Grief SN, Waterman M (2019) Подход към управлението на затлъстяването в обстановката за първична грижа. J Obes Медик за отслабване 5: 024. doi.org/10.23937/2572-4010.1510024

СТАТИЯ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО | ОТВОРЕН ДОСТЪП DOI: 10.23937/2572-4010.1510024
Самюел Н Мъка * и Меган Уотърман

Катедра по семейна медицина, Университет на Илинойс в Чикаго, САЩ

Затлъстяването е американска епидемия, засягаща 35% от възрастните в САЩ и 17% от децата в САЩ [1]. Тези нива на затлъстяване са над целите на Healthy People 2020 съответно от 30,5% и 14,5% [2]. Затлъстяването се определя като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 kg/m² [2].

Затлъстяването струва стотици милиарди долари на здравната система годишно, свързано е или пряко свързано с 60% от диабета тип 2 и е добре признат рисков фактор за високо кръвно налягане, сърдечни заболявания и инсулт [3,4].

Тази статия ще направи преглед на причините, препоръките за скрининг и ролята на диетата, упражненията, консултациите за начин на живот, фармакотерапията и бариатричната хирургия, свързани със затлъстяването и неговото управление. Прост преглед на управлението на затлъстяването може да се види на Фигура 1.

първична
Фигура 1: Управление на затлъстяването. Вижте фигура 1

Затлъстяването е сложно, многофакторно заболяване, което се развива от взаимодействието между генотипа и околната среда. Нашето разбиране за това как и защо се появява затлъстяването е непълно; това обаче включва интеграция на социални, поведенчески, културни, физиологични, метаболитни и генетични фактори [5]. Генетиката е често срещана променлива, изследвана сред учените, и е доказана връзката между генетичното предразположение и вероятността от развитие на затлъстяване [6]. Идентифицирани са и са потвърдени множество гени за затлъстяване, които предразполагат към затлъстяване и нарушават апетита и регулирането на храната в хипоталамуса [6]. Въпреки това, предвид бързото нарастване на затлъстяването през последните три десетилетия в САЩ и други западни страни, факторите на околната среда вероятно са основните виновници за причиняването на тази нездравословна тенденция [7].

Заседналият начин на живот, като времето, прекарано пред медийни източници, показва силна корелация с развитието на затлъстяване [8,9]. Децата са изложени на голям брой телевизионни реклами през цялото детство, включително излагане на висококалорични, ниско хранителни реклами. Проучване, проведено от Фондация Кайзер, потвърждава всеобхватния характер на медийната реклама и връзката й с развитието на детското затлъстяване [10].

Социално-икономическият статус (SES) често е замесен като рисков фактор за затлъстяването. Счита се, че неравенството между социално-икономическите групи е основната причина за затлъстяването, като групите с по-високи доходи се радват на по-ниски нива на затлъстяване в западните страни [11]. Тази връзка между SES и затлъстяването зависи от географията. По-ниски нива на затлъстяване съществуват сред по-ниските групи на SES в незападните страни, вероятно поради лошо хранене, наред с други причини [11].

Друга по-малко очевидна, но все още вероятна причина за затлъстяването включва дефицит на съня [12]. Лишаването от сън предизвиква хормонални промени, които благоприятстват развитието на затлъстяване, включително причиняване на по-високи нива на грелин и по-ниски нива на лептин [13,14].

Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) препоръчва на клиницистите да проверят всички възрастни за затлъстяване (препоръка B) [15]. Националните здравни институти и Канадската работна група за превантивни здравни грижи също препоръчват използването на ИТМ и обиколката на талията за скрининг на възрастни за затлъстяване [16,17].

Кое работи по-добре за постигане и поддържане на загуба на тегло, само диета, самостоятелно упражнение или и двете? Интервенциите, които включват както намален енергиен прием (напр. ≥ 500 kcal/d), така и повишена физическа активност (напр. ≥ 150 минути седмично ходене), с традиционна поведенческа терапия, обикновено водят до по-голяма загуба на тегло от интервенциите без всичките 3 специфични компонента [ 18]. Мета-анализ на клинични изпитвания за отслабване потвърди, че интервенциите, съчетаващи както диета, така и упражнения, са постигнали и поддържат по-голяма загуба на тегло за период от четири години спрямо диета или упражнения самостоятелно [19].

