Джей Б. Бродски

1 Катедра по анестезиология, пероперативна и болезнена медицина, Медицински център на Станфордския университет, Станфорд, САЩ

анестезията

Резюме

Управлението на анестезия при затлъстял пациент може да бъде предизвикателство поради променената анатомия и физиология, свързани със затлъстяването. В тази статия преглеждам най-новата медицинска литература и подчертавам някои от противоречията в управлението на дихателните пътища и дозирането на лекарства на пациенти със затлъстяване.

Въведение

Тревожното нарастване на затлъстяването в световен мащаб, особено екстремно или „болестно затлъстяване“ (дефинирано като индекс на телесна маса [ИТМ] над 40 kg/m 2), означава, че всички доставчици на здравни услуги трябва да са запознати с важните анатомични и физиологични промени, които са уникални за тези пациенти. Това важи особено за анестезиолозите, тъй като затлъстелият пациент може да предизвика предизвикателства в много области на периоперативното им управление.

Управление на дихателните пътища

„Труден дихателен път“ е дефиниран като ситуацията, при която обучен анестезиолог изпитва затруднения с вентилация с маска и/или интубация на трахеята 1. Трудности с вентилацията на маска за лице често се срещат при пациенти със затлъстяване, но дали затлъстяването само по себе си е рисков фактор за трудна интубация на трахеята, все още остава противоречиво.

При по-високо телесно тегло шансовете за трудна интубация на трахеята, която се определя като изискваща повече от един опит с директна ларингоскопия (DL), са по-големи при пациенти със затлъстяване в сравнение с слаби пациенти. Въпреки това, не се е увеличил броят на опитите за интубация, тъй като ИТМ се е увеличил: по това определение затруднената интубация не е по-вероятно при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти със средно затлъстяване 2. Това проучване, както и много предишни доклади, установи, че затлъстяването може да бъде свързано с по-голям риск от трудна интубация на трахеята, но повече затлъстяване не носи повече риск.

Все още не е ясно дали видео-асистираната ларингоскопия (VAL) вместо конвенционалната DL трябва да бъде рутинният подход за интубация на трахеята при пациенти със затлъстяване. Мнозина вярват, че VAL намалява броя на неуспешните опити за интубация чрез подобряване на глотичния изглед, като същевременно намалява травмата на ларинкса/дихателните пътища. Неотдавнашен мета-анализ обаче не успя да покаже, че VAL, в сравнение с конвенционалната DL, всъщност намалява броя на опитите за интубация или честотата на хипоксия или дихателни усложнения. Освен това VAL не е съкратил времето, необходимо за успешна интубация при възрастни субекти 3 .

Управлението на дихателните пътища остава предизвикателство за всички пациенти със затлъстяване, тъй като техният период на безопасна апнея (SAP), т.е. времето между мускулната парализа и апнеята, докато насищането с оксихемоглобин (SpO 2) спадне до потенциално опасни нива, е изключително кратък (SAP от 2-3 минути ) в сравнение с пациенти с нормално тегло (SAP от 8–10 минути). Следователно дихателните пътища трябва да бъдат осигурени бързо и/или продължителността на SAP трябва да се увеличи, за да се осигури допълнително време за успешна интубация на трахеята.

Напоследък има повишен интерес към апнеична или „дифузионна“ оксигенация, за да се увеличи SAP. По време на апнея тялото продължава да консумира приблизително 250 mL/минута кислород (O2), като същевременно произвежда приблизително 200 mL/минута въглероден диоксид (CO 2). По-голямата част от CO 2 остава в кръвта, което води до прогресивна респираторна ацидоза, но O 2 се консумира от алвеолите със загуба на белодробен обем. Получената разлика в налягането причинява масово движение на газ от горните дихателни пътища в алвеолите. Следователно доставянето на висока концентрация на O 2 на всяко ниво на дихателните пътища (фаринкс, трахея, алвеоли) може да увеличи запасите на алвеоларния O 2 и да забави или предотврати десатурацията.

Времето за апнея при пациенти с затруднени дихателни пътища, включително няколко пациенти със затлъстяване, подложени на обща анестезия за операции на горните дихателни пътища, беше удължено с непрекъснато доставяне на O 2 чрез „трансназален овлажнен бърз инсуфлационен обмен на вентилация“ (THRIVE). THRIVE съчетава предимствата на апнеичната оксигенация с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) и обмен на газ чрез зачервяване на мъртвото пространство, зависещо от потока. THRIVE, използвайки 70 L/минута овлажнен O2, е започнал като допълнение към рутинната предварителна оксигенация и след това е продължен както по време на интравенозно въвеждане на анестезия, така и след парализа. Времето за апнея се измерва от започването на нервно-мускулна блокада, докато не се установи струйна вентилация или вентилация с положително налягане и/или настъпи възобновяване на спонтанната вентилация. По време на апнея проходимостта на горните дихателни пътища се поддържа с челюстна тяга. Средната продължителност на апнеята за всички пациенти в това проучване е била 14 минути и нито един пациент не е имал артериална десатурация (SpO 2 под 90%) 4 .

