Редакционна

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Препечатки и разрешения
  • PDF
  • EPUB

1. Въведение

Псориазисът, който засяга приблизително 2–4% от популацията в световен мащаб, представлява хронична, сложна, системна, имуно-медиирана възпалителна дерматопатия с разширени Th-1, Th-17 и Th-22 клетъчни популации, характеризиращи се с кожни или ставни прояви или и двете [1]. Също толкова разпространен и при двата пола, псориазисът се счита за многообразно заболяване, при което две трети от пациентите имат леки форми, които могат да бъдат лекувани с локални терапии. Псориазисът обаче представлява много предизвикателства, включващи значително разпространение, деформираност, хронифициране, сложност, увреждане, психологическа тежест и свързаните с това съпътстващи заболявания [2]. Освен псориатичен артрит (PsA), тези съпътстващи заболявания включват, наред с други, затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), захарен диабет (DM) тип 2, метаболитен синдром (Mets), хипертония, дислипидемия, безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD) и обструктивен сън апнея [3]. Интересното е, че псориазисът обикновено се лекува с лекарства, които биха могли да повлияят на съпътстващите заболявания поради техните странични ефекти [2 - 5].

статия

2. Двупосочната връзка между псориазис и затлъстяване

3. Решаващата роля на мастната тъкан, адипоцитокините и възпалителните молекули

Както затлъстяването/Mets, така и псориазисът, считани за хронични възпалителни състояния, споделят основна патофизиология с често срещано генетично предразположение и рискови фактори, включително висок калориен прием, физическо бездействие и психологически стрес [2]. Каквато и да е етиологичната последователност на тези състояния, след като затлъстяването и псориазисът се развият, те се засилват взаимно в порочен кръг. Мастната тъкан се счита за истински ендокринен орган, секретиращ различни адипоцитокини и цитокини, участващ в няколко физиологични и патологични процеси, включително метаболизъм, инсулинова чувствителност, имунитет и възпаление. Прекомерното затлъстяване, особено висцералната мастна тъкан и нейните активирани макрофаги са свързани с нискостепенно хронично възпаление, водещо до свръхпроизводство на провъзпалителни цитокини и адипоцитокини [1, 9, 10] и намаляване на полезните адипоцитокини като адипонектин и оментин [ 2, 11]. Адипоцитокините могат да представляват липсваща връзка в връзката между псориазис и затлъстяване. Неотдавнашен метаанализ и много проучвания на напречно сечение показаха, че като цяло пациентите с псориазис и затлъстяване имат по-високи серумни концентрации на лептин, резистин, висфатин и чемерин и по-ниски нива на адипонектин [2, 11].

Нещо повече, повишената мастна маса въпреки нормалния ИТМ също може да продължи хронично възпалително състояние [8]. Въпреки това, увеличаването на подкожната затлъстяване, за разлика от увеличаването на висцералната мастна тъкан, може да предотврати Mets и системно възпаление [12]. В действителност, подкожните адипоцити, лекувани с UVB-облъчени кератиноцити и фибробласти, могат да индуцират хемокини или цитокини, нарушаващи мастната хомеостаза, упражнявайки секрецията на провъзпалителни адипокини и обостряйки свързаните съпътстващи заболявания като затлъстяване [12, 13]. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни ролята на подкожната мастна тъкан при псориатично възпаление.

4. Стратегия на фармакотерапията при пациенти със съпътстващ псориазис и затлъстяване

Загубата на тегло е крайъгълният камък на терапевтичния подход при затлъстели псориатични пациенти със или без PsA с цел: 1) постигане на псориазис и ремисия на PsA; 2) намаляване на тежестта на псориазис; 3) засилване на фармакологичния отговор на конвенционалното и биологично лечение; 4) минимизиране на риска от странични ефекти от лечението с конвенционални системни лекарства; 5) намаляване на кардиометаболитния рисков профил на пациентите и свързаното със затлъстяването възпаление и инсулинова резистентност; и 6) намаляване на разходите за лечение, когато се прилагат коригирани за теглото дози от предписаното лечение [3, 14 - 17].

