усложнения

Пилорната стеноза (наричана още хипертрофична пилорна стеноза) е необичайно състояние при кърмачета, при което има стесняване на пилора, отвора от стомаха в тънките черва (дванадесетопръстника), който блокира навлизането на храната в тънките черва. Обикновено мускулна клапа (пилорус) между стомаха и тънките черва задържа храната в стомаха, докато не е готова за следващия етап от храносмилателния процес (вж. Фигури 1 и 2). При пилорна стеноза мускулите на пилора се уплътняват и стават необичайно големи, блокирайки храната да достигне до тънките черва (Фигури 3 и 4).

Точната причина за удебеляването е неизвестна. Гените могат да играят роля, тъй като децата на родители, които са имали пилорна стеноза, са по-склонни да имат това състояние. Други рискови фактори включват някои антибиотици, твърде много киселина в първата част на тънките черва (дванадесетопръстника) и някои заболявания, с които се ражда бебе, като диабет.

Пилорната стеноза се среща най-често при кърмачета на възраст под 6 месеца. По-често се среща при момчетата, отколкото при момичетата. Пилорната стеноза е сравнително често срещана и има мъжка предразположеност (съотношение мъже: жени от

4: 1) и се среща по-често при кавказците 1). Докато симптомите могат да започнат още от 3 до 5 седмици след раждането, това обикновено се случва между 6 до 12 седмична възраст. Първородените деца са изложени на по-висок риск и в някои случаи може да има положителна фамилна анамнеза. Ако родител е имал пилорна стеноза, тогава бебето има до 20% риск да я развие.

Честотата на хипертрофична пилорна стеноза е приблизително 2-5 на 1000 раждания годишно при повечето бели популации в САЩ. Хипертрофичната пилорна стеноза е по-рядко срещана в Индия и сред чернокожите и други азиатски популации.

Клиничното представяне на пилорна стеноза е типично при повръщане на не-жлъчни снаряди. Пилорната стеноза може да доведе до дехидратация и загуба на тегло. Бебетата с пилорна стеноза може да изглеждат гладни през цялото време. Хипертрофираният пилор може да се опипва като маслинова маса в десния горен квадрант. Може да се чуе изблик на сукусия и макар че е често срещан, е от значение само ако се чуе часове след последното хранене 2) .

Хирургията лекува пилорна стеноза.

Посетете лекаря на бебето си, ако бебето ви:

  • Снарядът повръща след хранене
  • Изглежда по-малко активен или необичайно раздразнителен
  • Уринира много по-рядко или има значително по-малко движения на червата
  • Не наддава или отслабва

Фигура 1. Стомах

Фигура 2. Пилор на стомаха

Фигура 3. Хипертрофична пилорна стеноза - при пилорна стеноза мускулите на пилора се удебеляват, блокирайки навлизането на храна в тънките черва на бебето.

Фигура 4. Ултразвук на пилорна стеноза

Забележка: Коремната ехография показва удължен пилорен канал с увеличена дебелина на пилорния мускул. Вижда се излишна пилорна лигавица, която се проектира в стомашния антрум върху надлъжно изображение (антрално зърно).

Пилорна стеноза при възрастни

Идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза при възрастни е рядко заболяване 3). Пилорната стеноза при възрастни е рядко заболяване и се проявява в живота на възрастни като пилорна обструкция, без анамнеза за повръщане в кърмаческа възраст или други стомашно-чревни симптоми. Раздуването на корема, облекчено от повръщане, обикновено е единственият физически признак. Всички пациенти изпитват загуба на тегло 4). Диагнозата се поставя с бариев контраст в горната част на стомашно-чревния тракт и горна ендоскопия 5). Трябва да се изключи злокачествеността. Оптималното лечение трябва да осигури облекчаване на обструкцията, ниска степен на рецидив и ниска оперативна заболеваемост, тъй като идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза за възрастни е доброкачествено заболяване. Пилоромиотомия, пилоропластика, гастроеюностомия, ендоскопска дилатация и гастректомия са препоръчани за идиопатична хипертрофична пилорна стеноза при възрастни 6) .

