Защо лекарствата срещу затлъстяване са заклеймени?

Редакционна

• Пълен член
• Цифри и данни
• Препратки
• Цитати
• Метрика
• Препечатки и разрешения
• PDF

Резюме

Затлъстяването е често срещано и болезнено заболяване, но лечението му остава далеч от идеалното. Много лекари, регулаторни агенции, медии и пациенти смятат модификацията на начина на живот като единствената възможна намеса. Фармакологичните агенти, макар и с ограничения, са полезни оръжия, но са силно заклеймени. Някои причини за тази стигма са обсъдени в тази статия и включват: неуспех на краткосрочната употреба на лекарства за постигане на дългосрочни резултати (поради хроничното и повтарящото се състояние на затлъстяването); често възприемане на затлъстяването като избор на начин на живот; затруднено лечение на затлъстяването в условията на първична помощ; по-малко от желаните резултати за отслабване с лекарства; злоупотреба с лекарства по козметични причини; и неблагоприятна история на други лекарства против затлъстяване, които са били изтеглени през предишните десетилетия.

1. Въведение

В този брой на „Експертно мнение за безопасността на лекарствата“ разгледахме ефикасността и безопасността на две лекарства против затлъстяване, лоркасерин и орлистат [1]. Те са единствените одобрени от FDA опции за монотерапия за дългосрочна употреба (фентерминът, най-предписваното лекарство против затлъстяване в САЩ, е одобрен на етикета само за краткосрочна употреба, както и други катехоламинергични лекарства; и фентермин/топирамат и бупропион/налтрексон са комбинация от едно хапче от две различни лекарства). И двете лекарства обаче са свързани със скромна загуба на тегло от ∼ 3% спрямо плацебо, въпреки че пакет от техните потребители могат да постигнат по-значителна загуба на тегло (оценено като 5 и 10% реагиращи на загуба на тегло) и са тези, които най-вероятно ще се възползват от неговото лечение [1] .

Тъй като е често срещано заболяване, с нарастващи нива в световен мащаб и свързано с повишена инвалидност, заболеваемост и смъртност, за специалистите по затлъстяване е разочароващо, че лечението му далеч не е идеално, с малко налични възможности [2-4]. За щастие през последните години FDA очевидно се придвижва към по-изчерпателен възглед за затлъстяването като болест, с одобрението на по-нови лекарства [5] .

В тази статия бихме искали да обсъдим въпроси, свързани с трудността да се приеме, че затлъстяването се нуждае от фармакологично лечение. Тази трудност идва не само от регулаторните агенции, но и от неспециализирани лекари, пациенти и медии. Обобщихме шест често чувани предположения (поне в Бразилия) и ги разгледахме въз основа на научни доказателства и лично мнение.

2. Затлъстяването изисква ли фармакологично лечение?

2.1 Затлъстяването е хронично и рецидивиращо състояние и краткосрочната употреба на лекарства ще доведе до възстановяване на теглото след прекратяване

2.2 Затлъстяването не се признава напълно като болест и обикновено се определя като избор на начин на живот

През 1998 г. NIH признава затлъстяването като болест и оттогава няколко други уважавани асоциации го правят, като последната е Американската медицинска асоциация през 2014 г. [15]. Концепцията обаче не се приема от всички [16,17]. Тъй като много лекари, пациенти и медии разглеждат затлъстяването като нездравословен избор, лесен за лечение чрез промени в начина на живот, изглежда несъобразно да използват хапче за решаване на проблем, който можете да разрешите сами [16,18-20] . Броят на статиите, които се фокусират върху промените в начина на живот за справяне със затлъстяването, е преобладаващо висок, с подобни разочароващи резултати [21,22] и те трябва да бъдат анализирани като сериозни доказателства за ограничени резултати. Разбира се, има процент пациенти, които могат да отслабнат и да поддържат значителни количества тегло в дългосрочен план без никакви лекарства, което варира от проучване до проучване. Всеки познава лично някой, който го е направил, но ние говорим за доказателства: докладите не са правило, а изключение [23]. За съжаление много членове на регулаторните агенции мислят по този начин, което помага на старите лекарства да бъдат забранени, а новите да не бъдат одобрявани [24] .

