Как мога да съм сигурен, че пациентът има повтарящ се панкреатит?

Пациентите с панкреатит обикновено имат коремна болка, която може да излъчва или да не излъчва гърба. Това състояние обикновено се придружава от трикратно или по-голямо повишаване на амилазата и/или липазата. Ако клиницистът извърши някакво образно изследване (или КТ, или ЯМР, а понякога и ултразвук на корема), той или тя ще види някои възпалителни промени, включващи панкреатичната жлеза или околната тъкан. Лекарят се нуждае от поне два от горните три критерия, за да обозначи пациента като панкреатит. (Ултразвукът обикновено не е чувствителен.)

панкреатит

Пациентите с рецидивиращ остър панкреатит присъстват с повтарящи се епизоди на болка с променлива честота. Честотата е силно променлива и може да бъде повлияна от генетични и екологични фактори. При липса на надеждни данни от естествената история е трудно да се предвидят процентите на повторение.

При пациенти с повишаване на панкреатичните ензими и образни доказателства за панкреатит диагностиката е лесна за поставяне. При тези пациенти с минимално повишаване на ензимите и минимални или никакви промени в възпалението при образна диагностика може да бъде трудно да се направи окончателна диагноза на повтарящ се панкреатит.

Знаци и симптоми

Коремна болка със или без облъчване на гърба

По-голямо или равно на 3-кратно повишаване на серумната амилаза и/или липаза

Образни характеристики, предполагащи остър панкреатит

По принцип трябва да присъстват поне две от горните три характеристики, за да се обозначи пациентът с панкреатит. При тези пациенти с повтарящи се епизоди и при пациенти, които в крайна сметка развиват хроничен панкреатит, пиковото ниво на повишение на амилаза или липаза може да намалее с течение на времето и по-късните епизоди могат да имат по-ниска степен на повишаване.

Болката е най-честата характерна черта на панкреатита. Обикновено болката е в епигастриума/десния горен квадрант със или без облъчване на гърба. Въз основа на тежестта на панкреатита могат да се наблюдават други симптоми и признаци на системна възпалителна реакция.

Диференциални диагнози

В допълнение към острия панкреатит, много други състояния могат да причинят силна остра коремна болка. Диференциалните диагнози включват:

Чревна перфорация с перитонит

Остра чревна непроходимост

Остра мезентериална исхемия

Болката се описва като епигастрална, тежка - оправдаваща оценка от доставчик на здравни грижи и болката обикновено излъчва в гърба, а понякога и в десния горен квадрант и може да се влоши при прием през устата.

Някои пациенти може да нямат значителна болка, да нямат повишение на амилаза или липаза и да нямат образни доказателства за остър панкреатит. Пациенти в напреднала възраст с доста атрофичен панкреас може да нямат класическите открития за възпаление на жлезата при образна диагностика. Пациентите с повтарящи се епизоди могат понякога да изпитват болка с повишение на ензима, което е по-малко от 3 пъти нормалното повишение на амилаза или липаза. Има и група пациенти с панкреатична хиперензимемия, с известна болка, но без рентгенологични данни за възпаление. При тези видове пациенти е по-трудно да се постави диагноза панкреатит.

Как мога да потвърдя диагнозата?

Правилната история и физически преглед са много важни. Повечето случаи на рецидивиращ панкреатит са вторични за алкохолната и жлъчната етиология. Трябва да се разпита за препиване с алкохол преди атаката. Разумно е да се получат следните диагностични тестове:

Обикновена рентгенова снимка на корема в изправена поза, включително куполите на диафрагмата, за да се изключи перфорация на червата и чревна обструкция при всички пациенти с тежка коремна болка.

КТ сканирането на корема с контраст (при липса на бъбречна недостатъчност) е много чувствително и също така ще покаже всяка некроза на панкреаса и ще изключи други етиологии на панкреатита, включително тумори. Въпреки това, КТ не трябва да се прави рано в хода на заболяването, ако диагнозата може да бъде поставена при наличие на клинични характеристики и повишаване на амилаза/липаза с или без помощта на ултразвук. Ултразвукът на корема е полезен, тъй като е най-чувствителен и лесно достъпен за изключване на остър холецистит. Това е отлично средство за камъни в жлъчката, което може да е причина за панкреатит.

Трябва да се поръча серумна амилаза и/или липаза. При приемане трябва да се проверяват серумни триглицериди. Тестовете за чернодробна функция могат да насочат към билиарна етиология и трябва да бъдат оценени; трябва да се проверят рутинните електролити и бъбречната функция.

