Редакционна

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

1. Въведение

Затлъстяването е силно свързано с повишен риск от остеоартрит (ОА), по-висок риск от заместване на коляното и тазобедрената става и тежест на болки в ставите и физическо увреждане. [1] Неотдавнашен мета-анализ свързва затлъстяването с почти петкратен риск от развитие ОА на коляното, докато наднорменото тегло увеличи този риск над два пъти. [2]

лечението

Според данните от 2014 г. на Световната здравна организация епидемията от затлъстяване [индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 kg/m 2] засяга 11% от мъжете и 15% от жените в световен мащаб, което представлява повече от половин милиард възрастни и е почти двойно повече в сравнение с 1980 г. [3] Освен това 39% от населението на света е с наднормено тегло (ИТМ ≥ 25 kg/m 2).

Понастоящем често използваните терапевтични възможности за облекчаване на симптомите на ОА често предлагат не повече от незначителни предимства пред плацебо или са компрометирани от странични ефекти, които ограничават тяхната неограничена употреба. На този фон, заслужаващите ползи от загуба на тегло го правят императивна мярка за превенция на лица в риск и лечение на тези с установена ОА.

2. Механизми, свързващи затлъстяването и ОА

Въпреки променените модели на походка, опитващи се да компенсират повишеното телесно тегло и относително намалената мускулна маса и сила, увеличеният ИТМ е свързан с повишени компресивни сили в носещите тежести стави, предразполагащи към структурни нарушения на синовиалната става. Въпреки това, механизмите, свързващи затлъстяването и ОА, надхвърлят последиците от промененото натоварване на ставите. Той включва по-голяма секреция на различни проинфламаторни цитокини и адипокини от мастната тъкан, което насърчава нискостепенно системно възпаление и индуцира експресията на катаболни ензими, като матрични металопротеинази. Неотдавнашната работа сочи, че адипокин лептинът е отговорен за почти 50% от връзката между повишен ИТМ и риск от ОА на коляното. [4] Този метаболитен компонент също вероятно играе роля в повишения риск от ОА в други неносещи стави, като тези на ръката, при затлъстели хора.

3. Ефекти от загубата на тегло при ОА

Доказано е, че болката в коляното може да намалее с над 50% след значителна загуба на тегло (

10%). [5] В допълнение, намаляването на теглото може да намалее наполовина с шансовете за развитие на симптоматична ОА на коляното. [6] От друга страна, ефектът от загубата на тегло при структурната прогресия на ОА на коляното все още не е установен и различни изследвания са стигнали до противоречиви заключения. [7, 8]

Демонстрирана е връзка между доза и отговор между степента на процентна промяна в телесното тегло и подобряване на ставните симптоми, с по-силни ефекти с поне 10% намаляване на телесното тегло. [9] Разумен срок за постигане на тази цел е 6 месеци, със скорост на намаляване на теглото 250–500 или 500–1000 g/седмица при лица с ИТМ> 35 kg/m 2. [10] Впоследствие по-нататъшната загуба на тегло може да бъде от полза и трябва да се разглежда индивидуално.

Доказателствата за ефектите от намаляването на теглото върху симптомите на тазобедрената става все още са оскъдни. Независимо от това, макар и по-малко забележителни, отколкото при ОА на коляното, повишените рискове от инцидентен ОА на тазобедрената става и общото заместване на тазобедрената става са свързани със затлъстяването. По този начин управлението на теглото се препоръчва от повечето насоки за ОА за пациенти с ОА на тазобедрената и колянната става.

4. Стратегии за отслабване при ОА и роля на лекарствата против затлъстяване

4.1. Интервенции в начина на живот

Свързването на нискокалорична диета и физическа активност остава основата на управлението на затлъстяването при пациенти с ОА. Доказано е, че тази комбинация води до по-голяма загуба на тегло и по-добри клинични резултати (т.е. болки в ставите, функция и качество на живот), отколкото диета или упражнения самостоятелно. [1] В допълнение, свързването на поведенческите терапии с упражненията и диетата е довело до в подобрено придържане и оптимизирани резултати в клиничните изпитвания. [1] Тези терапии могат да се провеждат по различни методи, като групови сесии, интернет базирани и телефонни консултации.

4.2. Лекарства против затлъстяване

Лекарствата против затлъстяване могат да бъдат полезни помощни средства за лечение и са показани за възрастни с ИТМ> 30 или 27–29,9 kg/m 2 със съпътстващи заболявания, които не са успели да достигнат целевото тегло само чрез интервенции в начина на живот. [11] Ролята на тези лекарства обаче не е са добре установени при пациенти с ОА. Все още не е ясно дали добавянето им към режима на лечение на пациенти със затлъстяване би подобрило допълнително симптомите на ОА. Освен това, поради потенциални странични ефекти, някои от тези лекарства могат да бъдат предпочитани пред други, особено при типично по-възрастната популация на ОА със съпътстващи съпътстващи заболявания.

Известни сме само за едно непубликувано проучване, сравняващо интервенции в начина на живот самостоятелно или в комбинация с терапия с орлистат, която показва повече загуба на тегло и по-голямо облекчаване на болката в групата на орлистат след 6 месеца.

Едно от най-често използваните лекарства за отслабване, орлистат, инхибира панкреатичните липази, намалявайки абсорбцията на мазнини в червата с около 30%. [11] Средната загуба на тегло с орлистат е

3 kg за 1 година и делът на участниците, постигнали ≥5 и ≥10% загуба на тегло, е по-голям при лекуваните с орлистат, отколкото при лекуваните с плацебо участници. [11] Стомашно-чревни странични ефекти (напр. Диария и коремна болка) се наблюдават в 15–30 % от пациентите и обикновено са свързани с неспазване на диетата с ограничен прием на мазнини, която се препоръчва при употребата на лекарството.