2.3 Загубата на тегло с известни лекарства против затлъстяване обикновено е по-малка от желаната и не е достатъчна за „нормализиране“ на ИТМ

2.4 Затлъстяването е често срещано състояние и обикновено се оценява в първичната медицинска помощ

За съжаление това е вярно и нивата на затлъстяване нарастват в развитите и развиващите се страни [34]. Потенциалните потребители на лекарства срещу затлъстяване са неизчислими, така че дори много рядък страничен ефект трябва да бъде взет под внимание. Хипотетично, ако рядко заболяване атакува 1% от населението и използваното за лечение лекарство провокира сериозни странични ефекти при 10% от потребителите, тежестта за общественото здраве ще бъде същата като лекарството против затлъстяване с 0,33% от страничните ефекти, като се има предвид население с 30% затлъстяване. Това е страх, който имат всички регулаторни агенции и това е съвсем справедлив аргумент за строг надзор. Разбира се, не всички пациенти със затлъстяване желаят да използват хапчета за отслабване и може би не всички от тях трябва. Един от основните проблеми при изследванията на затлъстяването е да се разбере по-добре кой пациент със затлъстяване ще има повече полза от лечението. Напоследък термините метаболитно здравословно и нездравословно затлъстяване се използват все повече [35], но все още има доста противоречия, тъй като метаболитно здравословното затлъстяване изглежда има по-висока инвалидност и може би смъртност от общата популация [36,37] .

Друг важен момент е, че като често срещано заболяване по-голямата част от пациентите трябва да бъдат лекувани в идеалния случай в първичната помощ, тъй като няма достатъчно специалисти за лечение на всички пациенти със затлъстяване. Това е критична точка, тъй като затлъстяването е трудно преодолимо заболяване и честите посещения при лекар са един от основните предсказатели за успешна загуба на тегло [38]. Предписването на лекарства за отслабване без подходяща подкрепа, което обикновено се дава от специалисти, ще доведе до по-малко от очакваните резултати и по-висок риск от странични ефекти от дадено лекарство. „Клеймото на затлъстяването“ и „пристрастието към затлъстяването“ са друга често срещана находка в първичната медицинска помощ [18,39] .

2.5 Загубата на тегло е често срещано желание в клиничната практика, дори и при пациенти със затлъстяване

Разбира се, теглото също е естетически въпрос и много често пациентите желаят да отслабнат [39,40]. Много от тях не са със затлъстяване или дори с наднормено тегло според критериите за ИТМ [40,41]. Лесният достъп до лекарства за отслабване ще доведе до употребата им от хора, които не се нуждаят от тях, увеличавайки профила на потенциалните странични ефекти и балансирайки съотношението риск-полза към грешната страна. Злоупотребата с наркотици за отслабване съществува и трябва да бъде контролирана [42]. Това е особен проблем в Бразилия [41,43,44], но с помощта на строги регулаторни агенции за справяне с черния пазар и насърчаване на отговорно предписване от лекарите, това не би трябвало да е причина за забрана на стари лекарства или забрана за навлизане на по-нови лекарства в на пазара и по този начин да навреди на затлъстелите пациенти, които биха се възползвали от тяхната наличност.

2.6 Много лекарства против затлъстяване бяха забранени поради неприемливи странични ефекти, така че новите лекарства вероятно също са вредни

За съжаление през последните десетилетия много лекарства против затлъстяване бяха забранени поради неприемливи странични ефекти [5,45,46]. Термогенните лекарства, които активират симпатиковата система, като ефедрин и други лекарства, все още използвани в „магически хапчета“, обикновено се свързват с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания [47,48] Фенфлураминът е изтеглен от пазара поради риска от валвулопатия [49 ]. Rimonabant е изтеглен от одобрените страни (не е одобрено от FDA лекарство) поради психиатрични странични ефекти, включително самоубийство [50]. Сибутраминът беше отстранен от повечето пазари, след като проучването SCOUT показа 16% увеличение на нефаталните сърдечно-съдови събития във високорискова популация [29]. Всички тези примери трябва да ни подтикнат да разгледаме внимателно профила на безопасност на лекарствата срещу затлъстяване, но според нас, поне със сибутрамин, оттеглянето е направено без внимателен анализ и много грешни аргументи, използвани в последните параграфи, са използвани по погрешка, тъй като неотдавнашната субанализа разкри намаляване на сърдечно-съдовите събития при пациенти, загубили тегло в проучването, било в групата на плацебо или сибутрамин [51]. Тъй като забранените лекарства имат много различни механизми на действие, не можем да обобщим и да мислим, че всяко потенциално лекарство против затлъстяване е неприемливо вредно.

3. Заключение

В заключение, въпреки че винаги трябва да сме загрижени за лекарства, които се използват хронично от значителна част от населението, и с риск, когато се използват от хора, които не се възползват от тях, не бива да оставяме нашите страхове да надделяват над нашите надежди за подобряване на възможностите за лечение на опасно и епидемично състояние, със сложна физиопатология.

Декларация за интерес

Халперн участва в консултативни съвети за Novo Nordisk за техния продукт лираглутид. Авторите нямат други съответни връзки или финансово участие в която и да е организация или образувание с финансов интерес или финансов конфликт с предмета или материалите, обсъждани в ръкописа. Това включва заетост, консултации, хонорари, притежание на акции или опции, експертни показания, дарения или патенти, получени или висящи, или лицензионни възнаграждения.

Библиография

Хартиите със специална бележка бяха подчертани или като интерес (•), или като значителен интерес (••) за читателите.