Хипертрофичната пилорна стеноза за възрастни се класифицира в три типа 7):

  1. Първият тип е късният стадий на инфантилна хипертрофична пилорна стеноза, който лесно се диагностицира от историята на симптомите по време на ранна детска възраст.
  2. Вторият тип е хипертрофична пилорна стеноза, започваща в зрял живот, но вторична в сравнение с други заболявания в горната част на стомашно-чревния тракт. Това може да бъде хиатална херния, язва на дванадесетопръстника, стомашна язва, тумори или възпалителни заболявания. Този тип е най-често срещаният и се разпознава от дългогодишната история на стомашно-чревни оплаквания, наскоро усложнени от обструктивни симптоми.
  3. Първичната „идиопатична” хипертрофична пилорна стеноза, представена в живота на възрастни без видима причина, е третият тип. При това образувание няма история на повръщане по време на кърмаческа възраст или други стомашно-чревни симптоми. идиопатична хипертрофична пилорна стеноза за възрастни се разделя допълнително на две групи.
    • В една група няма усложнения от стенозата.
    • При сложния сорт има гастрит или пептична язва. Последователността на събитията може да разграничи този тип от вторичния тип хипертрофична пилорна стеноза 8)

Диагнозата се основава на анамнеза, клинични и рентгенологични находки и ендоскопски външен вид. Основният симптом при всеки пациент е разтягане на горната част на корема след хранене. Дискомфортът се облекчава чрез повръщане. По време на повръщане гаденето и болката са минимални. Може да има анорексия и ранно засищане. Всички пациенти изпитват загуба на тегло. Липсата на болка при появата на симптомите е важен диагностичен момент. Продължителността на симптомите може да варира от 5 седмици до 16 години 9) .

Описани са няколко рентгенологични признака, свързани с идиопатична хипертрофична пилорна стеноза при възрастни. Дължината на нормален пилорен канал е не повече от 1 cm. При идиопатична хипертрофична пилорна стеноза за възрастни дължината може да достигне до 4 cm. Изпъкналото вдлъбнатина в основата на дуоденалната луковица, известно като знак на Кърклин, е друго показание за идиопатична хипертрофична пилорна стеноза за възрастни. Ексцентричното или концентрично стесняване на пилоричната област е „знаков низ“. Знакът „Twining’s“ е дефект на пълнене на барий, който може да се проектира към едната или от двете страни на пилора. Разположен е на 4 до 6 см близо до основата на луковицата на дванадесетопръстника 10). Някои или всички тези открития могат да разграничат идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза за възрастни от други заболявания. За разлика от това, има съобщения, че „типичните“ случаи са редки и радиологичната картина е силно променлива. Някои пациенти с идиопатична хипертрофична пилорна стеноза при възрастни имат многократно нормални рентгенови снимки. В допълнение, пациентите с пилорен карцином са имали рентгенови лъчи, подобни на тези, наблюдавани при идиопатична хипертрофична пилорна стеноза при възрастни 11) .

Ендоскопски пилорът е фиксиран, подчертано тесен и има гладка граница. Появата му е описана като „знак на шийката на матката“ или дори като „поничка“. Пилорът не успява да се затвори напълно, въпреки че перисталтичните вълни изглежда кулминират в някаква степен на свиване в зоната на пилора. Основното предимство на ендоскопията е, че тя може лесно да разграничи идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза за възрастни от други заболявания, които причиняват запушване на стомашния изход 12). Винаги трябва да се взема биопсия, за да се изключи злокачествено заболяване 13) .

Доброкачественият характер на заболяването при възрастни налага хирургично лечение, което може да се извърши безопасно и ефективно с ниска заболеваемост и смъртност. Разумно е пилорната обструкция да се облекчи възможно най-пряко и атравматично. Голяма операция като стомашна резекция изглежда ненужна за доброкачествен процес. Диагнозата може да се извърши по-безопасно с ендоскопия, а пилоропластиката има по-малка заболеваемост от гастректомия. Лапароскопската пилоропластика е технически осъществима операция, изискваща умения за лапароскопско зашиване. Може безопасно да се извърши при идиопатична хипертрофична пилорна стеноза при възрастни. Той осигурява лечение, като същевременно запазва ползите от минимално инвазивната хирургична техника при изтощен пациент. Лапароскопската пилоропластика е безопасна, ефективна и предлага намалена болка, престой в болница и следоперативна инвалидност. По-големи проучвания и по-продължително проследяване са необходими за установяването му като лечение на избор.