Съществуват сериозни доказателства, че физическата активност самостоятелно, т.е. Други доказателства обаче показват, че консултирането по хранене е по-ефективно от консултирането за физическа активност при постигане на загуба на тегло [20]. Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE), в последните си насоки за клинична практика при затлъстяване, силно препоръчва триадата на здравословен план за хранене, физическа активност и поведенчески интервенции за всички пациенти, лекувани от затлъстяване [21].

Различни диетични стратегии, включително ниско съдържание на въглехидрати, ниско съдържание на мазнини, високо съдържание на мазнини, високо съдържание на протеини, умерени въглехидрати и средиземноморски стил, са проучени за отслабване, с подобни краткосрочни/дългосрочни резултати за отслабване [22-27]. Други диетични стратегии са полезни за лечение на затлъстяване. Контролът на порциите, документирането на това, което ядете, претеглянето и планирането на храненето помагат както за отслабване, така и за поддържане на теглото [19]. Редовното използване на порции контролирани порции от конвенционални храни подобрява индуцирането на загуба на тегло при подходи, основани на поведението [28-30]. Доказано е също, че стратегиите за заместване на храненето подобряват резултатите при лица с наднормено тегло и затлъстяване [31].

Нискокалоричните планове за хранене (LCMP) са определени като планове за хранене, които осигуряват приблизително 500 до 1000 kcal/ден намаление от обичайния прием [32]. Много нискокалоричните планове за хранене (VLCMP) са планове за хранене или течни формулировки, които осигуряват енергийно ниво между 200 и 800 kcal/ден [32]. Тези планове за хранене са предназначени да предизвикат бърза загуба на тегло при пациенти с ИТМ> 30 kg/m², които имат други значителни съпътстващи заболявания или са се провалили при други подходи [33]. Дългосрочните резултати, сравняващи VLCMP и LCMP, не разграничават ясно коя диетична стратегия работи по-добре [34,35].

Упражнение

Упражненията и физическата активност са другата част от основата за управление на загубата на тегло. Многобройни проучвания потвърждават, че редовните упражнения и физическа активност помагат за загуба на тегло, просто като изгарят повече енергия, отколкото консумират [16]. Упражненията подобряват и много други аспекти на здравето, повишават фокуса и концентрацията, подобряват настроението, намаляват висцералните мазнини, понижават кръвното налягане и много други положителни ефекти [16]. Редовната физическа активност намалява риска от състояния, свързани със затлъстяването и намалява смъртността сред индивидите със затлъстяване [36]. Преглед на Cochrane потвърди, че упражненията са полезна интервенция за отслабване [37]. Американците се опитват - най-новите данни показват, че процентът на възрастни на 18 и повече години, които се занимават с аеробна физическа активност и активност за укрепване на мускулите, е надминал целта на Healthy People 2020 за физическа активност от 20,1% или повече [2].

Употребата на лекарства за отслабване е потенциално показана при пациенти с наднормено тегло с една или повече съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, и при всеки пациент със затлъстяване [38]. Няколко лекарства с рецепта вече са одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за краткосрочна и/или дългосрочна употреба при управление на загуба на тегло [39]. Фентерминът е най-популярното средство за подтискане на апетита (анорексиант) по лекарско предписание, но е одобрено само за до 12 седмици поредна употреба от FDA [39,40]. Налични са и други анорексианти, но потенциалът им за странични ефекти (физическа/психологическа зависимост, хипертония, безсъние, сърцебиене, сухота в устата, стомашно-чревни смущения и др.) Ги прави по-малко оптимални за използване при управление на затлъстяването [41]. Дългосрочните фармакотерапевтични средства, като фентермин/топирамат, лоркасерин, налтрексон/бупропион и лираглутид, имат относително сходна ефикасност за период от една година [39,42].

Страничните ефекти на тези дългосрочни агенти варират и заедно с типичната ефективност на дозиране и загуба на тегло са включени в Таблица 1 [38,43,44].

Таблица 1: Одобрени от FDA лекарства за отслабване. Вижте таблица 1

Orlistat се предлага едновременно с или без рецепта и има умерено поддържане на загуба на тегло за период от 1 година [42]. Няма индикации, че наличните понастоящем лекарства против затлъстяване са свързани с белодробна хипертония, клапна дисфункция или други сърдечно-съдови аномалии, свързани с по-ранни лекарства против затлъстяване [38,42].

