Статии

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Цели: Представяне на пациентски материал от бъбречна ангиомиолипома (AML) с фокус върху риска от кървене по време на активно наблюдение (AS).

пълна

Методи: Проучени са медицински досиета, 1999–2014 г. и са идентифицирани 98 пациенти (80 жени, 18 мъже) с бъбречна ОМЛ. Единадесет пациенти са имали туберкулозен склерозен комплекс (TSC). Средната възраст е била 54 (13–89) години.

Резултати: Шестдесет пациенти (61%) са били безсимптомни при представянето, 33 (34%) са имали болка в хълбока и петима (5%) с хематурия. Ретроперитонеално кървене или хематурия е диагностицирано при 20 пациенти със среден размер на AML 74 mm (25-200 mm). Двадесет и един пациенти са били лекувани с ангиоемболизация по време на диагнозата, а 25 са били оперирани. За AS са избрани 45 пациенти със спорадична AML (среден размер 34 mm) и шест с TSC (среден размер 120 mm). Само един пациент със спорадична AML (46 mm) е имал кървене, докато двама от шестте пациенти с TSC са имали кървене от три бъбрека (AML 70–300 mm). При 25 пациенти (49%) размерът на AML се увеличава с 2,7 mm/година при спорадични и 5,4 mm/година при TSC-асоциирани AML. Тринадесет пациенти са лекувани с AE (включително всичките шест пациенти с TSC), а петима с операция на 22 бъбрека поради размер на AML при 16, кървене при четири и съмнение за рак при двама.

Заключение: Кръвоизлив се е появил при 20% от AML при представяне. При пациенти, избрани за AS, открихме много нисък риск от кървене при спорадични AML, което оправдава нашия отсечен размер от 50 mm, за да предизвика намеса. При свързаните с TSC AML е необходимо индивидуално съобразено проследяване поради по-високата степен на намеса.

Въведение

Ангиомиолипомът (AML) е необичаен доброкачествен тумор с разпространение между 0,2% и 0,6% [1]. Той е хистологично съставен от мастна тъкан, дисморфични кръвоносни съдове и гладки мускули в различни пропорции. Извитите аневризматични съдове са склонни към спонтанно разкъсване, водещо до ретроперитонеално кървене [2, 3]. ОМЛ с малки количества мазнини може рентгенологично да имитира бъбречно-клетъчен карцином (RCC). Има две основни разновидности на бъбречната AML, една свързана с туберкулозен склерозен комплекс (TSC) и една спорадична форма. Бъбречните AML, свързани с TSC, често са множествени, двустранни, симптоматични и без преобладаване на мъже или жени [4].

Спорадичните бъбречни ОМЛ са предимно унифокални, асимптоматични и с женски превес [5]. Съобщени са обаче случаи с локално напреднала ОМЛ и дори туморен тромб [6].

Широкото използване на образи на корема е увеличило случайното откриване на всички бъбречни маси, включително AML.

Въпреки доброкачествения си характер, AML представлява предизвикателство пред клинициста да реши кога да се намеси. Повечето лезии първоначално се проследяват с активно наблюдение. Показания за интервенция в миналото са били кървене, болка или съмнение за злокачествено заболяване. Предполага се, че увеличеният размер е риск от спонтанно кървене и размерът> 40 mm е приет стимул за изобретение [7]. Възможностите за лечение традиционно са хирургично отстраняване (радикална/частична нефректомия), но все повече се заменят с ангиоемболизация (AE). Някои неотдавнашни доклади всъщност предполагат, че тази стратегия на лечение също може да се окаже ценна в дългосрочен план [8, 9]. Няма проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи активно наблюдение (AS) на ОМЛ с активно лечение при диагностициране и докладваните серии от случаи са сравнително малки. Чрез докладване на нашата ретроспективна серия от случаи, в която значителна част беше проследена с активно наблюдение, ние искахме да разкрием естествения ход на нелекуваната ОМЛ със специален акцент върху увеличаването на размера и риска от кървене.

