в корема. Има много техники на LARS и тази статия ще се фокусира върху популярната фундопликация на Nissen.

Анатомия и физиология

За да се разбере антирефлуксната хирургия, трябва да се хване здраво анатомията на предното черво, особено долния езофагеален сфинктер и стомаха.

Долният езофагеален сфинктер се състои от четири анатомични структури:

Стомахът започва от диафрагмалния хиатус или долния езофагеален сфинктер и завършва, докато продължава като първата част на дванадесетопръстника. Разделя се на кардия, очно дъно, тяло, антрална част и пилор. Кардията е точно дистално от гастроезофагеалната връзка, фундусът опира в лявата диафрагма, а пилорът е най-дисталната част, влизаща в дванадесетопръстника. По-малката кривина се намира под средните сегменти на черния дроб и съдържа incisura angularis. Incisura angularis може да бъде идентифициран като кръстовището на вертикалните и хоризонталните части на по-малката кривина, което бележи прехода на тялото към антралната част. По-голямата кривина е дългата лява странична граница на стомаха. Тече от фундуса до пилора, който е свързан с по-големия омент. Лявата граница на интраабдоминалния хранопровод и очното дъно се срещат под остър ъгъл, наречен ъгъл на His.

Показания

За да може пациентът да бъде кандидат за антирефлуксна хирургия, трябва да се направи предоперативно изследване. Тези тестове включват:

Индикациите за LARS са относителни. Обикновено се счита за пациенти, които имат тежки симптоми, приписвани на гастроезофагеална рефлуксна болест, заедно с едно от следните:

Антирефлуксната хирургия може да бъде отворена или лапароскопска. Има ясни доказателства за ползите от лапароскопската ARS по отношение на заболеваемостта и продължителността на престоя в болницата. Предлагат се много различни техники на LARS. Те включват Дор фундопликация, предна 180-градусова обвивка; Фундопликация на Toupe, задна обвивка от 270 градуса; и Нисен фундопликация, обща задна 360-градусова обвивка. [4]

Изборът на хирургическа техника зависи от предпочитанията на лекаря. Налични са множество данни, сравняващи частичното с общото обгръщане. Литературата разкрива смесени резултати, но консенсусът поддържа по-малко следоперативни усложнения и сравним облекчаване на симптомите. Съществува обаче по-голям шанс за повтарящи се симптоми при сравняване на частична фундопликация и обща фундопликация. По-неблагоприятните резултати са показани по-последователно за предно частично обвиване и се считат за по-малко трайна форма на поправка. Тези разлики изглежда са по-малко клинично значими в дългосрочните данни за пълни и задни частични обвивки. Няма стандартни LARS и най-често срещаните ARS, извършвани в Съединените щати, са фондацията на Nissen. [5], [6], [7], [8], [9]

Противопоказания

Абсолютните противопоказания за LARS са общи за всички лапароскопски операции. Те включват неспособността на пациента да понася обща анестезия и непоправима коагулопатия.

Относителните противопоказания включват предишна операция на горната част на корема, тежко морбидно затлъстяване с индекс на телесна маса по-голям от 35 и нарушения на моториката на хранопровода. Пациенти с телесен индекс над 35 могат да се възползват от операция на стомашен байпас.

Оборудване

Основното лапароскопско оборудване, необходимо за тази операция, включва инсуфлация с CO2, завеси, монитори, лапароскопски инструменти и електрокаутеризация.

Допълнителното оборудване, специфично за процедурата, включва:

Персонал

За предоперативната оценка, освен ако хирургът не се чувства добре с ендоскопия, може да се наложи да се включи гастроентеролог.

Оперативната част на операцията изисква анестезиолог, първичен хирург, сестра скраб и първи асистент.

Подготовка

Пациентът ще получи предоперативни антибиотици 30 минути преди разреза, както и профилактика на венозна тромбоемболия. Косата на корема на пациента се отстранява с машинки за подстригване в предоперативната зона. След това пациентът се поставя на операционната маса и се фиксира правилно. След въвеждането на анестезия в стомаха им се поставя орогастрална сонда. Пациентът се поставя в положение на литотомия с разширени ръце. Рутинната подготовка на кожата се извършва от зърната до срамната симфиза. Изпълнява се таймаут.

Техника

Има много начини за извършване на лапароскопска фундопликация на Nissen. Пример е даден по-долу и е подробно описан в стъпка.

Усложнения

Интраоперативни усложнения

Пневмотораксът е рядко усложнение на LARS с честота под 2%. Обикновено това е следствие от плеврално нарушение без нараняване на белия дроб. Въглеродният диоксид ще се дифузира в плевралната кухина, но ще се абсорбира бързо и рядко има клинични последици. Ако интраоперативно се установи плеврално нарушение, отворът трябва да се поправи с шев. Ако следоперативна рентгенова снимка на гръдния кош показва пневмоторакс, тя може да се управлява консервативно с кислородна терапия. Серийните рентгенови снимки на гръдния кош са минимално полезни. Те са показани само при пациенти, които продължават да се нуждаят от кислородна терапия или са симптоматични от пневмоторакс, както при задух. Рядко това е причина за напрежение на пневмоторакс, изискващ дренаж на гръдната тръба. [11]

Стомашната или езофагеалната перфорация е друго усложнение на LARS. Честотата му е под 1%. Ако се идентифицира интраоперативно, трябва да се поправи с конци. Следоперативната диагноза обикновено изисква повторна операция, освен ако изтичането е малко или ограничено и пациентът е хемодинамично стабилен. [12], [13]

По време на мобилизацията на фундуса интраоперативно може да се получи нараняване на далака. Това нараняване обикновено е паренхимно и може да изисква спленектомия. По-рядко усложнение е следоперативният инфаркт на далака поради неволно коагулиране на клони от главната артерия на далака. Това нараняване възниква по време на разделянето на късите стомашни артерии.

