От Работната група за превантивни услуги на САЩ, Роквил, Мериленд.

Резюме

Описание:

Актуализация на препоръката от 2003 г. на US Task Force за превантивни услуги (USPSTF) относно скрининга за затлъстяване и наднормено тегло при възрастни.

Методи:

USPSTF разгледа нови доказателства за ползите и вредите от скрининга и първичната медицинска помощ - осъществими или препоръчителни нехирургични интервенции за отслабване.

Препоръка:

USPSTF препоръчва скрининг на всички възрастни за затлъстяване. Клиницистите трябва да предлагат или насочват пациентите с индекс на телесна маса от 30 kg/m 2 или по-високи към интензивни, многокомпонентни поведенчески интервенции (препоръка B).

Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) дава препоръки относно ефективността на специфични клинични превантивни услуги за пациенти без свързани признаци или симптоми.

Той основава своите препоръки на доказателствата за ползите и вредите от услугата и оценка на баланса. USPSTF не взема предвид разходите за предоставяне на услуга при тази оценка.

USPSTF признава, че клиничните решения включват повече съображения, отколкото само доказателства. Клиницистите трябва да разбират доказателствата, но да индивидуализират вземането на решения за конкретния пациент или ситуация. По същия начин USPSTF отбелязва, че решенията за политика и покритие включват съображения в допълнение към доказателствата за клинични ползи и вреди.

Обобщение на препоръките и доказателствата

USPSTF препоръчва скрининг на всички възрастни за затлъстяване. Клиницистите трябва да предлагат или насочват пациентите с индекс на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-високи към интензивни, многокомпонентни поведенчески интервенции. Това е препоръка от В.

Вижте фигурата за обобщение на препоръките и предложенията за клинична практика.

скрининг

Таблица 1 описва USPSTF оценките, а Таблица 2 описва USPSTF класификацията на нивата на сигурност относно нетната полза.

Обосновка

Значение

Разпространението на затлъстяването в САЩ е високо, надвишаващо 30% при възрастни мъже и жени. Затлъстяването е свързано със здравни проблеми като повишен риск от коронарна болест на сърцето, захарен диабет тип 2, различни видове рак, камъни в жлъчката и увреждане. Тези съпътстващи медицински състояния са свързани с по-голямо използване на здравни услуги и разходи сред пациентите със затлъстяване.

Затлъстяването също е свързано с повишен риск от смърт, особено при възрастни на възраст под 65 години. Основните причини за смърт при затлъстели възрастни включват исхемична болест на сърцето, диабет, респираторни заболявания и рак (например черен дроб, бъбреци, гърди, ендометриум, простата и дебелото черво). Загубата на тегло при лица със затлъстяване е свързана с по-ниска честота на здравословни проблеми и смърт.

Откриване

Индексът на телесна маса се изчислява от измереното тегло и височина на индивида. Последните данни сочат, че обиколката на талията може да бъде приемлива алтернатива на измерването на ИТМ при някои субпопулации на пациента. Скрининговите тестове не бяха специфичен фокус на този преглед.

Ползи от откриването и ранната намеса

USPSTF намери адекватни доказателства, че интензивните, многокомпонентни поведенчески интервенции за затлъстели възрастни могат да доведат до средна загуба на тегло от 4 до 7 кг (8,8 до 15,4 фунта). Тези интервенции също подобряват глюкозния толеранс и други физиологични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.

USPSTF установи неадекватни преки доказателства за ефективността на тези интервенции върху дългосрочните здравни резултати (например смърт, сърдечно-съдови заболявания и хоспитализации).

Вреда от откриване и ранна намеса

Адекватните доказателства показват, че вредата от скрининга и осигуряването на поведенчески интервенции за затлъстяване не е по-малка от малката.