материали и методи

Данните от 98 пациенти с бъбречна ОМЛ, диагностицирани или лекувани в Университетската болница Sahlgrenska, третичен център за препоръки, бяха прегледани със задна дата. Търсенето на кода за диагностика D30.0 е използвано за идентифициране на пациентите. Пациентите бяха събрани последователно, основно с произход от болници в нашия регион, но също така и от други части на Швеция. Записите от отделението по урология бяха разгледани подробно. CT-изображенията бяха събрани и преоценени от опитен интервенционен рентгенолог и туморите бяха измервани последователно преди и след лечението. Всички променливи бяха събрани в база данни.

AML е открит при двама пациенти чрез ултразвук и след това е проверен чрез CT. При останалите пациенти КТ е основната диагностична модалност. При пациенти, оперирани поради подозрение за RCC, диагнозата AML е потвърдена окончателно от следоперативна хистопатология. Като цяло, CT се извършва както с естествени, така и с контрастни серии. Нативната серия е най-добрата за откриване на мастната съставка, показана от отрицателните единици на Hounsfield, като е диагностичен знак за AML.

Показания за интервенция са или размер> 50 mm, локални симптоми като болка в хълбока, съмнение за рак или спонтанно разкъсване на ОМЛ, проявяващо се или като ретроперитонеално кървене, или като хематурия.

Активно наблюдение

Пациентите с AS са били проследявани с CT или ултрасонография, ежегодно или всяка втора година и след това е проследявано индивидуално. Препоръчва се лечение, когато AML е> 50 mm, модифицирано според възрастта, бъбречната функция, коморбидността и предпочитанията на пациента.

По-специално, пациентите с TSC са имали по-сложни случаи и планът за лечение и/или проследяване винаги е бил индивидуализиран.

Ангиоемболизация

AE е селективен и се извършва главно под обща анестезия (90%). Пациентите, лекувани с AE, са проследявани с CT след три до шест месеца и след това годишно. След това пациентите, лекувани с AE от едната страна с двустранно заболяване, се управляват от AS от контралатералната страна.

Хирургия

Операцията за ОМЛ е била или радикална нефректомия, или частична нефректомия. Радикалната нефректомия доминира в началото на периода на изследване и частичната нефректомия в края на периода. Пациентите, лекувани с операция, са проследени следоперативно с КТ след 3–6 месеца. След това проследяването беше прекратено поради доброкачествения характер на AML. Пациенти с двустранно заболяване, оперирани само от едната страна, впоследствие се управляват от AS в контралатералната страна.

Етично одобрение беше приложено и предоставено от регионалната комисия по етика, заявление 238-17.

Резултати

Общо 98 пациенти са имали диагнозата в началото или са били диагностицирани през периода на изследването. За характеристиките на пациента вижте Таблица 1. Единадесет са диагностицирани с TSC.

Публикувано онлайн:

Таблица 1. Характеристики на всички пациенти с ОМЛ.

Клинични симптоми

Шестдесет пациенти (61%) са били безсимптомни при представянето, докато 33 пациенти (34%) са имали болка във фланга и петима (5%) с хематурия. Средният размер на AML при асимптоматичните пациенти е 44 mm (5–300) и 69 mm (30–200) при симптоматичните. Диагнозата ОМЛ е инцидентна при 55 от асимптоматичните пациенти (92%). В останалите пет асимптоматични случая (8%), AML е установено при диагностичната обработка на TSC.

Сред 33-те пациенти с болка в хълбока, 16 са имали остра поява на болка, от които 15 са имали рентгенологично доказуемо ретроперитонеално кървене и петима са имали макроскопска хематурия. Един от 33-те пациенти е имал фатално кървене, при което диагнозата AML е потвърдена след смъртта. Шест (40%) пациенти от тези с кървене се нуждаят от кръвопреливане. Останалите 17 случая с болка в хълбока са диагностицирани поради болка и дискомфорт с неостър характер, в крайна сметка подтиквайки решение да се пристъпи към радиологична оценка.