Генетичните мутации могат да бъдат етиологичен фактор при рецидивиращ панкреатит, но рутинните тестове не се препоръчват извън клиничните проучвания.

Диагностичен алгоритъм
- Обикновена рентгенова снимка на корема и гръдния кош (да включва куполите на диафрагмата) в изправена стойка.
- Химия на кръвта (серумна амилаза, липаза, BUN, захар, Na/K, Ca, билирубин, ALT/AST, алкална фосфатаза, холестерол, триглицериди.
- CECT сканиране на корема.
- Ултразвук на жлъчния мехур, особено за изключване на холецистолитиаза и холецистит.
- MRCP
- EUS
- При пациенти с рецидивиращ панкреатит, серумната амилаза/липаза би била достатъчна, за да потвърди, че епизодът на болката се дължи на панкреатит. Рутинното повтаряне на всички тестове не е необходимо и трябва да бъде съобразено индивидуално

Следващият набор от изследвания е необходим за определяне на етиологията на рецидивиращ панкреатит. Ако ултразвуковото изследване не показва камъни в жлъчката, пациентът не е консумирал значително количество алкохол и резултатите от химията изключват хиперкалциемия и хипертриглицеридемия, пациентът ще бъде условно означен като имащ идиопатичен рецидивиращ остър панкреатит. Разследванията за установяване на следната обща етиология включват следното.

Историята на поглъщането на алкохол трябва да се получи отново. Ехографията на жлъчния мехур би помогнала да се изключи холелитиазата, но не и холедохолитиазата. Рутинните лабораторни тестове, включително тестове за чернодробна функция, могат да бъдат полезни за изключване на билиарната етиология. Хипертриглицеридемия и хиперкалциемия могат да бъдат изключени чрез рутинно тестване. Въпреки тези тестове, ако не се постави диагноза, разумно е да се предположи, че пациентът има идиопатичен повтарящ се остър панкреатит. Допълнителните тестове и обосновката за тестване са както следва:

Етиология за диагностика и съответни изследвания

Панкреас дивизум: MRCP

Сфинктер на дисфункция на Оди (SO): ERCP и SO манометрия

Ранен хроничен панкреатит: EUS

Ендоскопският ултразвук е най-важният тест при пациенти с идиопатичен панкреатит. Той може да диагностицира микролитиаза, панкреас дивизум, ранен хроничен панкреатит и панкреатична неоплазия, което е често срещана причина за рецидивиращ панкреатит, особено с увеличаване на възрастта на пациента. Констатациите за EUS могат да включват малки камъни в жлъчния мехур или жлъчния канал, които са пропуснати с трансабдоминална ехография; липса на знак за стека, предполагащ разделяне на панкреаса; или особености на ранния хроничен панкреатит.

Някои характеристики на изображенията на EUS могат да предполагат хроничен панкреатит, както е потвърдено в критериите на Rosemont. Хиперехогенните фокуси със засенчване и калкули на основния канал на панкреаса (PD) и лобуларност с пчелна пита са определени като основни критерии, докато второстепенните критерии за хроничен панкреатит включват кисти, разширен канал на 3,5 mm или повече, неправилен контур на PD, разширени странични клони на 1 mm или повече, хиперехогенна стена на канала, нишки, незасенчващи хиперехогенни фокуси и лобуларност с несвързани лобули. Въз основа на тези критерии констатациите са класифицирани като „в съответствие с CP“, „предполагащо CP“, „неопределено за CP“ или „нормално“.

За дивизия на панкреаса MRCP е доста чувствителен. Спорно е дали панкреасът divisum е причина за рецидивиращ панкреатит. Разумно е обаче, тъй като клиничните данни показват, че пациентите с дивизия и рецидивиращ панкреатит или запушване на дорзалния канал могат да се възползват от терапевтична интервенция на дорзалния канал, за да се предотврати рецидив на панкреатит.

ERCP е запазен за терапевтични цели и ако MRCP не е наличен. ERCP трябва да се прави с повишено внимание, тъй като може да предизвика панкреатит след ERCP при пациенти. Ако се направи ERCP, той не трябва да се извършва само за дуктография, а за терапевтична намеса. Трябва да се извършва в центрове със способности за сфинктер на манометрията на Оди. Ролята на сфинктера с дисфункция на Оди обаче е противоречива.