Таблица 2 по-долу обобщава констатации от мета-анализ от 2015 г., който изследва често срещани лекарства, свързани със вторична промяна на теглото [45]. Инсулиновата терапия не е проучена пряко в мета-анализа, но е известно, че причинява наддаване на тегло [46-49]. Съществуват и други класове лекарства, свързани с увеличаване на теглото, включително бета-блокери, [50] антихистамини, [51] някои селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (пароксетин, циталопрам, есциталопрам и нортриптилин), [52] само прогестинови контрацептиви (имплантант, освобождаваща левоноргестрел вътрематочна система или инжекционен медроксипрогестерон), [53] и комбинирани орални контрацептиви [54], но мета-анализът от 2015 г. установява статистически незначителни или нискокачествени доказателства, потвърждаващи или отричащи техния ефект върху теглото.

Таблица 2: Лекарства, свързани с наддаване/промяна на теглото. Вижте таблица 2

Както беше обсъдено по-горе, въпреки че е добре установено, че модификациите в храненето и физическата активност ще доведат до загуба на тегло, много пациенти не прилагат тези модификации. Семейните лекари могат да помогнат на пациентите при постигане и поддържане на загуба на тегло (> или = до 5% от първоначалното тегло), като осигуряват интензивни, кратки сесии за консултация по начин на живот по график [55]. USPSTF също препоръчва поведенчески интервенции с висока интензивност, с честота 12-26 сесии годишно, като най-вероятната форма на интервенция за постигане на успех при отслабване [15].

Мотивационното интервю, определено като „насочен към клиента директивен метод за повишаване на вътрешната мотивация за промяна чрез изследване и разрешаване на амбивалентността“ е крайъгълният камък на ефективното консултиране за отслабване [56]. Преглед на различни проучвания за мотивационно интервюиране потвърждава ефективността на тази техника за поведенческо консултиране при постигане и поддържане на загуба на тегло сред възрастните [57]. Необходимо е непрекъснато наблюдение и консултиране, за да се подпомогне поддържането на загуба на тегло, в противен случай е вероятно да се появи възстановяване на теглото.

Друг модел, който е бил ефективно използван от семейните лекари в офиса, е моделът "5 A", който е модифициран за използване при управление на затлъстяването от Kolasa през 2010 г. (вж. Таблица 3) [59]. Този модел се прилага най-добре, когато пациентът няма образование по дадена тема, но може да изрази съществуваща готовност за промяна.

Таблица 3: 5 А за оценка и лечение на затлъстяването.
Препечатано с разрешение от JFP "Стратегии за отслабване, които работят", Kolasa 2010 5-те оценки и оценка на затлъстяването. Вижте таблица 3

Бариатричната хирургия, известна още като операция за отслабване, стана по-безопасна и по-ефективна през последните две десетилетия [60]. Сравнение на най-често срещаните хирургични процедури за отслабване в Съединените щати и тяхната дългосрочна ефикасност и сърдечно-съдов риск е подробно описано другаде [61]. Гастректомията на ръкавите, тъй като тя се е развила от процедурата за превключване на дванадесетопръстника, сега е най-популярната хирургична процедура за отслабване [61]. Няколко проучвания и рецензии потвърждават неговата краткосрочна и сега по-дългосрочна ефикасност при поддържане на загуба на тегло при възрастни, подобно на братята хирургични процедури за отслабване [62-65]. Поради относителната липса на дългосрочни данни, прякото сравнение на ползите между бариатричните процедури и небариатричните подходи за отслабване след повече от три години остава неясно [66]. Въпреки това, едно проспективно надлъжно кохортно проучване показа ефективност на лапароскопски регулируема стомашна лента (LAGB) при поддържане на 10-годишна средна загуба на тегло до 47% от предихирургичния статус [67].

Показанията за бариатрична хирургия са установени и се развиват, за да бъдат по-приобщаващи през последните години. (Вижте Таблица 4 по-долу) Противопоказанията за бариатрична хирургия включват извършване на хирургическа намеса, специално за понижаване на липидите, сърдечно-съдов риск или постигане на гликемичен контрол; нелекувана голяма депресия или психоза; разстройство на преяждане; злоупотреба с активно вещество или алкохол; тежки сърдечно-съдови заболявания; и невъзможност да се придържат към хранителни добавки [68].