Средният размер на кървене AML е 74 mm (25-200 mm). Три (15%) от 20 кръвоизливи AML, измерени по-малко от 40 mm и пет (25%) са по-малки от 50 mm.

Характеристики на пациенти с TSC и пациенти със спорадична ОМЛ

Единадесетте пациенти (11%) с TSC са имали предимно двустранно и мултифокално заболяване с общо 39 отделни лезии, както е показано на Фигура 1. Средната възраст при представяне е 24 години, а средният размер на най-голямата лезия е 105 (50–300) mm. Всички пациенти с TSC са имали лечение или при диагностициране, или след период на активно наблюдение.

Публикувано онлайн:

Фигура 1. Двадесетгодишна жена с туберкулозна склероза. Мултифокален и двустранен ангиомиолипом с най-голяма лезия от 60 mm. Първоначално последвано с активно наблюдение, но след пет години интервенция с ангиоемболизация поради увеличаване на размера.

Фигура 1. Двадесетгодишна жена с туберкулозна склероза. Мултифокален и двустранен ангиомиолипом с най-голяма лезия от 60 mm. Първоначално последвано с активно наблюдение, но след пет години интервенция с ангиоемболизация поради увеличаване на размера.

Останалите 87 пациенти (89%) със спорадична ОМЛ са имали предимно унифокално и едностранно заболяване с общо 118 лезии, както е показано на Фигура 2. Средната им възраст е 56 години при представяне и средният размер е 46 (5–200) mm.

Публикувано онлайн:

Фигура 2. Петдесетгодишна жена с 40 mm спорадичен ангиомиолипом, последвана с активно наблюдение. Шест мм увеличение в размер за седем години.

Фигура 2. Петдесетгодишна жена с 40 mm спорадичен ангиомиолипом, последвана с активно наблюдение. Шест мм увеличение в размер за седем години.

Първично лечение

97-те случая са били подбрани предимно за AE (н = 21), хирургия (н = 25) или AS (н = 51) (Фигура 3). Индикациите за AE са размер и кървене съответно при дванадесет и девет пациенти. При пациентите, оперирани, радикална нефректомия и частична нефректомия са извършени съответно при осем и седемнадесет пациенти. Индикациите за операция са подозрение за рак при 15 (60%), кървене при пет (20%) и размер при пет (20%) пациенти.

Публикувано онлайн:

Фигура 3. Блок-схема на пациентите до първото лечение. Брой пациенти с TSC, посочени в скоби.

Фигура 3. Блок-схема на пациентите до първото лечение. Брой пациенти с TSC, посочени в скоби.

Активно наблюдение

При поставяне на диагнозата 51 пациенти са били препоръчани или са избрали стратегия за активно наблюдение (AS) по собствено предпочитание. Четиридесет и пет от тях (88%) са имали спорадични AML, а шест са имали TSC (12%).

Активно наблюдение за пациенти със спорадична ОМЛ

Средният размер при диагностицирането и включването в AS за 45 пациенти е 34 mm (5–100 mm). Осем пациенти са имали симптоми при диагностициране, докато 37 находки са случайни. Средното проследяване е 67 месеца (3–308 месеца) (Таблица 2).

Публикувано онлайн:

Таблица 2. Характеристики на пациентите в активно наблюдение.

Три от 45-те пациенти (7%) отказаха проследяване, но те не се появиха с усложнения от AML и бяха живи, когато проучването приключи.

Двадесет и един от останалите 42 пациенти с редовно проследяване (50%) са имали увеличение в размера на една или повече лезии по време на периода на AS. Двадесет и един от 42-те пациенти (50%) не са имали увеличение в размера. Средното увеличение на размера на нарастващите лезии е 76% (7–333%) през периода на проследяване. Средният годишен темп на растеж за 21 случая с растеж е 2,7 mm/година (0,1–11,9 mm/година).

