Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

ncbi

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Абдала Касим; Джоузеф Нахас .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 10 август 2020 г. .

Въведение

Неутропеничният ентероколит (NEC) е тежко възпалително разстройство на червата, което се среща при неутропенични пациенти. Това е критично състояние, което е свързано с висока смъртност. Неговата патогенеза не е напълно изяснена. Мисленето е, че НЕК възниква поради транслокацията на бактерии през слаба и ронлива чревна лигавица, която е увредена от химиотерапията. Диагнозата обикновено е резултат от констатации на абдоминална КТ при пациент със съответни признаци или симптоми на неутропеничен ентероколит. Съществуват ограничени доказателства относно лечението на NEC. Лечението се състои основно от IV антибиотици с почивка на червата. При необходимост се обмисля хирургическа намеса за усложнения.

Етиология

Микроорганизмите, причиняващи NEC, са предимно полимикробни, които включват грам-отрицателни бацили, грам-положителни коки, анаероби и гъби. Най-често изолираните организми включват Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp, вириданс група стрептококи, ентерококи, Bacteroides spp, Clostridium spp и Candida spp.[1] Други съобщени организми включват Clostridium septicum и Стенотрофомонадна малтофилия, които корелират с по-лоши резултати и тежък сепсис. [2]

Епидемиология

Честотата на NEC варира в различните проучвания. В системен преглед, направен от Gorschlüter et al., Честотата от 21 проучвания е 5,3% при пациенти, хоспитализирани за хематологични злокачествени заболявания, химиотерапия с високи дози за солидни тумори или апластична анемия. [3] Друго кохортно проучване го открива при 3,5% от 317 тежко неутропенични пациенти. [4] Честотата на NEC нараства с увеличаването на използването на интензивна химиотерапия, особено тези агенти, които причиняват мукозит и таксани. [1]

NEC е описан за първи път при пациенти с хематологични злокачествени заболявания, предимно остра миелоидна левкемия. Пациентите с хематологични злокачествени заболявания обикновено са изложени на по-висок риск от развитие на НЕК поради основното им злокачествено заболяване, но също и поради техните протоколи за химиотерапия. Съобщава се обаче, че NEC се среща и при пациенти с миелодиспластичен синдром, солидно злокачествено заболяване и пациенти с автоимунни състояния на имуносупресивни лекарства.Проучване върху педиатрични пациенти установява, че пациенти, които са имали мукозит, химиотерапия през последните 14 дни или трансплантация на хематопоетични стволови клетки са били изложени на по-висок риск от развитие на NEC. [5]

Патофизиология

Патологията, ако NEC все още не е напълно ясна и вероятно е вторична за множество основни причини [6]. Един от механизмите е излагане на цитотоксични лекарства, които нарушават лигавичната бариера, което позволява бактериална транслокация от червата. Този механизъм има подкрепа от хистологичните находки на оток на чревната стена, натрупани кръвоносни съдове и нарушаване на лигавичната повърхност. [7] При хирургична оценка и аутопсия са присъствали дебели и подути черва с участъци на улцерация и кръвоизлив. Неутропенията допълнително влошава рисковете, причинявайки намален имунитет при неспособност за контрол на трансмуралната транслокация на патогени. Съществуват също така опасения, че директната инвазия на интерстициалната стена от злокачествени клетки може да допринесе за заболяването. Сляпата кишка е най-често включена в NEC поради своята разтегливост и ограничено кръвоснабдяване.

История и физика

Пациентите обикновено имат треска, болки в корема и диария. Диарията може да бъде кървава в тежки случаи. Пациентите могат също да имат раздуване на корема и паралитичен илеус. При пациенти с тежка неутропения понякога липсва треска. Болката в корема може да бъде дифузна или локализирана, обикновено се появява в десния долен квадрант. Скованият корем може да показва перфорация на червата. Също така, мукозитът може да бъде видим в устната или аналната лигавица, което би подпомогнало диагнозата NEC. [1] Други констатации от изследването при пациенти, които са усложнили НЕК, ще бъдат признаци и симптоми на системен възпалителен отговор. Тези пациенти могат да изглеждат зле, дехидратирани и фебрилни с нестабилни жизнени показатели.