Генетичните мутации могат да бъдат етиологичен фактор при рецидивиращ панкреатит, но рутинните тестове не се препоръчват извън клиничните проучвания.

Какви други заболявания, състояния или усложнения трябва да търся при пациенти с повтарящ се панкреатит?

Анамнеза за значителен прием на алкохол (> 3-5 напитки/ден за> 5 години), хронично пушене, хиперлипидемия и хиперкалциемия са рискови фактори за рецидивиращ панкреатит. Камъните в жлъчката могат да бъдат свързани като причина за рецидивиращ панкреатит.

Развитието на псевдокиста може да бъде локално усложнение на рецидивиращ панкреатит. Пациентът може да развие хроничен панкреатит след различен период от време. Стеатореята може да се прояви като симптом.

Системните усложнения под формата на органна недостатъчност обикновено не се наблюдават при повтарящ се панкреатит, но трябва да се имат предвид.

Диабетът може да бъде късно усложнение на рецидивиращ панкреатит.

Локални усложнения и мащаб на рисковете

Тромбоза на порталната/далачната вена: 10%

Хроничен панкреатит: 47% *

Системно усложнение

Каква е правилната терапия за пациента с рецидивиращ панкреатит?

Лечението на рецидивиращ панкреатит може да бъде разделено на две части:

1. Лечение на остър епизод. В острия епизод основният проблем е коремната болка. Облекчаването на болката може да се постигне с интравенозни нестероидни противовъзпалителни лекарства/наркотични аналгетици/контролирана от пациента аналгезия. Обикновено пациентите се държат NPO. Лекарят трябва да наблюдава внимателно пациента и да осигури достатъчно реанимация с течности. Ранното ентерално хранене се предпочита пред парентералното хранене.

2. Предотвратяване на рецидив на панкреатит.

Идентифициране на причината. Превенцията зависи от идентифицирането на причината за рецидивиращ панкреатит. След като се установи причина, могат да се предприемат подходящи мерки като холецистектомия за камъни в жлъчката/микролитиас и ERCP и ендоскопска сфинктеротомия на малката папила за дивизия на панкреаса и сфинктер на дисфункция на Оди. Отново причината за асоциирането и реакцията към терапията са спорни.

Алкохол и тютюнопушене. Тъй като алкохолът и тютюнопушенето са известни рискови фактори за панкреатит, пациентите трябва да бъдат посъветвани да се въздържат както от алкохол, така и от пушене. Пушенето не се оценява добре дори от лекарите като важен рисков фактор за разлика от алкохола и по този начин пациентът трябва да получи подходящи съвети за спиране.

Допълнителна терапия. Ако пациентът развие черти на хроничен панкреатит под формата на дилатация и калцификация на панкреаса, тогава може да се предложи допълнителна терапия за предотвратяване на повтарящи се пристъпи. Това може да включва ендоскопска терапия и дори хирургична терапия. Антиоксидантите могат да намалят болката. Трябва да се имат предвид ензимни добавки.

Медицинска терапия

Медицинската терапия се състои от следното:

Управлението на остър епизод трябва да бъде подобно на лечението на всеки епизод на остър панкреатит.

За предотвратяване на рецидиви:

Прекратяване на тютюнопушенето и избягване на алкохол.

Избягване на всякаква утаяваща причина (мазни храни) за хипертриглицеридемия и др.

Проба на антиоксиданти и ензимни добавки за пациенти с промени в хроничния панкреатит.

Коя е най-ефективната начална терапия?

Управлението на остър епизод е подобно на лечението на всеки епизод на остър панкреатит: IV течности, аналгетици, назоеюнално хранене, ако липсва илеус, и управление на някакви усложнения. Повечето псевдокисти се разтварят с времето и освен ако не са симптоматични, не се нуждаят от намеса. Дренажът се препоръчва само за тези, които са симптоматични или заразени.

Списък на обичайните първоначални терапевтични възможности, включително указания за употреба, заедно с очаквания резултат от терапията.

Тъй като няма добри данни за естествената история, а наличните клинични изпитвания за терапевтична ефикасност са малко и само няколко са рандомизирани, е трудно да се намерят добри доказателства за клинични насоки.

Избягване на алкохол

Холецистектомия при жлъчен панкреатит, включително микролитиаза

Ако панкреасът се раздели и пациентът има рецидивиращ панкреатит, има малко проучване, което показва, че серийното стентиране помага и ретроспективно проучване, че незначителната папилотомия помага за намаляване на риска от рецидив. Ако се направи ERCP, лекарят трябва да постави временен донтен стент на панкреатичния канал, за да предотврати панкреатит след ERCP.