Един от 42 пациенти (2%) със спорадична AML от 46 mm е имал епизод на кървене след 96 месеца AS и е бил успешно лекуван с AE. Седем от 42-те пациенти (17%) със спорадична ОМЛ, първоначално последвана от АС, накрая са лекувани с АЕ. Средното време от диагнозата до първата интервенция с AE е 95 месеца (15–192). Показанията за интервенция с AE при седемте пациенти са в шест случая размер или прогрес в размера и в един случай кървене.

Петима пациенти, първоначално проследени с AS, накрая бяха лекувани хирургично. Средното време от диагнозата до операцията е 87 месеца (8–188 месеца). Показания за операция в случаите със забавена интервенция с операция бяха напредък в размера по време на активно наблюдение в три случая и съмнение за RCC в останалите два.

Тридесет пациенти все още са били в AS в края на периода на изследване.

Активно наблюдение за пациенти с свързана с TSC AML

Средният размер при диагностициране и включване в AS за шестте пациенти е 120 mm (50–300); всички от които са имали двустранно AML. Единият е диагностициран поради симптоми, а останалите пет са диагностицирани като част от подготовката за TSC. Средното проследяване е 109 месеца (23–248 месеца) (Таблица 2).

Четири от шестте пациенти с TSC са имали увеличаване на размера на една или повече AML по време на периода на AS. Средното увеличение на размера на нарастващите лезии е 70% (16–186%) през периода на проследяване, а средният годишен темп на растеж за четиримата пациенти с TSC е 5,4 mm/година (0,9–14 mm/година). AE е извършена при седем бъбрека при тези четирима пациенти с нарастващи лезии.

Двама от шестте пациенти (33%) са имали кървене AML по време на AS. Един пациент с TSC с AML от 70 mm е имал епизод на кървене след 74 месеца и е бил лекуван с AE. Другият имаше два отделни епизода на кървене от двустранно AML от 237 и 300 mm, съответно след 145 и 96 месеца. AE се извършва след всеки епизод на кървене, но накрая се извършват поетапни двустранни нефректомии поради локални симптоми от гигантската AML.

По този начин и шестте субекта с TSC, първоначално последвани от AS, накрая са лекувани с AE. Средното време от диагнозата до първата интервенция с AE е 57 месеца (16–96). Четирима от пациентите са лекувани в двата бъбрека с период на AS от 8–49 месеца между тях. Индикациите за интервенция с AE в десетте отделни бъбрека бяха в седем случая с размер или напредък в размера и в три случая кървене.

Блок-схемата (Фигура 3) илюстрира както първичното лечение с AE, така и операцията, както и че само 35% от избраните за AS са имали активно лечение.

Дискусия

Широкото използване на образи доведе до значително увеличение на случайно диагностицираните малки бъбречни маси през последните десетилетия [10]. Това доведе до увеличаване на диагнозата AML, което подчертава значението на насоките за справяне с това доброкачествено образувание. Днешните знания се основават на сравнително малко поредици от случаи, вариращи от пионерската работа на Oesterling, от 1986 г., с поредица от 13 собствени случая и преглед на литературата на други 253 случая, до най-голямата публикувана наскоро поредица от случаи на Bhat et al. от 447 дела [7, 11].

В настоящата статия по-голямата част от пациентите са безсимптомни при диагностициране и случайно установено, че ОМЛ са по-малки от симптоматичните. Симптоматичните пациенти са имали хематурия или болка в хълбока поради ретроперитонеално кървене или по-продължителен период на дискомфорт. Други съобщават за различен брой симптоматични случаи в техните кохорти, вариращи от 9% на Bhat et al. до 50% на Seyam et al. [11, 12]. Средният размер на тумора в настоящото проучване е 51 mm, което е в съответствие с хартията от Seyam et al. Спекулативно тези различия отразяват пристрастие при подбора; констатациите от нас и от други, докладващи за по-големи и по-често симптоматични случаи, докато по-малките случаи остават неразпознати в ежедневната практика и рискуват да бъдат пропуснати в медицински проучвания, базирани на настоящата. Bhat и сътр. [11] използва радиологична система за извличане на данни, която открива малки лезии, споменати в радиологичните доклади, които вероятно са пропуснати в това и всички други публикувани досега проучвания.

