• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

35-годишна жена маратонец с минала медицинска история на остър перикардит, който е отзвучал с лечение преди 3 месеца, представя на спешното отделение остра плевритна болка в гърдите, която се влошава при легнало положение и се облекчава при накланяне напред. Нейните възпалителни маркери са повишени и нейната ЕКГ е показана по-долу:

перикардит

Фигура 1: Представяне на ЕКГ

Тя имаше сърдечен ЯМР, който е показан по-долу:

Фигура 2: Сърдечен ЯМР, показващ забавено подобрение

Тя е диагностицирана с рецидивиращ перикардит и е започнала лечение с колхицин и ибупрофен. Пациентът е тренирал за маратон, който е след два месеца и е заинтересован да продължи обучението си. Коя е най-подходящата препоръка?

От различните процеси на перикардно заболяване, острият перикардит е най-често срещаният с докладвана честота от около 27,7 случая на 100 000 популации годишно. 1 Остър перикардит представлява 0,1% от постъпванията в болница и 5% от посещенията в спешно отделение за болка в гърдите. 2,3,4 За съжаление, рецидиви на перикардит могат да засегнат до около 30% от пациентите в рамките на 18 месеца след първоначалната диагноза. 5,6

Съществуват различни етиологии на перикардита, до голяма степен групирани в идиопатични, инфекциозни и неинфекциозни. В развития свят най-често срещаната етиология е идиопатична или вирусна, 7 докато в развиващия се свят туберкулозата е водещата причина. 8 Диагнозата на перикардит се основава на съвкупност от клинични симптоми, физикален преглед, промени в ЕКГ, лабораторни аномалии и изображения. Обикновено има анамнеза за характерна прекордиална болка в гърдите, която се влошава при вдъхновение и полагане на легнало, дифузно вдлъбване на елевация на ST сегмент и PR отклонение на ЕКГ и триене на перикардно триене със или без перикарден излив. 4,9

Различните прояви на перикардит включват остър, непрекъснат, хроничен и рецидивиращ перикардит. Непрекъснатата форма се появява, когато симптомите продължават около 4-6 седмици, но по-малко от 3 месеца без ремисия. Хроничната форма се появява, след като симптомите надвишат три месеца. И накрая, рецидивиращата форма на перикардит е рецидив след първия епизод на перикардит и интервал без симптоми от 4 до 6 седмици или повече, 10 като пациента в нашата клинична винетка. Основната цел на лечението е разрешаването на болката и възпалението и се състои от противовъзпалителни средства, обикновено започващи с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и колхицин. 11,12,13 Лечението със стероиди и имунни модулатори обикновено е запазено за непрекъснати, хронични или повтарящи се случаи. Съществуват обаче и нефармакологични терапии, като ограничаване на физическата активност, които се разпространяват като помощни средства за лечение. 14,15 Тук обсъждаме разсъжденията и наличната литература зад тези препоръки.

Литературата е ограничена, когато става въпрос за оценка на въздействието на упражненията върху случаи на перикардит. Повечето от предложените препоръки за насочване на данни са екстраполирани от ретроспективни анализи или от основни научни изследвания, разглеждащи регулиране на възпалителните каскади от случаи на миокардит. 14-20 И все пак, както Европейското общество по кардиология, така и консенсусните групи в Съединените щати се съгласяват, че ограничаването на физическата активност може да послужи за нефармакологично лечение на перикардит сред общата популация. 10,16 Настоящите насоки в САЩ препоръчват спортистите да не участват в състезателни спортове, докато няма данни за пълно отсъствие на активно заболяване. 16 Следователно, в случая с нашата пациентка, би било препоръчително не само да се въздържат от нейните маратонски тренировки, но и да избягват други форми на интензивна физическа активност. Това често е доста притеснително за спортистите, тъй като има голямо влияние върху начина им на живот.