Образованието за здравословна диета, загуба на тегло и физическа активност е ключово за цялостното стратегическо терапевтично управление на съпътстващия псориазис и затлъстяването, засягащо прогнозата на псориазиса (Фигура 1). Всъщност нискокалоричната диета, водеща до загуба на тегло, е свързана с повишена ефикасност на биологичните препарати сред пациенти със затлъстяване, псориатични и PsA на етанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб или устекинумаб [1, 5, 14]. Като цяло интервенциите за отслабване, като нискокалорична диета и/или физическо натоварване, са свързани с по-високи подобрения в резултатите за зона на псориазис и индекс на тежест (PASI), въпреки че клиничната значимост е била умерена [1, 18]. Освен това, бариатричната хирургия за болни със затлъстяване псориатични пациенти е свързана със значителни подобрения на тежестта на псориазиса поради следоперативна загуба на тегло [1, 19]. Също така видът диета може да модулира системния възпалителен отговор и на двете състояния. Придържането към здравословна диета като традиционното средиземноморско с полезни антиоксидантни и противовъзпалителни съединения може да намали продължителното възпаление, тежестта на псориазиса и нивата на С-реактивен протеин (CRP) [15].

Публикувано онлайн:

Фигура 1. Схема на практически въпроси при холистичното стратегическо управление на коморбидното затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2) и псориазис.

Фигура 1. Схема на практически въпроси при холистичното стратегическо управление на коморбидното затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2) и псориазис.

Лечението на съпътстващ псориазис и затлъстяване трябва да включва скрининг за най-важните метаболитни нарушения, свързани със затлъстяването, и да включва структурирано сътрудничество с други важни специалности (напр. Ендокринология, ревматология, кардиология, хепатология), ако се установи съпътстващо заболяване. Скринингът за метаболитни съпътстващи заболявания и PsA е важен за терапевтичния избор, управление и проследяване на пациентите (Таблица 1). Интересното е, че някои антидиабетни лекарства и симвастатин за съпътстващи заболявания могат да намалят тежестта на псориазиса [1, 20].

Публикувано онлайн:

Таблица 1. Препоръки за скрининг и терапевтични въпроси за съпътстващо затлъстяване/свързани метаболитни нарушения и псориазис.

Системните конвенционални лекарства като метотрексат, циклоспорин и ацитретин не оказват влияние върху телесното тегло. Независимо от това, дерматолозите трябва да са наясно с дългосрочните курсове на метотрексат при пациенти със съпътстващо затлъстяване и свързаните Mets, DM тип 2, NAFLD и прекомерен прием на алкохол поради повишения риск от чернодробна фиброза. Задължително е внимателно проследяване на чернодробната токсичност (чернодробни ензими, абдоминална ехография, чернодробна еластография, чернодробна биопсия при достигане на кумулативна доза от 1,5 g) при пациенти със съпътстващо затлъстяване. Ацитретинът може да влоши дислипидемията, причинявайки хиперхолестеролемия и/или хипертриглицеридемия при съпътстващо затлъстяване [20]. Циклоспоринът може да влоши артериалната хипертония, дислипидемия, Mets и DM и да увеличи риска от нефротоксичност при съпътстващо затлъстяване [1, 3, 20].