Проучване сравнява артериалната оксигенация по време на апнея, следвайки различни техники на преоксигенация. Една група е била предварително оксигенирана чрез маска за лице със 100% O2 със скорост 6 L/минута за 3 минути с CPAP (15 cm H 2O), докато друга група е получавала THRIVE при 30 L/минута за 3 минути. След парализа, „апнеичната“ вентилация продължи с 10 L O 2/минута с CPAP при 15 cm H 2O в първата група. Групата THRIVE получава 60 L O 2/минута. Крайната точка е десатурация до SpO2 по-малко от 90% и/или максимално време на апнея от 12 минути без десатурация. И двете лечения са еднакво ефективни при удължаване на SAP без обезмащане до 12 минути. Групата CPAP имаше допълнително предимство от по-нисък PaCO2 с по-малко ацидоза 5. Използването на високоточен назален O 2 по време на предварителна оксигенация и след това продължено по време на апнея може също да предотврати хипоксия преди и по време на опити за интубация чрез удължаване на SAP 6 .

В друго проучване, пациентите със затлъстяване (ИТМ 30–40 kg/m 2) са разпределени на случаен принцип за рутинно предварително оксигениране или преоксигенация плюс „букална“ оксигенация. Buccal O 2 се прилага чрез модифицирана 3,5-милиметрова трахеална тръба Ring-Adair-Elwyn (RAE), поставена вътре в бузата на пациента. Пациентите, получаващи букална оксигенация, са имали много по-малка вероятност да покажат SpO2 под 95% по време на 750 секунди апнея. Средните времена на апнея с SpO 2 от 95% или повече се удължават в групата на букална оксигенация в сравнение с групата на не-букалната оксигенация 7. По този начин, клинично важно удължаване на SAP при пациенти със затлъстяване може да бъде постигнато чрез доставяне на букален О2 по време и след въвеждането на анестезия. Този подход за апнеична оксигенация по орален път изисква по-ниски потоци на O2 и по-малко оборудване от THRIVE, като същевременно подобрява управлението на трудните дихателни пътища и удължава SAP.

Преди въвеждането на анестезия на болния със затлъстяване пациент, горната част на тялото и главата трябва да се наклонят („повдигнато положение на ларингоскопия на главата“) с операционната маса в обратна позиция на Тренделенбург. Трябва да се установи предварителна оксигенация чрез маска за лице, но вместо нормално вдишване на дихателния обем, пациентът със затлъстяване трябва да бъде инструктиран да поеме дълбоки вдишвания с жизнена способност. За разширяване на SAP също трябва да се има предвид някаква форма на апнеична оксигенация. Важно е да се подчертае, че апнеичната оксигенация по какъвто и да е път не може да компенсира неефективната предварителна оксигенация и горните дихателни пътища на пациента трябва да останат патентни за O2, който да бъде доставен в белите дробове. Непатентният дихателен път води до алвеоларен колапс и бърза десатурация. Следователно за успешна апнеична оксигенация може да се наложи повдигане на главата, изтласкване на челюстта, носни зъби или орални дихателни пътища.

Дозиране на наркотици

По-ново проучване оспори тези препоръки. Пациентите със затлъстяване със затлъстяване (ИТМ 40 kg/m 2 или повече) бяха рандомизирани или към нескаларен метод, използващ устройство за наблюдение на мозъчната функция (биспектрален индекс [BIS]), или скаларен метод, базиран на LBW. Анестезията се индуцира или с инфузия на пропофол от 100 mg/kg/час до начална крайна точка (BIS = 50), или докато не се приложи предварително изчислена доза от 2,6 mg/kg въз основа на изчислената LBW. Индукцията се оценява с помощта на скалата за наблюдение/седация на оценката (OAA/S) на наблюдателя, където липсата на отговор на болезнено изстискване с трапец означава резултат 0. Ако не е постигнат резултат на OAA/S 0, инфузията на пропофол продължава докато резултатът за OAA/S достигне 0. Индукционната доза пропофол въз основа на крайната точка на BIS индекса се различава от индукционната доза въз основа на изчислената LBW. По-голямата част от пациентите в групата на LBW се нуждаят от допълнителен пропофол, за да постигнат OAA/S резултат от 0. Въз основа на тези констатации, авторите поставят под въпрос колко полезен е LBW като скалар за точна оценка на правилната доза пропофол, който трябва да се прилага за болезнено пациенти със затлъстяване 9 .