Oesterling предложи ограничение от 40 mm за интервенция, което от години се посочва като насока [7]. Някои автори подкрепят тази граница, съобщавайки, че приблизително 80% от AML, по-голяма от 40 mm, ще стане симптоматично и че 50–60% ще кървят спонтанно [19]. Други обаче поставят под въпрос тази граница, съобщавайки, че туморите> 40 mm обратно имат нисък риск от кървене [11, 20]. В настоящата поредица една пета от пациентите са имали епизод на кървене (ретроперитонеален хематом и/или хематурия) като първоначален клиничен признак. Средният размер на кървенето AML е 74 mm. Трима пациенти са имали кървене AML 3]. Това обаче не беше оценено в настоящия доклад.

Неотдавнашно проучване на AS показа в подгрупата на AML> 40 mm, че само четирима от 38 пациенти (11%) са имали кръвоизлив или хематурия при средно проследяване от 49 месеца [20].

Интересно наблюдение е, че единственият наистина гигантски AML в настоящата серия (двустранно 300/237 mm) е бил последван от AS в продължение на 96 месеца преди първото събитие с кървене, което е в съгласие с Danforth et al. [21] доклад за двама пациенти с подобни лезии, управлявани консервативно в продължение на 20 години.

Посоченият преди 40-милиметров праг за намеса вероятно е повлиял силно на управлението в много институции. Все по-голям брой проучвания демонстрират осъществимостта на AS, но понастоящем нито едно не се прави с по-високо ниво на доказателства [17, 20, 22, 23]. Ouzaid и сътр. предложи AS да се разглежда като стандарт за всички неусложнени AML при представяне.

В нашия материал от 98 пациенти, размерът на AML е показател при 52% от AE и при 24% от хирургичните интервенции. По-голямата част са имали симптоми с продължителна болка в хълбока (67%), но малцинството е без симптоми и може би е можело да бъде овладяно с AS.

Осемнадесет от нашите 51 пациенти с AS (35%) са имали активно лечение през годините. Съответни цифри за Ouzaid et al. е 13% и Mues et al. 8% [17, 20]. Средното проследяване е било в нашето проучване съответно 72 месеца и в тяхното 49 и 55 месеца. Причините за нашия по-висок процент на интервенция могат да бъдат по-продължително проследяване или по-големи размери при включване в AS, 43 mm, в сравнение с 17 mm в изследването Mues. Ouzaid и сътр. не са докладвали точни размери, но 70% са по-малки от 40 mm.

Причини за прекратяване на AS бяха размерът, кървенето и съмнението за рак. Четирима пациенти с непроменени размери> 50 mm първоначално получиха препоръка за намеса, но отказаха поради доброкачествения характер на заболяването, но промениха мнението си по време на AS.

Нашата констатация, че 25 от 48 пациенти (52%) са имали увеличение на размера на една или повече ОМЛ по време на периода на АС, е много по-висока от тези, съобщени по-рано. De Luca съобщава за три AML, увеличаващи се при 38 лезии (8%) при средно проследяване 60,2 месеца [22]. Mues et al. [17] не посочват процента на нарастващите лезии, но съобщават за увеличаване на размера под 1 mm/година за тяхната кохорта при средно проследяване от 54,8 месеца. Имат един случай с ускорен темп на растеж от 7 мм/годишно. Bhat и сътр. [11] заключават, че> 90% от AML нарастват бавно или изобщо не, но те идентифицират субпопулация от 9% с ускорен растеж, който те наричат ​​„производители“. Нашата AS-кохорта имаше по-големи размери (средно 43 mm) в сравнение с De Luca (97% Таблица 1. Характеристики на всички пациенти с ОМЛ.

L: ляво; R: вдясно; Б: двустранно.

a Трима пациенти, отказали проследяване, не са включени.