Оценка на USPSTF

USPSTF заключава с умерена сигурност, че скринингът за затлъстяване при възрастни има умерена нетна полза. Също така има полза от предлагането или насочването на затлъстели възрастни към интензивни поведенчески интервенции за подобряване на състоянието на теглото и други рискови фактори за важни здравни резултати.

Клинични съображения

Разглежда се популация от пациенти

Тази препоръка се отнася за възрастни на възраст 18 години или повече. USPSTF използва следните термини, за да дефинира категории на повишен ИТМ: наднорменото тегло се определя като ИТМ от 25 до 29,9 kg/m 2, а затлъстяването се определя като BMI от 30 kg/m 2 или по-висока.

Интервенции

USPSTF установи, че най-ефективните интервенции са всеобхватни и с висока интензивност (12 до 26 сесии за една година). Въпреки че USPSTF не може да определи ефективността на други специфични интервенционни компоненти, повечето поведенчески интервенции с по-висока интензивност включват множество дейности за управление на поведението, като групови сесии, индивидуални сесии, определяне на цели за отслабване, подобряване на диетата или храненето, сесии за физическа активност, справяне с бариерите пред промяната, активно използване на самоконтрол и разработване на стратегии за поддържане на промените в начина на живот.

Резултатите от загуба на тегло се подобряват, когато интервенциите включват повече сесии (12 до 26 сесии през първата година). Участниците в поведенческа интервенция са загубили средно 6% от изходното си тегло (4 до 7 kg [8,8 до 15,4 lb]) през първата година с 12 до 26 лечебни сесии в сравнение с малка или никаква загуба на тегло при участниците в контролната група. Загуба на тегло от 5% се счита за клинично важна от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA).

При пациенти със затлъстяване с повишени нива на глюкоза в плазмата поведенческите интервенции намаляват честотата на диагностициране на диабета с около 50% за 2 до 3 години (брой, необходим за лечение, 7). Поведенческите интервенции също демонстрират известно подобрение в междинните здравни резултати, като кръвно налягане, обиколка на талията и глюкозен толеранс.

Интервенциите, които комбинират фармакологични агенти (орлистат или метформин) с поведенчески интервенции, водят до загуба на тегло и подобряване на физиологичните резултати. Орлистат доведе до средна загуба на тегло от около 2,6 кг, намаляване на обиколката на талията с 1,9 см и намаляване на нивото на глюкозата на гладно. Съществуват обаче опасения относно потенциалните вреди на орлистат поради скорошните доклади на FDA за редки тежки чернодробни заболявания и липсата на дългосрочни данни за безопасност (1). Метформин доведе до 1,5 см по-голямо намаляване на обиколката на талията; въпреки това употребата при затлъстяване не е одобрена от FDA и поради това се счита за необозначена. В допълнение, данните за поддържане на подобрение след прекратяване на приема на лекарства са недостатъчни. В резултат на това USPSTF не може да препоръча употребата на лекарства.

Резултатите от опитите не са стратифицирани по категория ИТМ, което затруднява установяването на сигурността на ползата при групите с наднормено тегло (ИТМ от 25 до 29,9 kg/m 2). Въпреки че някои проучвания включват участници с наднормено тегло, средният ИТМ по време на изпитванията е в диапазона на затлъстяването (≥30 kg/m 2). Следователно USPSTF не беше в състояние да изследва различните ефекти на интервенциите както при пациенти с наднормено тегло, така и при затлъстяване. Препоръчаните интервенции обаче могат да доведат и до загуба на тегло при някои пациенти с наднормено тегло. По-малко се знае за дългосрочните здравни резултати от наднорменото тегло, отколкото от затлъстяването.

Интервали на скрининг

Не бяха намерени доказателства за подходящи интервали за скрининг.

Други съображения

Изпълнение

Въпреки че интензивните интервенции могат да бъдат непрактични в много заведения за първична медицинска помощ, пациентите могат да бъдат насочени от първична помощ към програми в общността за тези интервенции.