Оценка

Обикновено пациентите, за които се подозира, че имат НЕК, се подлагат на компютърна томография (КТ) на корема. Находките от КТ обикновено включват удебеляване на чревната стена, мезентериално усукване, дилатация на червата и пневматоза. [8] Ултразвукът (US) също е опция, въпреки че чувствителността е била променлива в различни проучвания. Изследване, направено от Tamburrini et al. показа, че САЩ е сравним с КТ. Характерните констатации на САЩ включват удебеляване на периферната стена с преобладаваща субмукоза. [9] Освен това, в проучване, направено от Pugliese N et al., Пациентите са започнали лечение за NEC въз основа на констатации от САЩ. [10]

Диагнозата NEC обикновено се основава на комбинация от клинични и рентгенологични находки. Липсата на дефиниция на заболяването обаче затруднява постигането на консенсус относно критериите за диагноза NEC. Gorschlüter и сътр. предложените диагностични критерии при систематичен преглед включват повишена температура, коремна болка и всяко удебеляване на стените на червата с повече от 4 mm, наблюдавано при изображения в допълнение към изключването на Clostridium difficile като причина за колита. [3] [Маса 1]

Лечение/управление

Постоянството на стомашно-чревно кървене въпреки корекция на коагулопатии, тромбоцитопения и неутропения може да причини:

Като цяло хирургичното лечение обикновено се избягва поради опасения за кървене, повишен риск от инфекция и лошо излекуване. Проведена метаанализа обаче показа, че хирургичното лечение не причинява излишен риск в сравнение с консервативното лечение. [15] Необходими са повече проучвания, за да се установят оптималните ситуации за хирургична спрямо медицинска терапия.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва Clostridium difficile инфекция, така че това състояние изисква изключване. Също така, клиничното представяне е подобно на острия апендицит, който може да бъде разграничен от NEC чрез образна диагностика. Други състояния, които могат да причинят колит и чревно кървене, включват Цитомегаловирусен колит, присадка срещу гостоприемник при пациенти с трансплантация, Норовирус инфекция и исхемичен колит.

Прогноза

Смъртността, съобщена от NEC, достига до 50%, особено ако пациентът има трансмурално възпаление или перфорация на червата. Това определяне идва от патологични проучвания, проведени върху пациенти, починали от NEC. [3] [16] С ранното признаване на NEC и подобряването на управлението, прогнозата се подобри, както се вижда от контролирани от случая проучвания. [5]

Усложнения

Усложненията на NEC са свързани главно със самата патология (възпаление на стените на червата) като перфорация, перитонит, сепсис или образуване на абсцес. Други усложнения са свързани с панцитопенията, включително тежко кървене поради тромбоцитопения и забавено заздравяване.

Възпиране и обучение на пациентите

Неутропеничният ентероколит е сериозно състояние, което засяга стената на червата при засегнатите пациенти. Появява се главно при пациенти на интензивна химиотерапия, която причинява потискане на имунната система на пациента. Отслабената имунна система и възпалението на чревната стена позволяват на бактериите да се транслоцират в стената на червата и понякога да навлязат в кръвта.

Състоянието обикновено започва с коремна болка, която прогресивно се влошава. Свързаните симптоми включват диария, която често е кървава и треска. Пациентите също могат да имат слабост и неразположение.

Важно е пациентите, които са получили интензивна химиотерапия или са били подложени на трансплантация на стволови клетки, да получат спешна помощ, тъй като ранното разпознаване и лечение предотвратяват усложненията и могат да подобрят резултатите.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Коремна болка и треска при неутропеничен пациент е сигнал за сериозна основна патология, която изисква навременна намеса и интерпрофесионален подход. В случай на NEC, ранната и подходяща намеса помага за предотвратяване на усложнения и подобряване на резултатите. Ранната хирургична оценка е от решаващо значение при лечението на това състояние, тъй като може да бъде животоспасяваща за някои пациенти, които имат сложен НЕК.

Специалистите по инфекциозни болести също могат да помогнат при насочването на избора на антибиотици, тъй като пациентите също се лекуват като фебрилни неутропенични пациенти. Фармацевтите преглеждат предписанията за антибиотици и стимулиращи гранулоцитите фактори, проверявайки дозировките и лекарствените взаимодействия. За непокорни инфекции, сертифициран от борда фармацевт по инфекциозни болести може да бъде безценен актив на екипа, работещ със специалист, използвайки най-новите данни от антибиограмата за насочване на антимикробната терапия. Също така, хематологично-онкологичната оценка е от съществено значение, тъй като пациентите обикновено са получавали интензивна химиотерапия преди или по време на появата и проявата на симптомите. Онкологичните медицински сестри прилагат лечения, обучават пациентите и са безценни при наблюдението на пациентите и информирането на междупрофесионалния екип за промените в медицинското състояние на пациента. Тази парадигма на междупрофесионалния екип води до оптимални резултати за пациентите при случаи на НЕК. [Ниво 5]