Кореспонденция на: д-р Василий Иванович Решетняк, професор, Научно-изследователски институт по обща реаниматология на В. А. Неговски, Руска академия на медицинските науки, ул. Петровка 25-2, Москва 107031, Русия. moc.oohay@kayntehser_v

лечението

Телефон: + 7-495-6946505 Факс: + 7-495-6946505

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Жлъчнокаменната болест (GD) (холелитиаза) е едно от най-разпространените стомашно-чревни заболявания със значително бреме върху здравните системи [1]. Камъните в жлъчката (GS) могат да се образуват поради много различни нарушения [2]. GD е ​​хронично рецидивиращо хепатобилиарно заболяване, чиято основа е нарушеният метаболизъм на холестерола, билирубина и жлъчните киселини, който се характеризира с образуването на камъни в жлъчката в чернодробния жлъчен канал, общия жлъчен канал или жлъчния мехур [3]. GD и сърдечно-съдови заболявания, често срещани болести по света, са силно свързани и имат значително икономическо въздействие [4-6]. Сред гастроентерологичните заболявания GD е едно от най-скъпите медицински състояния в света [7]. В Съединените щати има повече от 500 000 холецистектомии, чиято обща цена надхвърля 5 милиарда долара [8]. GS се считат за предотвратими причини за смърт [9].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

GD е ​​често срещано заболяване по целия свят [10]. Разпространението на GD варира в широки граници в зависимост от региона. В западните страни разпространението на жлъчнокаменната болест според съобщенията варира от приблизително 7,9% при мъжете до 16,6% при жените [11]. При азиатците тя варира от приблизително 3% до 15%, почти не съществува (по-малко от 5%) при африканците [12,13] и варира от 4,21% до 11% в Китай [14]. Разпространението на жлъчнокаменната болест също е високо при някои етнически групи, например 73% при индийските жени от Пима; Съответно 29,5% и 64,1% от мъжете и жените от американските индианци; и съответно 8,9% и 26,7% от мексиканските мъже и жени [11,15,16]. С общо разпространение от 10% -20%, GD представлява един от най-честите и икономически значими здравословни проблеми на индустриализираните страни [17]. Налице е устойчива тенденция за по-висока заболеваемост от GD, която е свързана с подобрената диагноза на заболяването. Едно от важните предимства на ранния скрининг за жлъчнокаменна болест е, че ултрасонографията може да открие асимптоматични случаи, което води до ранно лечение и предотвратяване на сериозни резултати [1,18]. Референтният стандарт за откриване на GS е представен не само чрез ултразвуково сканиране на жлъчния мехур, но и чрез директно изследване на експлантирания черен дроб [2].

Испанското и коренното население на Съединените щати показват особено високи нива на заболеваемост [19,20]. Данните от епидемиологичното проучване в САЩ предполагат, че приблизително 20 милиона американци страдат от GD. В същото време GD е, напротив, по-малко характерно за народите от Югоизточна Азия, Африка и крайния север [21].

В Русия разпространението на GD сред изследваните варира от 3% до 12%. Разпространението на заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища сред храносмилателните е 15,8% при руските възрастни, докато този индекс е до 22% в Москва.

ЕТИОЛОГИЯ НА БОЛЕСТТА В ЖЪЛЧИЦА

GD е ​​многофакторно заболяване. В общата популация един от основните рискови фактори за развитие на ГД е полът: камъните в жлъчката са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Други фактори са възрастта, гените и расата. Допълнителни фактори са затлъстяването, бързата загуба на тегло, непоносимост към глюкоза, инсулинова резистентност, високо диетично гликемично натоварване, употреба на алкохол, захарен диабет, хипертриглицеридемия, лекарства и бременност [2]. Могат да бъдат идентифицирани четири основни групи фактори, които до известна степен допринасят за образуването на холестеролни камъни в жлъчката [22,23]: (1) тези, които допринасят за пренасищането на холестерола на жлъчката; (2) тези, които допринасят за утаяване на холестерол и образуване на ядро ​​на кристализация; (3) тези, които водят до нарушаване на основните функции на жлъчния мехур (свиване, абсорбция, секреция и др.); и (4) тези, които водят до нарушаване на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини.

Фактори, които допринасят за пренасищането на холестерола в жлъчката

Има отрицателна корелация между възрастта и количеството синтезирани жлъчни киселини и положителна корелация между нивата на холестерола и възрастта. Освен това се отбелязва, че хемоперфузията на стената на жлъчния мехур намалява с възрастта поради наличието на склеротични промени. Това допринася за дисфункцията на жлъчния мехур, неговата инфекция и възпаление с ексудация в лумена на органа.

По отношение на пола, въпреки по-високата абсолютна честота на GS при жени с цироза, рискът от холелитиаза при мъжете с цироза е много по-висок, отколкото при здравата популация [2]. Fornari et al [37] твърдят, че цирозата е рисков фактор за GD при мъжете и предполагат, че високото ниво на естрогени може да играе роля от увреждане на изпразването на жлъчния мехур, както се наблюдава и при бременни жени. Индексът на възрастта, пола и телесната маса (ИТМ), релевантни фактори за развитието на GS в общата популация, са много по-малко важни при пациенти, засегнати от цироза, където основният фактор, който трябва да се има предвид, е степента на увреждане на основното чернодробно заболяване [2].