Изследователски нужди и пропуски

Необходими са допълнителни изследвания, за да се изследват преките ефекти на скрининга за затлъстяване върху дългосрочните резултати от теглото и здравето. По-специфичните области за по-нататъшни изследвания включват определяне дали интервенциите за отслабване водят до дългосрочна загуба на тегло и подобрения в здравните резултати. Необходими са изследвания, които преоценяват най-добрите методи за скрининг при възрастни (например обиколката на талията или съотношението талия-ханш), разглеждат управлението на теглото при възрастни възрастни и други субпопулации и изследват икономическата ефективност на поведенческите и фармакологичните интервенции. Сравнителните изпитвания за ефективност биха могли да предоставят повече доказателства за компонентите на една ефективна интервенция.

Дискусия

Тежест на болестта

От 1976 до 1980 г. разпространението на затлъстяването и наднорменото тегло в САЩ се е увеличило съответно със 134% и 48% (2). През 2007 до 2008 г. 40% от мъжете и 28% от жените в Съединените щати са с наднормено тегло и 32% от мъжете и 36% от жените са с наднормено тегло. Преобладаването на затлъстяването надхвърля 30% в повечето специфични за възрастта и пола групи, като приблизително 1 на 20 американци имат ИТМ по-голям от 40 kg/m 2 (3).

В зависимост от възрастта и расата е доказано, че затлъстяването е свързано с 6- до 20-годишно намаляване на продължителността на живота. Основните причини за смърт при възрастни със затлъстяване включват исхемична болест на сърцето, диабет, някои видове рак (например черен дроб, бъбреци, гърди, ендометриум, простата и дебело черво) и респираторни заболявания (4).

Обхват на прегледа

За да актуализира препоръката си от 2003 г. за скрининг за затлъстяване и наднормено тегло при възрастни (5), USPSTF направи преглед на настоящото състояние на доказателствата и идентифицира нови доказателства, които адресират предварително идентифицирани пропуски. USPSTF разгледа нови доказателства за ползите и вредите от скрининга и първичната медицинска помощ - осъществими или приложими интервенции за отслабване (6). Фокусът на тази актуализация беше върху нехирургичните интервенции.

Точност на скрининговите тестове

През 2003 г. USPSTF намери адекватни доказателства, че ИТМ е приемлива мярка за идентифициране на възрастни с наднормено тегло (5). Следователно, USPSTF не разглежда систематично клиничните скринингови тестове за затлъстяване и наднормено тегло в своя преглед.

Ефективност на откриването и намесата

Не са установени нови проучвания, които сравняват скрининг за затлъстяване при възрастни без скрининг. Бяха идентифицирани общо 58 опити за интервенции за отслабване. От тях 38 проучвания (13 495 участника) включват поведенчески интервенции, 18 опити (11 256 участници) включват орлистат плюс поведенчески интервенции и 3 опити (2652 участници) включват метформин плюс поведенчески интервенции (4). В сравнение с проучванията, прегледани за препоръката от 2003 г., има 33 нови проучвания на поведенчески интервенции, 16 нови проучвания, включващи орлистат плюс поведенчески интервенции и 3 нови проучвания, включващи метформин плюс поведенчески интервенции (4).

Поведенчески интервенции

Опитите за поведенческа интервенция обикновено са с високо качество, като 24% са оценени като добро качество. Участниците в поведенческото изпитване са имали среден ИТМ в диапазона от 25 до 39 kg/m 2, със среден изходен BMI от 31,9 kg/m 2 във всички проучвания. Петдесет и пет процента от поведенческите проучвания са имали участници с клинични или субклинични сърдечно-съдови рискови фактори, като нарушена глюкозна непоносимост (1).