Неотдавнашните мета-анализи в мрежата показаха, че по-новите биологични препарати, насочени към оси IL-12/23 (устекинумаб) и IL-17, изглеждат по-ефективни при изчистването на кожата в сравнение с пероралните средства и други биологични препарати [21]. Не се съобщава, че тези биологични препарати, включително и IL-23 инхибиторът guselkumab, влияят върху телесното тегло, глюкозния и липидния метаболизъм [24]. Устекинумаб може също да има благоприятни ефекти върху клетъчната цялост, както е оценено от BIA [25]. Интересното е, че последните данни показват, че иксекизумаб е бил ефективен при лечението на умерен до тежък псориазис въпреки телесното тегло на пациента. Необходими са обаче още проучвания в подкрепа на това наблюдение. Степента на терапевтичен отговор на секукинумаб е била по-висока при пациенти с тегло под 90 kg от тези с тегло над 90 kg [24]. Все още няма данни относно бродалумаб за различни категории телесно тегло; въпреки това, пациентите с наднормено тегло са показали по-високи нива на PASI 90 и PASI 75 (90% и 75% намаляване на резултатите от PASI спрямо изходното ниво), отколкото пациентите със затлъстяване [24]. Телесното тегло може да повлияе на фармакокинетиката на guselkumab.

И накрая, е доказано, че апремиласт, орален, маломолекулен фосфодиестераза (PDE) 4 инхибитор, леко намалява телесното тегло, особено при лица с по-високи нива на гликиран хемоглобин (HbA1c). Като инхибитор на PDE 4, апремиластът може да стимулира: 1) липолиза на бяла мастна тъкан; 2) разход на енергия; 3) инсулинова чувствителност; 4) активност на метформин; и 5) затихване на натрупването на мазнини в черния дроб [26].

5. Експертно мнение

Затлъстелите псориатични пациенти имат често свързани метаболитни съпътстващи заболявания (т.е. DM тип 2, Mets, хиперлипидемия), които трябва да бъдат лекувани с други лекарства (полифармация), което може да усложни лечението [20, 27] или да има благоприятни ефекти върху тежестта на псориазиса [27, 28] . В действителност, няколко хипогликемични агента, използвани при лечението на DM тип 2, включително метформин, глюкагоноподобни пептид-1 рецепторни агонисти, дипептидил пептидаза-4 инхибитори и тиазолидиндиони, показват едновременно благоприятни гликемични и антипсориатични ефекти чрез насочване на кожни възпалителни мрежи и кератиноцити разпространение [28]. Освен това статините, по-специално симвастатин и аторвастатин, които обикновено се използват за понижаване на серумния холестерол и риска от ССЗ, могат да намалят тежестта на псориазиса поради техните ефекти върху липидния метаболизъм, както и имуномодулиращите и противовъзпалителните им действия [20, 27]. Съобщава се обаче, че аторвастатин и правастатин влошават псориазиса [27].

Повече механистични, транслационни и епидемиологични проучвания и добре проведени рандомизирани контролирани проучвания ще бъдат от основно значение, за да се предоставят доказани конкретни препоръки за управление и скрининг на псориазис и съпътстващо затлъстяване. Ще бъдат необходими допълнителни проучвания, за да се отговори на критичния въпрос дали насочването към затлъстяването и свързаната с него инсулинова резистентност може да бъде ефективен подход за лечение на псориатични симптоми и намаляване на риска от ССЗ при пациентите. Управляваните от Omics стратегии за пренасочване на лекарства могат да се използват за ефективно откриване на потенциала на лекарствата при лечение на псориазис със съпътстващо затлъстяване, като предоставят насоки за прецизна медицина. Новите терапевтични стратегии, регулиращи нивата на про- и противовъзпалителните адипокини и цитокини при пациенти със затлъстяване, псориатични, могат да упражняват полезни действия при профилактика и лечение на метаболитни нарушения, свързани със затлъстяването. Други предизвикателства и възможности включват дешифриране на механистични връзки между псориазис и затлъстяване, профилактика на псориазис, ориентирани към адипоцитокини и персонализирани подходи за лечение, както и неудовлетворени клинични нужди на настоящото лечение.

Таблица 1. Препоръки за скрининг и терапевтични въпроси за съпътстващо затлъстяване/свързани метаболитни нарушения и псориазис.

Соматометрични показатели за затлъстяванеИндикатори Класификации ЗабележкиWC (см)М:> 102
W:> 88

Тези граници представляват повишен риск от ССЗ

WC се свързва по-добре с коремните мазнини, отколкото BMI