Дългосрочни ефекти на пилорна стеноза

Пилорната стеноза може да доведе до:

  • Неуспех да расте и да се развива.
  • Дехидратация. Честото повръщане може да причини дехидратация и минерален (електролитен) дисбаланс. Електролитите спомагат за регулирането на много жизненоважни функции.
  • Дразнене на стомаха. Многократното повръщане може да раздразни стомаха на бебето и може да причини леко кървене.
  • Жълтеница. Рядко вещество, секретирано от черния дроб (билирубин), може да се натрупва, причинявайки жълтеникаво оцветяване на кожата и очите.

Прогноза за пилорна стеноза (прогноза)

Операцията обикновено облекчава всички симптоми. Веднага след няколко часа след операцията, бебето може да започне малки, чести хранения.

Причини за пилорна стеноза

Причините за пилорна стеноза са неизвестни, но генетичните и екологичните фактори могат да играят роля. Пилорната стеноза обикновено не присъства при раждането и вероятно се развива след това.

Хипертрофичната пилорна стеноза е резултат както от хиперплазия, така и от хипертрофия на пилорните кръгови мускулни влакна. Патогенезата на това не е разбрана. Има четири основни теории 20):

  • 1) Имунохистохимични аномалии.
  • 2) Генетични аномалии.
  • 3) Инфекциозна причина.
  • 4) Теорията за свръхкиселинността.

Рискови фактори за пилорна стеноза

Рисковите фактори за пилорна стеноза включват:

Симптоми на пилорна стеноза

Признаците на пилорна стеноза обикновено се появяват в рамките на три до пет седмици след раждането. Пилорната стеноза е рядка при бебета на възраст над 3 месеца.

Признаците и симптомите включват:

Други симптоми могат да включват:

  • Болка в корема
  • Оригване
  • Вълнообразно движение на корема малко след хранене и точно преди да се появи повръщане.

Други състояния могат да причинят подобни проблеми. Например:

  • Гастроезофагеалният рефлукс обикновено започва преди 8-седмична възраст. Гастроезофагеалният рефлукс включва много плюене (рефлукс) след хранене, което може да изглежда като повръщане. Но повечето бебета с гастроезофагеален рефлукс нямат повръщане от снаряд и макар че може да имат проблеми с напълняването, те обикновено имат нормални кака.
  • Алергията към млечни протеини също може да накара бебето да плюе или да повърне и да има диария. Но тези бебета нямат повръщане със снаряд.
  • Гастроентеритът (възпаление в храносмилателния тракт, което може да бъде причинено от вирусна или бактериална инфекция) също може да причини повръщане и дехидратация. Но бебетата с гастроентерит обикновено също имат диария с разхлабени, воднисти или понякога кървави изпражнения. Диарията обикновено не се наблюдава при пилорна стеноза.

Диагностика на пилорна стеноза

Състоянието обикновено се диагностицира преди бебето да навърши 6 месеца. Лекарят на вашето бебе ще започне с физически преглед. Понякога лекарят може да усети бучка с форма на маслина - увеличеният пилоричен мускул - при изследване на корема на бебето. Перисталтичните вълни в корема на бебето са друг издайнически знак за пилорна стеноза.

Физическият преглед може да разкрие:

  • Признаци на дехидратация, като сухота на кожата и устата, по-малко сълзене при плач и сухи пелени
  • Подут корем
  • Маслиненовидна маса при опипване на горната част на корема, което е необичайният пилор

Вашият лекар може също да препоръча:

  • Кръвни тестове за проверка на дехидратация или електролитен дисбаланс или и двете
  • Ултразвук за преглед на пилора и потвърждаване на диагнозата на пилорна стеноза
  • Рентгенови лъчи на храносмилателната система на вашето бебе, ако резултатите от ултразвука не са ясни

Обикновена рентгенография

Намеренията на коремните рентгенови лъчи са неспецифични, но могат да покажат разтегнат стомах с минимални дистални чревни газове.

