Нисън Бадалов 1, Скот Тенер 1, Джон Бейли 2

1 Медицински център Maimonides, Държавен университет в Ню Йорк, Център за здравни науки. Бруклин, Ню Йорк, САЩ

2 Медицински център на баптистката Wake Forest. Уинстън-Салем, Северна Каролина, САЩ

* Автор-кореспондент: Скот Тенер
Медицинско образование и изследвания, Медицински център Маймонид,
Държавен университет в Ню Йорк, 2211 Emmons Ave, Бруклин, Ню Йорк
11235, САЩ
Телефон: +1-718.368.2960
Факс: +1-718.368.2249
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 16 октомври 2008 г. - Прието 26 януари 2009 г.

Ключови думи

Холангиопанкреатография, ендоскопска ретроградна; Панкреатит, остър некротизиращ; Преглед; Стентове; Терапевтични средства

ВЪВЕДЕНИЕ

Острият панкреатит е най-честото и страшно усложнение на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Това е свързано със значителна заболеваемост и случайна смъртност. Механизмите, които водят до панкреатит след ERCP, са сложни и не са напълно изяснени. Вместо да има единична патогенеза, след ERCP панкреатитът се смята за многофакторен, включващ комбинация от химични, хидростатични, ензимни, механични и термични фактори. Въпреки че има известна несигурност при прогнозирането при кои пациенти ще се развие остър панкреатит след ERCP, редица рискови фактори, действащи независимо или съвместно, са предложени като предиктори за панкреатит след ERCP [1, 2, 3, 4]. Те включват фактори, свързани с пациента и процедурата. При пациенти с висок риск от развитие на панкреатит след ERCP многобройни проучвания се опитват да идентифицират ендоскопски или фармакологични интервенции, които могат да намалят риска. Целта на този преглед е да опише скорошния напредък в превенцията и подобряването на пост-ERCP панкреатит.

Идентифициране на пост-ERCP панкреатит

Поради липсата на специфичност на болката и повишаване на амилазата/липазата при пациенти, които са претърпели ERCP, образите се превръщат в най-важния критерий при определяне на диагнозата на панкреатит след ERCP. Панкреатит след ERCP трябва да се подозира при всеки пациент, който развие болка в рамките на 6 часа след процедурата. Много по-малко вероятно е да се развие след 12 часа от процедурата. Болка след ERCP с подчертано повишаване на серумната амилаза и/или липаза; особено когато стойностите са по-големи от 1000 IU/L, това категорично предполага панкреатит. В случаите на диагностично съмнение, особено когато се предсказва тежък панкреатит, радиологичното изобразяване трябва да потвърди диагнозата.

Ранното разпознаване на панкреатит след ERCP може да бъде възможно чрез оценка на серумната амилаза или липаза в рамките на няколко часа след процедурата [7, 8, 9]. В проучване, което включва 231 пациенти, 2-часовата серумна амилаза или липаза е по-точна от клиничната оценка при разграничаването на панкреатит след ERCP от други причини за коремна болка. Стойности, по-големи от 276 IU/L за серумна амилаза и над 1000 IU/L за серумна липаза, получени 2 часа след процедурата, са имали почти 100% положителна прогнозна стойност (PPV) за пост-ERCP панкреатит [7]. Съвсем наскоро Ito et al. установи, че ако серумната амилаза е била нормална след 3 часа, само 1% от пациентите са развили панкреатит след ERCP в сравнение с 39%, ако амилазата е била над 5 пъти горната граница на референтната стойност [8]. Само серумна амилаза и/или липаза не трябва да ръководи решение относно наличието или отсъствието на панкреатит след ERCP. Тези тестове обаче могат да помогнат на клиницистите при тяхната оценка на пациенти с болка след ERCP.

Рискови фактори за развитие на панкреатит след ERCP

Информираността за рисковите фактори за панкреатит след ERCP е от съществено значение за разпознаването на рискови случаи, в които ERCP трябва да се избягва, ако е възможно, или при които трябва да се обмислят защитни ендоскопски или фармакологични интервенции. Рисковите фактори за развитие на панкреатит след ERCP са оценени в различни проучвания и включват фактори, свързани с пациента, процедурата и оператора (маса 1).

медицинско

При прегледа на литературата общият консенсус на свързаните с пациента фактори включва: млада възраст, женски пол, съмнение за сфинктер на дисфункция на Оди, повтарящ се панкреатит, анамнеза за панкреатит след ERCP и пациенти с нормален серумен билирубин. Факторите, свързани с процедурата, включват: инжектиране на панкреатичен канал, трудна канюлация, сфинктеротомия на панкреаса, предварително изрязан достъп и - дилатация на балон. Зависимите от оператора и техническите фактори са спорни. Въпреки че може да се очаква ендоскопите, които имат голям брой случаи, да имат интуитивно по-ниски нива след ERCP панкреатит, като цяло това не изглежда вярно [2]. Доказано е обаче, че стажантът (колегите) е важен рисков фактор за развитието на панкреатит след ERCP [3]

Като цяло, колкото по-вероятно е пациентът да има анормален общ жлъчен канал и/или панкреатичен канал, толкова по-малко вероятно е пациентът да развие панкреатит след ERCP. Cheng и сътр. [3] създаде 160 променлива база данни, която проспективно оцени над хиляда пациенти от 15 препращащи центъра в САЩ. Изследването им подчертава ролята на факторите на пациента, включително възраст, сфинктер на дисфункция на Оди, предишна история на панкреатит след ERCP и технически фактори, включително брой инжекции на панкреатичен канал, малка сфинктеротомия на папилата и опит на оператора.