Повечето от проучванията показват, че поведенческите интервенции имат статистически значим ефект върху загубата на тегло от 12 до 18 месеца (6). Участниците в контролната група са загубили минимално или никакво тегло, докато участниците в интервенционната група са загубили 1,5 до 5 kg (3,3 до 11,0 lb) или 4% от изходното тегло. Интервенциите с по-голям брой сесии показват по-голяма загуба на тегло. Пациентите, които са участвали в 12 до 26 интервенционни сесии през първата година, обикновено са загубили 4 до 7 kg (8,8 до 15,4 lb) (6% от изходното тегло) в сравнение с 1,5 до 4 kg (3,3 до 8,8 lb) (2,8% от изходното тегло ) при тези, които са участвали в по-малко от 12 сесии (6).

Увеличеният брой сеанси или повишената интензивност на лечението са свързани с по-голяма загуба на тегло. Повечето интервенции с по-висока интензивност включват самоконтрол, поставяне на цели за отслабване, справяне с бариерите пред промяната и разработване на стратегии за поддържане на дългосрочни промени в начина на живот. Кой от тези компоненти обаче е свързан със загуба на тегло не може да бъде определен (6). Минимум 12 сесии бяха от съществено значение за постигане на намаляване и поддържане на ИТМ.

Тъй като липсват преки данни от скринингови проучвания за дългосрочни здравни резултати (например смърт, сърдечно-съдови заболявания и хоспитализации), USPSTF изследва физиологични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Две доброкачествени проучвания показват, че честотата на диабета намалява с 30% до 50% за 2 до 3 години (брой, необходим за лечение, 7) с поведенчески интервенции за отслабване сред пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с повишени нива на глюкоза в плазмата (7, 8) . Поведенческите интервенции за отслабване имат минимален ефект върху липидните резултати и показват малки намаления на кръвното налягане и обиколката на талията (6).

Комбинирани фармакологични и поведенчески интервенции

Петдесет и пет процента от поведенческите проучвания и 57% от проучванията с орлистат са изследвали участници с клинични или субклинични сърдечно-съдови рискови фактори. Изследванията с метформин изследват участници с рискови фактори за диабет (4).

Комбинираните поведенчески и фармакологични интервенции (орлистат или метформин) водят до загуба на тегло и подобряване на физиологичните резултати. Орлистат доведе до средна загуба на тегло от около 2,6 кг, намаляване на обиколката на талията с 1,9 см и намаляване на нивото на глюкозата на гладно. Метформин доведе до 1,5 см по-голямо намаляване на обиколката на талията; въпреки това употребата при затлъстяване не е одобрена от FDA и поради това се счита за необозначена. В допълнение, USPSTF не откри доказателства за поддържане на подобрение след прекратяване на приема на лекарства (6).

Потенциални вреди от откриване и намеса

Поведенчески интервенции

Възможните вреди от поведенчески интервенции за отслабване включват намалена костна минерална плътност и повишен риск от фрактури, сериозни наранявания в резултат на повишена физическа активност и повишен риск от хранителни разстройства. Въпреки че ограничените данни предполагат, че загубата на тегло може да бъде свързана с намалена костна плътност в бедрото, клиничното значение на костната загуба е несигурно. Проучванията не откриха доказателства, че интервенциите за отслабване са свързани със сериозни наранявания или повишен риск от хранителни разстройства, колоездене или депресия (6).

Комбинирани фармакологични и поведенчески интервенции

Съществуват опасения относно възможните вреди на орлистат поради неотдавнашните доклади на FDA за тежко чернодробно заболяване и липсата на дългосрочни данни за безопасност (9). Орлистат наскоро се свързва с възможно увреждане на бъбреците и панкреаса, но не бяха открити доказателства в подкрепа на тези потенциални вреди (10). Както орлистатът, така и метформинът причиняват леки до умерени стомашно-чревни нежелани ефекти, които водят до прекратяване на лечението.