Ако се направи манометрия и налягането в жлъчния и панкреасния сфинктер се повиши, сфинктеротомията може да помогне за намаляване на рецидивите. Това е противоречиво. Данните са ограничени. Отново тези пациенти биха се възползвали от временното поставяне на стент на панкреатичния канал.

Списък на подгрупа терапии от втора линия, включително насоки за избор и използване на тези спасителни терапии

Някои лекари препоръчват емпирична холецистектомия, особено ако се наблюдава утайка в жлъчния мехур при ултразвуково сканиране за предполагаема микролитиаза. Тази стратегия никога не е била оценявана систематично, въпреки че може да бъде разумен вариант при избрани лица.

Списък с тях, включително всички насоки за мониторинг на страничните ефекти

Как трябва да наблюдавам пациента с повтарящ се панкреатит?

Правилна история и физически преглед

Изходни лабораторни и образни данни

Избягване на задействащи фактори

EUS за оценка на етиологията и развитие на хроничен панкреатит

Какви са доказателствата?

Raty, S, Pulkkinen, J, Nordback, I. "Може ли лапароскопската холецистектомия да предотврати повтарящ се идиопатичен остър панкреатит ?: Проспективно рандомизирано многоцентрово проучване". Ан Сург. об. 262. 2015. стр. 736 (Рандомизирано проспективно проучване във Финландия, показващо лапароскопска холецистектомия, може да предотврати повторната поява на остър панкреатит след изключване на други причини, което предполага, че микролитиазата, неоткрита при образни методи, може да играе основна роля при рецидивиращ панкреатит).

Tenner, S, Baillie, J, DeWitt, J. "Американски колеж по гастроентерология Насоки: управление на остър панкреатит". Am J Gastroenterol. об. 108. 2013. стр. 1400 (Най-новите насоки от ACG.)

Bhardwaj, P, Garg, PK, Maulik, SK. „Рандомизирано контролирано проучване на антиоксидантни добавки за облекчаване на болката при пациенти с хроничен панкреатит“. . об. 136. 2009. с. 149-159. (Има добри доказателства за използването на антиоксиданти за намаляване на болката при пациенти с хроничен панкреатит.)

Garg, PK, Tandon, PK, Madan, M. „Билиарната микролитиаза значима ли е причината за идиопатичен рецидивиращ остър панкреатит? Дългосрочно последващо проучване ”. Clin Gastroenterol Hepatol. об. 5. 2007. с. 75-9. (Това проучване показа, че микролитиазата може да не е често срещана причина за рецидивиращ панкреатит и рецидивиращият панкреатит може да доведе до хроничен панкреатит.)

Lans, JI, Greenen, JE, Johanson, JF, Hogan, WJ. „Ендоскопска терапия при пациенти с панкреасен дивизум и остър панкреатит: проспективно, рандомизирано, контролирано клинично изпитване“. Gastrointest Endosc. об. 38. 1992. с. 430-4. (Малки проучвания показват ефикасност на терапията за панкреас дивизум, като се използва или стентиране, спрямо малка папилотония.)

Gerke, H, Byrne, MF, Stiffler, HL. „Резултат от ендоскопска малка папилотомия при пациент със симптоматичен панкреасен дивизум“. JOP. об. 5. 2004. стр. 122-31. (Ендоскопската терапия на панкреас дивизум и сфинктер на дисфункция на Оди трябва да се извършва за предпочитане в центрове с опит и за предпочитане по протокол за изследване.)

Garg, PK, Khajuria, R, Kabra, M, Shastri, S. „Асоциация на SPINK1 генна мутация и CFTR генен полиморфизъм при пациенти с панкреасен дивизум с идиопатичен панкреатит“. J. Clin Gastroenterol. об. 43. 2009. с. 848-52. (Това проучване показва, че генетичните мутации може да са отговорни за рецидивиращ панкреатит, а не панкреасът divisum е единствената причина.)

Muthusamy, VR, Chandrasekhara, V, Ruben, Acosta. „Ролята на ендоскопията в диагностиката и лечението на възпалителни колекции на панкреатична течност“. Gastrointest Endosc. об. 83. 2016 г. март, стр. 481-8. (ASGE насоки за управление на колекции на панкреатична течност. Балансирани препоръки.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.