Таблица 4: Показания за бариатрична хирургия [68,69]. Вижте таблица 4

При деца и юноши хирургията за отслабване не е добре проучена. Липсват рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи хирургията за отслабване спрямо нехирургичния подход към загуба на тегло и подобно липса на дългосрочни последващи действия за оценка на въздействието на операцията при настъпване на зряла възраст на пациентите [70].

Ефективността на разходите за операция за отслабване, по-специално за стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) и LAGB, е установена в няколко систематични прегледа [71-75].

Въпреки че не всички проучвания показват намалени разходи за здравеопазване, свързани с операция за отслабване [76-78], нарастването на популярността на лапароскопската гастректомия на ръкавите вероятно ще докаже, че тя е еднакво или дори по-рентабилна като хирургически вариант [79].

Съпътстващите заболявания сред затлъстелите и тежко затлъстелите пациенти са норма. По-специално, повече от 90% от диабетиците тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване [80]. Операцията за отслабване предизвиква дългосрочна ремисия на диабет тип 2 и е по-ефективна от лекарствата или начина на живот самостоятелно при предизвикване и поддържане на ремисия, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план [81-84].

Друга често срещана съпътстваща заболеваемост сред предоперативните бариатрични пациенти е депресията. При мета-анализ депресията е налице при 19% от пациентите, търсещи и подложени на операция за отслабване [85]. Доказано е, че бариатричната хирургия е последователно свързана с постоперативно намаляване на разпространението на депресията [85].

И накрая, известни са рисковете от заболеваемост и смъртност за бариатричната хирургия, въпреки че публикуваната смъртност е 0,3% [86,87]. Напротив, има нови данни, демонстриращи по-ниски нива на смъртност след пет и десет години сред пациентите, претърпели бариатрична хирургия спрямо контрола, като абсолютното намаляване на риска се доближава до 10% [88].

При педиатричните пациенти точките на затлъстяване са различни, отколкото при възрастните; те останаха същите, но терминологията се промени значително. ИТМ от 95-ия персентил и 85-ия персентил очертават граничните точки за това, което сега се нарича детско затлъстяване и наднормено тегло, което се превръща в рискови категории, свързани с нивото на телесните мазнини. Изключения от това правило са:

1. Юноши, при които определението за затлъстяване трябва да бъде дадено или ако ИТМ е най-малко 30 kg/m² или при или над 95-ия персентил, което от двете е по-ниско; и

2. Деца на възраст под 2 години, при които се използват стойности на тегло спрямо ръст, а не ИТМ [89,90].

При оценката на децата след диагностицирането на затлъстяването лекарите от семейната медицина трябва да получат анамнеза за храненето и физическата активност (точно както при възрастните) и да извършат физически преглед; ако се идентифицират рискови фактори (като фамилна анамнеза за затлъстяване или съпътстващи заболявания, необичайни резултати от изследване или положителен преглед на системите), трябва да се направи лабораторен скрининг, включващ глюкоза на гладно, липиден профил и тестове за чернодробна функция [90,91]. По-нататъшно тестване и изследване за вторични причини за затлъстяване (напр. Генетична мутация MC4R, хипотиреоидизъм, синдромни причини, странични ефекти от лекарствата) трябва да се извършва само когато има други ненормални находки при физически преглед, особено дефицит на височина [91].

При управлението на детското затлъстяване Американската академия по педиатрия (AAP) пусна полезен алгоритъм, който очертава ескалиращ 4-степенен подход в зависимост от тежестта на затлъстяването на детето и реакцията на детето към лечението [92]. Експертната комисия на AAP призовава клиницистите да бъдат "подкрепящи, съпричастни и несъобразителни" при обсъждане на теглото с деца [90].

Затлъстяването е непрекъснато нарастващо състояние, наблюдавано сред пациентите в първичната помощ. Семейните лекари са идеално подходящи за идентифициране, оценка и управление на това състояние. Въз основа на текущите налични изследвания и в унисон със стила на семейната медицина, предоставянето на цялостни, непрекъснати и състрадателни грижи, определянето на краткосрочни и дългосрочни цели и установяването на подходящи и редовни проследявания с пациентите, тъй като те се занимават с промяна на начина на живот е най-доброто подход за подпомагане на пациентите да постигнат загуба на тегло и поддържане на загуба на тегло. Допълнителните терапии, включително одобрени от FDA лекарства за отслабване и/или бариатрична хирургия, също са потенциално много полезни инструменти за лечение на затлъстяване.