Оценка на величината на нетната печалба

USPSTF намери адекватни доказателства, че интензивните, многокомпонентни поведенчески интервенции за затлъстели възрастни могат да доведат до загуба на тегло, както и подобрен глюкозен толеранс и други физиологични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Бяха намерени недостатъчни доказателства за ефективността на тези интервенции върху дългосрочните здравни резултати (например смърт, сърдечно-съдови заболявания и хоспитализации). Адекватните доказателства показват, че вредите от скрининга и поведенческите интервенции за затлъстяване са малки. Следователно USPSTF заключава, че нетната полза от скрининга е умерена.

Отговор на публични коментари

Проект на настоящата препоръка беше публикуван за обществен коментар на уебсайта на USPSTF от 26 октомври до 23 ноември 2011 г. Всички получени коментари бяха прегледани по време на създаването на окончателното изявление за препоръка. По-конкретно, отговорите на тези коментари доведоха до изясняване на дефиницията на „интензивен“ и „многокомпонентен“ в секциите „Клинични съображения и дискусии“. Разделът за изпълнение беше разширен, за да отрази насочването към програми, базирани на общността. Разделът „Препоръки на други“ беше разширен, за да включва препоръки от други професионални сдружения. Разделът „Клинични съображения“ беше разширен, за да изясни защо „наднорменото тегло“ не е включено в препоръката. Обхватът на раздела „Преглед“ беше усъвършенстван, за да се изясни обхватът на актуализацията. Някои респонденти питаха за разходите. USPSTF не взема предвид разходите при оценката на ефективността на услугата.

Актуализация на предишната препоръка на USPSTF

През 2003 г. USPSTF препоръча на клиницистите да проверят всички възрастни пациенти за затлъстяване и да предложат интензивни консултации и поведенчески интервенции за насърчаване на трайна загуба на тегло при затлъстели възрастни (препоръка B). USPSTF заключава, че доказателствата са недостатъчни, за да препоръчат за или против използването на консултации с умерена или ниска интензивност заедно с поведенчески интервенции за насърчаване на трайна загуба на тегло при възрастни със затлъстяване (I твърдение) или използването на консултации с каквато и да е интензивност с поведенчески интервенции за насърчаване на трайна загуба на тегло при възрастни с наднормено тегло (I изявление) (5). Една промяна в настоящата препоръка е, че USPSTF намери адекватни доказателства, че интензивните, многокомпонентни поведенчески интервенции за възрастни със затлъстяване могат също да подобрят толерантността към глюкозата и други физиологични рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Друга промяна в настоящата препоръка е, че тя се отнася само за лица с ИТМ от 30 kg/m 2 или по-висока; той не разглежда ефективността на скрининга при възрастни с наднормено тегло с ИТМ от 25 до 29,9 kg/m 2. Въпреки че някои проучвания включват пациенти с наднормено тегло, диференцираните ефекти на интервенциите върху наднорменото тегло спрямо затлъстяването не могат да бъдат определени.

Препоръки на други

Националните здравни институти и Канадската работна група за превантивни здравни грижи препоръчват използването на ИТМ и обиколката на талията за скрининг на възрастни за затлъстяване. И двамата също препоръчват терапиите за отслабване и поддържане на тегло да включват диета с намалено съдържание на калории, повишена физическа активност и поведенческа терапия. Те също така предлагат да се обмисли използването на лекарства за отслабване като част от многокомпонентна програма при пациенти с ИТМ по-голям от 27 kg/m 2 и съпътстващи медицински състояния (11, 12). Американската академия на семейните лекари одобри препоръката на USPSTF за скрининг за затлъстяване при възрастни (13). Американският конгрес на акушер-гинеколозите препоръчва рутинният медицински преглед да включва оценка на теглото на пациента и ИТМ (14). Той също така препоръчва на клиницистите да обмислят насочване за допълнителна оценка и лечение, когато ресурсите са недостатъчни, за да отговорят на нуждите на пациента, пациентът има ИТМ от 40 kg/m 2 или по-висок или пациентът има BMI от 35 kg/m 2 или по-висок и съпътстващи медицински състояния или не е успял да извърши подходящи предишни интервенции (15).