Очевидното противоречие между препоръките за дозиране на пропофол при пациенти със затлъстяване е обсъдено в статия 10. Разликите в крайните точки на проучването се дължат на това, че в двете проучвания са постигнати значително различни нива на анестезия. Нивата на седация варират от минимална и умерена седация до дълбока седация и накрая до обща анестезия. В първото проучване LOC се определя като когато пациентът е пуснал спринцовка в началния момент на релаксация 7. Това ниво на LOC наподобява умерена или дълбока седация, съответстваща на OAA/S резултат 2 или по-нисък. За разлика от това, във второто проучване липсата на отговор на болезнен стимул с OAA/S резултат 0 е избран за LOC, ниво, което съответства на много по-дълбоко ниво на седация, съответстващо на общата анестезия 8 .

Тъй като прилагането на високи дози пропофол може да има значителни хемодинамични последици, препоръчваме LBW за дозиране на пропофол за въвеждане на анестезия при пациенти със затлъстяване, особено когато се използва и „балансирана индукция“ с използване на опиоид в допълнение към пропофола.

Интравенозният пропофол е ефективен метод за седация при пациенти, подложени на процедури, изискващи седация извън операционната зала. Препоръчва се използването му от специалисти, които не правят анестезия. Ретроспективно кохортно проучване сравнява пропофолираната седация на пациенти със затлъстяване (ИТМ 34–80 kg/m 2), подложени на предбариатрична хирургична амбулаторна езофагогастродуоденоскопия (EGD) с пациенти без наднормено тегло (BMI 25 kg/m 2 или по-малко), подложени на диагностична EGD. Групата със затлъстяване имаше висока честота на сънна апнея (62 срещу 8%; P 11. Високата честота на „десатурация“ и честата нужда от повдигане на брадичката, за която се предполага, че отваря горните дихателни пътища на пациентите, предполагат различен извод: потенциалът за сериозни Усложненията на дихателните пътища винаги са налице при седация на пропофол и анестезиологичният персонал трябва да управлява тези високорискови пациенти със затлъстяване.

След одобрението на Американската администрация по храните и лекарствата през 2015 г., сугамадекс замества неостигмина като лекарство по избор за обръщане на нервно-мускулна блокада от стероидни мускулни релаксанти (рокурониум, векурониум). Производителят препоръчва дозата на сугамадекс да се основава на действителното телесно тегло и нивото на нервно-мускулна блокада.

Мета-анализ на 27 проучвания оценява времето за възстановяване след обръщане на сугамадекс при пациенти с ИТМ от 30 kg/m 2 или повече (затлъстяване) и по-малко от 30 kg/m 2 (без затлъстяване). Сугамадекс се прилага въз основа на действителното тегло. Не се наблюдава клинично значима корелация между ИТМ и времето за възстановяване. При високи дози сугамадекс, базирани на TBW, имаше бързо възстановяване от нервно-мускулна блокада както при пациенти със затлъстяване, така и при пациенти със затлъстяване 12 .

За умерена нервно-мускулна блокада, дефинирана като възстановяване на две или повече сътресения в отговор на стимулация от четири тренировки, производителят препоръчва доза от 2 mg/kg TBW, независимо от действителното тегло. Няколко проучвания показват, че това количество е едновременно ненужно и скъпо при пациенти със затлъстяване.

Бариатричните хирургични пациенти са получавали сугамадекс на базата на TBW или идеално телесно тегло (IBW). Средната доза на сугамадекс в IBW групата е 4 mg/kg на база IBW плюс 35%. Времето за завършване на обръщането на нервно-мускулната блокада не се различава съществено между двете групи, въпреки че дозите на сугаммадекс са значително по-ниски в групата на IBW 13 .

Дори по-ниски дози сугамадекс се използват успешно при пациенти със затлъстяване. Доза сугамадекс от 4 mg/kg въз основа на IBW позволява само подходящо обръщане на дълбоко предизвиканата от рокурониум нервно-мускулна блокада 14. Един флакон с сугамадекс съдържа 200 mg от лекарството, което се счита за адекватно за обръщане на нервно-мускулната блокада при пациенти със затлъстяване. Тъй като заболелите със затлъстяване пациенти са изложени на риск от хиповентилация и обструкция на горните дихателни пътища след екстубация на трахеята, наблюдението на нервно-мускулната блокада остава от съществено значение за откриване на остатъчна нервно-мускулна блокада или рекураризация.

Заключение

Управлението на упойката на болния със затлъстяване пациент продължава да се развива и променя и остават много противоречия. Техниките, които могат да работят добре за пациент с нормално тегло, могат да бъдат неподходящи и дори опасни за затлъстели пациенти. Публикуваните проучвания, базирани на опита на други хора, помагат да се насочат анестезиолозите в грижите за тези пациенти.