Следоперативни усложнения

Може да се появи усещане за раздуване на стомаха, гадене и дори невъзможност за прием на течности след LARS. Смята се, че тези ефекти са многофакторни. Те включват механична бариера в гастроезофагеалната връзка, която предотвратява оригването, както и нараняването на вагусните нервни влакна, водещо до относителна гастропареза. Това е често срещан следоперативен ефект, но се запазва при малко пациенти. Ако индивид има постоянно гадене с неадекватен прием през устата, трябва да се направи рентгенова снимка на корема. Ако има данни за стомашно раздуване, трябва да се постави назогастрална сонда за временно декомпресиране на стомаха. Много рядко пациентите се нуждаят от допълнителни интервенции. [14]

Временна лека следоперативна дисфагия се очаква след LARS. Той е вторичен спрямо очаквания следоперативен оток на мястото на фундопликация. По-рядка етиология е хематомът на мястото на обвиване, който обикновено причинява по-тежка дисфагия. Той обаче е и самоограничен. Леката дисфагия е нормална през първите 2 до 4 седмици следоперативно. Ако пациентът може да понася течности в ранните следоперативни грижи с лека субективна дисфагия, те трябва да бъдат наблюдавани без намеса. Ако пациентът не може да понася течности, за да се поддържа хидратиран, трябва да се получат горни стомашно-чревни серии. Тази поредица ще изключи анатомични аномалии като следоперативна хиатална херния. Ако пациентът има субективна дисфагия за повече от 3 месеца следоперативно, също трябва да се получи горна стомашно-чревна серия. По това време, ако горната част на стомашно-чревния тракт е нормална, трябва да се извърши езофагогастродуоденоскопия с балонна дилатация на гастроезофагеалния възел. [15]

По-малко от 10% от пациентите имат повтарящи се симптоми след LARS. [16] Всички пациенти с повтарящи се или персистиращи симптоми трябва да бъдат изследвани с амбулаторни изследвания на pH и манометрия. Ако има данни за дистално излагане на езофагеална киселина, тогава трябва да се извърши езофаграма на горната част на стомашно-чревния тракт и езофагогастродуоденоскопия. Ако се постави диагноза за повтаряща се гастроезофагеална рефлуксна болест без анатомични причини, трябва да се започне лечение с инхибитори на протонната помпа. Ако няма облекчаване на симптомите, повторната операция е оправдана. [17]

Плъзгащата се обвивка е вторична за техническите грешки по време на операцията. Превантивните мерки включват залепване на конци върху диафрагмата и пълна мобилизация на очното дъно и хранопровода с най-малко 2 до 3 cm от интраабдоминалния хранопровод. Тези мерки помагат да се избегне увиването на очното дъно върху стомаха, за разлика от очното дъно върху хранопровода. Фундопликацията на Nissen може да се изплъзне каудално в следоперативния период. Това приплъзване може да възникне веднага следоперативно или постепенно. Каудалното приплъзване води до образуване на киселина, произвеждаща стомаха в обвивката, като по този начин води до повишен рефлукс и тежък езофагит, гастрит или образуване на язва. Диагнозата се поставя с серия от барий в горната част на стомашно-чревния тракт и езофагогастродуоденоскопия. Необходимото лечение е повторно оперативно; хирургът трябва да повтори фундопликацията.

Клинично значение

С появата на лапароскопия, антирефлуксните процедури се превръщат в по-общоприет метод за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Има три основни типа LARS, а двата най-често извършвани са пълните и частичните задни обвивки. Доказано е, че предното обвиване отстъпва на другите две техники, когато се обмисля облекчаване на симптомите. Има доказателства в подкрепа на процедурата Toupe, задната обвивка от 270 градуса, като процедура по избор. Той показва подобна ефикасност на другите техники, с намалена честота на леки следоперативни нежелани ефекти като подуване на газовете и дисфагия. Съществуват солидни доказателства за частични обвивания, които трябва да се правят при пациенти с нарушения на подвижността на хранопровода. [18], [19] Тъй като разликите в резултатите са незначителни, повечето автори биха препоръчали на хирурга да извърши техниката, с която е най-удобно.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Пациентите с ГЕРБ обикновено се следват от доставчика на първична медицинска помощ, интерниста и практикуващата медицинска сестра. Пациентите, които имат продължителни симптоми, трябва да бъдат насочени към гастроентеролог и гръден хирург за по-нататъшна работа. Една от процедурите за възстановяване на анатомията на LES е фундопликацията на Nissen. Днес процедурата може да се направи лапароскопски с минимална заболеваемост и смъртност. Появяват се нови терапии за гастроезофагеална рефлуксна болест. Двете най-изследвани терапии са трансоралната безразрезна фундопликация и устройството за увеличаване на магнитния сфинктер. Тези нови терапии показаха обещаващи краткосрочни резултати. Всички клиницисти трябва да са наясно с тези процедури, докато обмислят лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест. [20], [21]