Мехта и др. [4] показа, че пациентът с най-голям риск от развитие на панкреатит след ERCP е жена със съмнение за холедохолитиаза, недилатиран общ жлъчен канал, но нормален серумен билирубин, който се подлага на билиарна сфинктеротомия и не е открит камък. В тази популация пациенти повече от една четвърт от пациентите (27%) са развили панкреатит след ERCP. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) и ендоскопският ултразвук, които не причиняват панкреатит, могат да предоставят полезна информация с точност, подобна на ERCP при случаи с висок риск/нисък добив и са предпочитаните образни методи при първоначалната оценка на такива пациенти.

Фармакологична профилактика на пост-ERCP панкреатит

Въпреки че има интерес към фармакологичната профилактика на панкреатит след ERCP, след въвеждането му голям брой проучвания не успяват да идентифицират постоянно ефективно лекарство. Малък брой обаче се оказа достоен за по-нататъшно проучване (Таблица 2). Ограниченото ни разбиране за патогенезата на пост-ERCP панкреатит е основна пречка за разработването на ефективна лекарствена профилактика. Изследваните лекарства могат да бъдат разделени на пет групи: тези, които 1) намаляват възпалението на панкреаса; 2) намаляване на сфинктера на налягането на Оди; 3) отслабва системното възпаление; 4) намаляване на панкреатичната стимулация; и 5) прекъсване на активността на протеази.

Лекарства, които намаляват възпалението

Те включват антиоксиданти, антибиотици, стероиди и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Свободните радикали, получени от кислород, допринасят за патогенезата на острия панкреатит чрез индуциране на капилярно-ендотелно увреждане, което води до увеличаване на пропускливостта на капилярите. Лекарствата, които предотвратяват генерирането и/или инактивирането на свободните радикали, включват алопуринол и n-ацетилцистеин, съответно. И двете са изследвани на животински и човешки модели. Първоначалните проучвания при животни показват намаляване на честотата и тежестта на острия панкреатит и за двете лекарства. Последващите опити при хора обаче не показаха значителна полза. Четири клинични проучвания, които оценяват ефикасността на алопуринол за профилактика на панкреатит след ERCP, не показват ясна полза [10, 11, 12, 13]. Едно проучване от Гърция [12] изглежда обнадеждаващо, но високият процент на пост-ERCP панкреатит в контролната група ограничава интерпретацията на резултатите. Публикувани са две проучвания за оценка на нацетилцистеин за профилактика на панкреатит след ERCP [14, 15]; нито показаха полза.

Тъй като инфекциозните усложнения допринасят за заболеваемостта и смъртността при остър панкреатит, са проведени проучвания, оценяващи потенциалната роля на антибиотиците за предотвратяване на панкреатит след ERCP. Изглежда само едно проучване показва полза. Räty и сътр. [16] показва намален процент на пост-ERCP панкреатит при пациенти, получаващи 2 грама цефтазидим 30 минути преди ERCP в сравнение с плацебо (2,6% срещу 9,4%. P = 0,009).

Има седем проучвания, оценяващи ефекта на кортикостероидите при намаляване на честотата или тежестта на панкреатит след ERCP. Обединявайки всички тези проучвания, са оценени 3 308 пациенти [11, 17, 18, 19, 20, 21]. Ранното ретроспективно проучване [17] показа намалена честота на посттерапевтичен ERCP панкреатит при пациенти с йодна чувствителност. Впоследствие 5 големи проучвания (едно рандомизирано и четири двойно-сляпо), използващи различни кортикостероиди, включително перорален преднизолон, интравенозен хидрокортизон и метил-преднизолон, не показват полза от намаляването на тежестта или честотата на панкреатит след ERCP. Трябва да се отбележи, че двете проучвания, които показаха полза от употребата на кортикостероиди за профилактика на панкреатит след ERCP, използваха по-ниски нива на амилаза (2 до 2,5 пъти горната граница на референтната стойност) като предел за диагностициране на остър панкреатит [17, 18].

По отношение на смекчаване на възпалителния отговор най-обещаващите резултати са наблюдавани при НСПВС. Публикувани са две клинични проучвания, оценяващи ролята на диклофенак в намаляването на честотата на панкреатит след ERCP [22, 23]. И в двете проучвания пациентите са получавали 100 mg диклофенак чрез ректална супозитория. И двете показаха намаляване на честотата на остър панкреатит. В проучването, проведено от Murray et al [22], панкреатит се наблюдава при 6,4% от пациентите в групата на диклофенак в сравнение с 15,5% в групата на плацебо (P = 0,049). Интересното е, че изглежда няма полза при пациенти със сфинктер с дисфункция на Оди. Satoudehmanesh et al. [24] показа сходни полезни резултати с индометацин. Въпреки че панкреатитът се е появил при 3,2% от лекуваните пациенти в сравнение с 6,8% от контролните пациенти, тези резултати не са статистически значими (P = 0,06). Въпреки това, post-hoc анализ предполага възможен благоприятен ефект при пациентите, подложени на инжектиране на панкреатичен канал

Интерлевкин-10 (IL-10) е противовъзпалителен цитокин, за който е доказано, че намалява тежестта на острия панкреатит при животински модели. Deviere и сътр. [25] показва намаляване на честотата и тежестта на острия панкреатит при прилагане на IL-10, 7,5% при лекувани пациенти в сравнение с 24% при контролите (Р