Флуороскопия

Горна стомашно-чревна серия (бариево брашно) изключва други, по-сериозни причини за патология, но констатациите от горната част на стомашно-чревния серий правят по-скоро заключение, отколкото директно визуализират хипертрофирания мускул. При флуороскопия на горната част на стомашно-чревния тракт:

  • забавено изпразване на стомаха
  • перисталтични вълни (знак на гъсеница)
  • удължен пилор с тесен лумен (низ низ), който може да изглежда дублиран поради набъбване на лигавицата (знак с две следи)
  • пилорът вдлъбна контрастния антрал (знак на рамото) или основата на луковицата на дванадесетопръстника (знак на гъби)
  • входът към пилора може да е с клюновидна форма (знак с клюн)

Ултразвук

Ултразвукът е начинът на избор в правилната клинична обстановка, тъй като неговите предимства пред бариевото хранене са, че той директно визуализира пилоричния мускул и не използва йонизиращо лъчение. За съжаление, той не е в състояние да изключи други диагнози, като напр. Лесната техника на ултразвук е да се намери жлъчния мехур, след което да се обърне согата косо сагитално към тялото в опит да се намери надлъжно пилора.

Хипертрофираният мускул е хипоехогенен, а централната лигавица е хиперехогенна.

Диагностичните измервания включват (мнемонично „число pi“):

  • дебелина на пилорния мускул, т.е.диаметър на една мускулна стена върху напречно изображение:> 3 mm (най-точно 3)
  • дължина, т.е. надлъжно измерване:> 15-17 mm
  • пилорен обем:> 1,5 cc
  • напречен диаметър на пилора:> 13 mm

С пациента вдясно надолу пилорът трябва да се наблюдава и не трябва да се вижда да се отваря.

Описаните сонографски знаци включват:

  • антрален знак на зърното
  • знак на шийката на матката
  • целеви знак

Лечение на пилорна стеноза

Първоначалното медицинско управление е от съществено значение при рехидратация и корекция на електролитния дисбаланс. Това трябва да бъде завършено преди хирургическа интервенция.

Лечението е хирургично с пилоромиотомия, при която пилоричният мускул е разделен до субмукозата. Това може да се извърши както отворено, така и лапароскопски. Операцията е лечебна и има много ниска заболеваемост 21) .

Хирургия на пилорна стеноза

Необходима е операция за лечение на пилорна стеноза. Процедурата (пилоромиотомия) често се планира на същия ден като диагнозата. Ако бебето ви е дехидратирано или има електролитен дисбаланс, то ще има заместване на течности преди операцията.

При пилоромиотомия хирургът прорязва само външния слой на удебеления пилорен мускул, позволявайки на вътрешната обвивка да изпъкне. Това отваря канал за преминаване на храната до тънките черва.

Пилоромиотомията често се прави с помощта на минимално инвазивна хирургия. Тънък инструмент за гледане (лапароскоп) се вкарва през малък разрез близо до пъпа на бебето. Възстановяването от лапароскопска процедура обикновено е по-бързо от възстановяването от традиционната хирургия и процедурата оставя по-малък белег.

Фигура 5. Хирургия на пилорна стеноза (пилоромиотомия)

След операция на пилорна стеноза:

  • Вашето бебе може да получи интравенозни течности за няколко часа или докато то или тя може да яде. Вероятно можете да започнете да храните бебето си отново в рамките на 12 до 24 часа.
  • Вашето бебе може да иска да храни по-често.
  • Повръщането може да продължи няколко дни след операцията.

Повечето бебета се връщат към нормалното хранене доста бързо, обикновено 3 до 4 часа след операцията. Поради подуване на мястото на операцията, бебето все още може да повръща малки количества за един ден или така. Ако няма усложнения, повечето бебета, които са претърпели пилоромиотомия, могат да се върнат към нормалния график на хранене и да се приберат у дома в рамките на 24 до 48 часа след операцията.

Ако кърмите, може да се притеснявате да продължите, докато бебето ви е хоспитализирано. Персоналът на болницата трябва да може да осигури помпа за кърма и да ви помогне да я използвате, за да можете да продължите да изцеждате мляко, докато бебето ви може да се храни редовно.

След успешна пилоромиотомия, вашето бебе няма да има нужда да спазва специални графици за хранене. Вашият лекар вероятно ще поиска да прегледа детето ви при последваща среща, за да се увери, че мястото на хирургичното лечение се лекува правилно и дали бебето ви се храни добре и поддържа или наддава.

Пилорна стеноза не трябва да се повтаря отново след пилоромиотомия. Ако бебето ви все още има симптоми седмици след операцията, може да има друг медицински проблем, като гастрит или гастроезофагеален рефлукс, така че уведомете Вашия лекар веднага.

Потенциалните усложнения от операция на пилорна стеноза включват кървене и инфекция. Усложненията обаче не са чести и резултатите от операцията обикновено са отлични.