Муцинът, основен компонент на слуз, играе важна роля в образуването на GS. Молекулярните механизми на свръхпроизводството на муцин обаче все още остават неизвестни. Няколко муцинови гена (MUC) са замесени в различни заболявания и генообразуващите муцинови гени (MUC2, MUC5AC, MUC5B и MUC6) са признати за важните компоненти на храносмилателната слуз. Освен това, рецепторът на епидермален растежен фактор (EGFR) може да регулира функцията на MUC5AC. MUC5AC е свръхекспресиран в GD, въпреки намаляването на експресията на EGFR иРНК. MUC5AC може да е свързан с хиперсекреция на слуз [55]. SNP при MUC1 и MUC2 са значително свързани с GS при мъжете, но не и при жените. Тези гени могат да работят съвместно за по-нататъшно повишаване на чувствителността към GS в китайска популация [56].

Диета: Високият прием на холестерол увеличава нивото му в жлъчката [31]. Диетата с ниско съдържание на фибри забавя транзита на чревното съдържимо, което допринася за повишеното образуване и усвояване на вторични жлъчни киселини и засилените литогенни свойства на жлъчката [22]. Рафинираните въглехидрати увеличават наситеността на холестерола в жлъчката, докато малките дози алкохол имат обратен ефект. Епидемиологичните проучвания в Съединените щати демонстрират, че дневният прием на 2-3 чаши кафе намалява риска от образуване на GS [60]. Дългосрочното парентерално хранене насърчава дилатацията на жлъчния мехур и хипокинезията и поражда камъни в жлъчката [48].

Чернодробни и панкреатични заболявания: При чернодробна цироза GS се откриват при 30% от пациентите [61,62]. Посочва се, че субектите с HBsAg [63] и вирусен хепатит С имат повишен риск за образуване на GS. Чернодробната метаболитна дисфункция и лезиите на жлъчните пътища се споменават сред възможните причини [57]. При първична билиарна цироза камъни в жлъчните пътища (по-често пигментни) се срещат при 39% от пациентите. Честотата на GD се увеличава при мастна хепатоза [64]. Пациентите със захарен диабет са изложени на по-висок риск от GD, което е свързано с хиперхолестеролемия, наблюдавана при това заболяване [31,65]. Имунната резистентност, свързана с полиморфизма на гени, кодиращи рецептори в адипоцитите: ретиноиден Х рецептор и активиран рецептор на пероксизомни пролифератори насърчава появата на холелитиаза, както показват данните на китайските изследователи [66].

Лекарство: Естрогените, преднизолон, циклоспорин, азатиоприн, сандостатин [67], клофибрат, никотинова киселина и редица други дългосрочни лекарства увеличават риска от GD [68,69]. Оралните контрацептиви увеличават честотата на GD при по-млади жени, особено в ранния период от употребата им на орални контрацептиви [70]. Шестдесет и осем точки осем процента от пациентите със СЛЕ на кортикостероидна терапия са имали холелитиаза [71]. Данните, представени в тези статии, предполагат, че кортикостероидите и оралните контрацептиви, които съдържат хормони, свързани със стероидни хормони, могат да се разглеждат като примерна система за развитие на холелитиаза при човека.

Дългосрочната кортикостероидна терапия е добре известна, че причинява дислипопротеинемия, характеризираща се с повишен общ холестерол в плазмата, триглицериди и липопротеинов холестерол с ниска плътност. Основният катаболен път за холестерола е превръщането му в жлъчни киселини, включващо цитохром P450 и последваща екскреция на жлъчка от тялото. Повишеното ниво на общия холестерол може да промени съотношението жлъчна киселина/холестерол и да доведе до образуването на GS при пациенти със СЛЕ или при пациенти, които използват орални контрацептиви.

Цитостатичната терапия по време на трансплантация на органи увеличава риска от холелитиаза. Образуването на камъни се отбелязва при 13% -60% от пациентите с акромегалия, приемащи октреотид (сандостатин) и става особено високо, когато се преустанови [67,72]. Цефтриаксон често причинява преходни билиарни валежи и вероятността му се увеличава, ако детето е на възраст над 12 месеца, дозата е над 2 g/ден или продължителността е над пет дни. Цефтриаксон, трето поколение цефалоспорин, се използва широко за лечение на инфекция по време на детството. Елиминира се главно с урината, но приблизително 40% от дадена доза е неметаболизирана и се секретира в жлъчката [73]. Рискът от холелитиаза се увеличава при конститутивно затлъстяване и в случай на продължителна инсулинова терапия с високи дози и инсулинова резистентност [74]. Изглежда, че камъните в жлъчката са маркер за инсулинова резистентност, дори при недиабетни мъже, които не страдат от диабет [75].

Дългосрочната терапия с всяко от тези средства подобрява екскрецията на холестерол в жлъчката и води до неговото пренасищане с холестерол чрез конкурентно инхибиране на синтеза на жлъчна киселина от холестерол върху цитохром Р450 [71] (Фигура (Фигура1 1).