Lorcaserin е агонист на серотонинов 2С рецептор, одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) през 2012 г., със сходна ефикасност като орлистат и добър профил на безопасност, но ограничени дългосрочни данни за безопасност. От друга страна, симпатомиметичните лекарства като фентермин, диетилпропион и фендиметразин са свързани със сърдечно-съдови (CV) и невропсихиатрични неблагоприятни ефекти и не са показани за продължителна употреба. Комбинация от ниски дози фентермин и топирамат е одобрена от FDA през 2012 г. и води до допълнителни 3,5–9,3% загуба на изходното телесно тегло в сравнение с плацебо, в зависимост от използваната доза; дългосрочните ефекти на CV обаче са неизвестни. [11]

С оглед на честото съжителство на ОА и други съпътстващи заболявания, някои лекарства могат да бъдат полезни за лечение на съпътстващата болест и едновременно да насърчават загубата на тегло. Например, за пациенти с диабет тип 2, лираглутидът и екзенатидът (агонисти на GLP-1 рецептора) подобряват гликемичния контрол и са свързани със значително намаляване на теглото. [11] През 2014 г. лираглутидът също е одобрен за лечение на затлъстяване при пациенти без диабет, но изисква подкожна инжекция, често се свързва с гадене и повръщане и високите му разходи могат да ограничат употребата му. По същия начин някои лекарства, използвани за лечение на депресия, като бупропион, са свързани със загуба на тегло и могат да бъдат привлекателна опция за хора със затлъстяване или с наднормено тегло с депресия. Комбинацията от бупропион-налтрексон е одобрена от FDA за управление на теглото през 2014 г., тъй като води до

4–5 kg повече загуба на тегло от плацебо на 1 година.

Като се има предвид настоящата липса на проучвания, насочени към затлъстяването и ОА с фармакологични агенти, това е зона, зряла за по-нататъшни изследвания, особено за лекарствата с по-добри профили на безопасност.

4.3. Хирургични интервенции

И трите основни вида операция (стомашен байпас, лапароскопска регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкава) водят до по-голяма загуба на тегло в сравнение с нехирургични интервенции. [13] Освен това те са ефективни за поддържане на телесното тегло в дългосрочен план след загуба на тегло е постигнат. Въпреки това свързаните с това разходи и потенциални локални и системни усложнения (напр. Инцизионна херния, ревизия на операцията, хранителни дефицити и смърт) са важни ограничения на бариатричната хирургия. В допълнение, въпреки съобщенията за важни ползи от ставни симптоми в наблюдателни проучвания, липсват рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи ефективността на тези процедури с други интервенции в популацията на ОА. Следователно тяхната специфична роля като лечение на свързано с ОА затлъстяване все още не е установена.

5. Експертно мнение

Лечението на затлъстяването е огромно предизвикателство както за клиницистите, така и за пациентите. Това изисква интензивни промени в начина на живот, които отчасти трябва да се поддържат през целия живот, за да се предотврати възстановяването на теглото. Често се установява, че това е твърде обременяващо от много пациенти, които пренебрегват риска и ползите от други интервенции и избират решение за „бързо решение“.

Малко вероятно е затлъстяването да се контролира само чрез повишаване на личната отговорност. Предложени са здравни инициативи на ниво население и няколко опита, като етикетиране на хранителното съдържание на бързо хранене и хранителни продукти, увеличаване на данъчното облагане на висококалоричните напитки и ограничаване на рекламата на нездравословни храни.

Но какво може да се направи на ниво пациент?

В цял свят се прилагат редица интегрирани програми за управление на ОА, насочени към намаляване на болката, минимизиране на инвалидността и отлагане или избягване на операция за заместване на ставите при пациенти в списъка с чакащи. Тези модели за хронична грижа за ОА се базират на мултидисциплинарни екипи за грижи, които използват холистичен подход за персонализиране на терапевтичния план. Редовното проследяване, поставянето на цели и обучението по ОА се използват в подкрепа на ефективни промени в начина на живот и поведение при упражнения и загуба на тегло. Чрез ангажиране на пациентите в тяхното собствено управление на заболяването, тези програми постигат благоприятни резултати от ОА и намаляват списъка с чакащи за операция. Потенциално по-известните ползи са за тези в началото на ОА, когато може да се предотврати по-нататъшно влошаване на ставите и сенсибилизация на болката. В допълнение, местните програми като OA Healthy Weight for Life в Австралия, чиято цел е да ограничи и намали процента на хората с наднормено тегло и затлъстяване, като същевременно подобрява симптомите на OA, могат да бъдат алтернативи за клиницистите, когато мултидисциплинарен екип не е достъпен. Включва популяризиране на здравословно хранене и упражнения, заместване на хранене с шейкове и редовно обучение за постигане на контрол на теглото.

И накрая, ние вярваме, че лекарствата за отслабване и операциите за затлъстяване могат да имат роля при лечението на затлъстяването при избрани пациенти с ОА. По-добре проектирани клинични проучвания, установяващи полезността на тези интервенции при хора с ОА, биха били полезни, за да се разшири обхватът на възможностите за тези, които се провалят в подхода на диетата и упражненията от първа линия.

Декларация за интерес

Авторите нямат съответни връзки или финансова ангажираност с която и да е организация или образувание с финансов интерес или финансов конфликт с предмета или материалите, обсъдени в ръкописа. Това включва заетост, консултации, хонорари, притежание на акции или опции, експертни показания, дарения или патенти, получени или висящи, или лицензионни възнаграждения.