Обосновката за избягване на физическа активност при диагностициране на перикардит е да се намали рискът от усложнения като прогресия до миокардит, влошаване на перикарден излив и сърдечна тампонада, констриктивен перикардит или повтарящи се/рефрактерни симптоми. Преобладаващият механизъм зад тези усложнения изглежда е имунно медииран, като някои хипотези се основават на проучвания върху животни и аутопсии, които разглеждат предимно случаите на миокардит. 17-21 Въпреки че физическите упражнения обикновено са свързани с подобряване на здравето, има период след усилена издръжливост, който е свързан с функционална имунодепресия, която може да варира по дължина в зависимост от степента на упражнението. 17 Този период може да предразположи хората с перикардит към инфекциозни агенти, които могат да заразят метаболитно активни клетки като миокарда, водещ до миокардит, състояние, за което е известно, че увеличава риска от внезапна сърдечна смърт. 18,19

Ако след периода на имунодепресията бъде открита инфекция или друг източник на възпаление, ще настъпи реакция на остра фаза. Това води до прилив на възпаление, което мобилизира хуморалния и клетъчно медииран имунен отговор, причинявайки цитолиза и некроза. 20-23 модели на мишки в случаи на миокардит показват, че продължителната физическа активност може допълнително да преувеличи този възпалителен отговор. 24,25,27 Възпалителният отговор не само може да забави заздравяването, но може да прогресира симптомите или да ги направи рефрактерни. Може би механизмът е същият в случаите на перикардит; понастоящем обаче няма категорични доказателства, че този механизъм съществува в случаите на изолиран перикардит.

Възможно е също така упражненията да могат допълнително да усилят възпалителния отговор чрез повишено триене между двете възпалени повърхности на перикарда при високи сърдечни честоти. Макар и теоретично правдоподобни, отново за съжаление няма стабилни данни, подкрепящи тази концепция. Въпреки това, според опита на авторите, пациентите често приписват рецидив или обостряне на симптомите във времето на участие в умерена или интензивна физическа активност преди пълното разрешаване на перикардното възпаление.

Известно е, че упражненията увеличават катаболните реакции в организма за разграждане на протеини, въглехидрати и мастни киселини като енергийни източници за поддържане на висока производителност. За съжаление, възпалителните състояния като перикардит също увеличават търсенето на организма от тези енергийни източници. 20 По този начин продължаването на упражненията с перикардит може да ускори загубата на мускули и декондиционирането. Следователно, в допълнение към забавяне на заздравяването, може да съществува риск от влошаване на работата и предразположение към мускулно-скелетно увреждане. 20,26 За отбелязване е, че няма адекватно контролирани проучвания за допълнително изясняване на въздействието на перикардита върху намаленото изпълнение на упражненията или свързаните с упражненията наранявания.

Понастоящем няма рандомизирани проучвания, изследващи оптималното време за връщане към спорт или физически упражнения след перикардит. Също така остава неясно дали трябва постепенно да се увеличава интензивността на тяхната физическа активност (от ниска до умерена до висока) или да се възобнови активността с висока производителност веднага след период на физическо ограничение. Настоящите насоки препоръчват връщането към физически упражнения или спорт е допустимо, ако вече няма доказателства за активно заболяване. 16 Това включва липса на треска, липса на перикарден излив и нормализиране на възпалителни маркери (ESR и или С-реактивен протеин). 16 Тези насоки обаче са ограничени до спортисти, които се представят с високи нива на интензивност. Остава неясно дали един и същ размер на ограничението на дейността би бил от полза и за населението, което не упражнява толкова интензивно. Нашата практика е да препоръчваме ограничаване на физическа активност с ниска интензивност, докато има клинични и биологични доказателства за пълно разрешаване на възпалението, последвано от постепенно връщане към упражнения с пълна интензивност.

В заключение, перикардитът е често срещано възпалително състояние на перикарда с множество етиологии. Настоящите насоки препоръчват ограничаване на интензивната физическа активност и връщане към активност, след като няма данни за активно възпаление. Доказателствата в подкрепа на тези препоръки обаче са много ограничени. Необходимо е по-нататъшно изследване, за да се разбере по-добре въздействието на упражненията върху естествената история на острия перикардит. Докато не са налични тези доказателства, ние следваме настоящите препоръки, базирани на нашия анекдотичен опит от екзацербация на перикарден възпалителен процес, предизвикана от упражнения.

Препратки

Ключови думи: Реакция на остра фаза, Противовъзпалителни средства, Противовъзпалителни средства, нестероидни, Спортисти, С-реактивен протеин, Сърдечна тампонада, Болка в гърдите, Електрокардиография, Сърдечен ритъм, Миокардит, Миокард, Перикарден излив, Перикардит, Перикардит, Констриктивен, Перикард, Спорт