Tufts ‐ New England Medical Center

анестетични

Медицински център Бет Израел за дяконеса

Обща болница в Масачузетс

Медицински център Baystate

Клиниката Lahey

Бригам и женска болница

Tufts ‐ New England Medical Center

Отделение по анестезия, Медицински център Tufts ‐ New England, 750 Washington Street, Бостън, Масачузетс 02111. E-mail: Rschumann@tufts‐nemc.org Търсене на още статии от този автор

Tufts ‐ New England Medical Center

Медицински център Бет Израел за дяконеса

Обща болница в Масачузетс

Медицински център Baystate

Клиниката Lahey

Бригам и женска болница

Tufts ‐ New England Medical Center

Катедра по анестезия, Медицински център Tufts ‐ New England, 750 Washington Street, Бостън, Масачузетс 02111. E-mail: Rschumann@tufts‐nemc.org Търсене на още статии от този автор

Разходите за публикуване на тази статия бяха покрити отчасти чрез плащането на такси за страница. Следователно тази статия трябва да бъде маркирана с „реклама“ в съответствие с 18 U.S.C. Раздел 1734 единствено, за да посочи този факт.

Резюме

Обективен: Да се ​​разработят препоръки, основани на доказателства, които оптимизират безопасността и ефикасността на периоперативните анестетични грижи и управлението на болката при пациенти с хирургия за отслабване (WLS).

Методи и процедури за изследване: Тази работна група изследва научната литература за анестетичните периоперативни грижи и управлението на болката, публикувана в MEDLINE от януари 1994 г. до март 2004 г. Прегледахме и допълнителни данни от други източници (например глави от книги). Търсенето даде 195 резюмета, от които 35 прегледа са подробно разгледани. Консенсусът на работната група се използва за предоставяне на препоръки, когато доказателствата в литературата са недостатъчни.

Резултати: Разработихме анестезиологична практика и препоръки за безопасност на пациентите за предоперативна оценка, интраоперативно лечение и следоперативни грижи и управление на болката при пациенти с WLS. Също така предоставихме предложения, свързани с намаляване на медицинските грешки и подобрения на системите, удостоверяване и бъдещи изследвания.

Дискусия: Свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания, включително обструктивна сънна апнея, поставят пациентите с WLS в повишен риск от усложнения периоперативно. По отношение на периоперативната безопасност и резултатите, убедителните доказателства извън приетия стандарт на грижа в прегледаната литература са ограничени. Малко доклади конкретно разглеждат периоперативните нужди на пациенти със силно затлъстяване. В този съвет ние синтезираме текущи знания и даваме препоръки за най-добри практики за периоперативни грижи и управление на болката при пациенти с WLS. Тези препоръки изискват периодичен преглед, тъй като допълнителните медицински познания и доказателства се развиват.

Въведение

Операция за отслабване (WLS) 1 1 Нестандартни съкращения: WLS, хирургия за отслабване; ASA, Американско общество на анестезиолозите; OSA, обструктивна сънна апнея; АН, кръвно налягане; RCT, рандомизирано контролирано проучване; CPAP, непрекъснато положително налягане в дихателните пътища; RYGB, стомашен байпас Roux-en-Y; BiPAP, двупосочно положително налягане в дихателните пътища; PCA, контролирана от пациента интравенозна аналгезия; ЧАЙ, гръдна епидурална аналгезия.
се счита за вариант на лечение при цял живот за загуба на наднормено тегло. Много пациенти имат множество съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, които могат рязко да увеличат хирургичния риск ((1)). Усложненията и съпътстващите заболявания, свързани с тежко затлъстяване, включват коронарна артериална болест, хипертония, диабет тип 2, неалкохолен стеатохепатит, сънна апнея и белодробна хипертония ((2)). Установено е, че рискът от смърт на населението в рамките на 30 дни след операция на стомашния байпас е четири пъти по-висок от този, докладван в повечето публикувани серии от случаи ((3)).

Последиците за анестетичните и периоперативни грижи при пациенти със силно затлъстяване са значителни ((4)) и ескалират при наличие на съпътстващи заболявания. Индукцията на анестезия има потенциал да бъде особено опасна поради повишен риск от трудна интубация ((5), (6), (7), (8)) и белодробна аспирация на стомашно съдържимо ((9), (10)) . Периодите на хипоксемия и хиперкапния периодично могат да увеличат белодробно съдово съпротивление и да утаят дясната сърдечна недостатъчност, особено при пациенти с предшестващо сърдечно заболяване. Ограничената налична информация относно фармакодинамиката и фармакокинетиката на периоперативно прилаганите лекарства при тежко затлъстяване представлява предизвикателство за правилното дозиране на лекарства при тези пациенти ((11), (12), (13), (14)). В ретроспективно проучване тежкото затлъстяване е свързано с продължителна механична вентилация, продължително отбиване на вентилатора и по-дълго отделение за интензивно лечение и престой в болницата ((15)).

Сега милиони американци се считат за силно затлъстели ((16), (17)). С> 104 000 процедури за WLS, предвидени през 2004 г. - в сравнение с 16 000 в началото на 90-те години ((18)), анестезиолозите могат да очакват да осигурят грижи за нарастващ брой хора със силно затлъстяване. Тази практическа консултация - този термин е дефиниран другаде в литературата ((19)) - синтезира настоящите знания и предоставя препоръки за анестетични периоперативни грижи и управление на болката при пациенти с WLS.

Методи и процедури за изследване

Тази работна група, включваща осем анестезиолози с опит в анестезията на пациенти с WLS, изследва уместната научна литература за анестетичните периоперативни грижи и управлението на болката, публикувана в MEDLINE от януари 1994 г. до март 2004 г. Търсенето включва и проучвания от източници, различни от MEDLINE (напр. глави от книги). Използвани бяха избрани ключови думи, свързани с: безопасността на пациентите и резултатите, фокусирани върху предоперативната оценка; въвеждане, поддържане и излизане от упойка; грижи за стаи за следоперативно възстановяване; и управление на болката. Те бяха интегрирани с петте теми, възложени на всяка работна група от експертната група ((18)).

Търсенето даде 195 научни резюмета, 73 от които бяха счетени за потенциално полезни. Анализ на техните пълнотекстови версии даде 45 препратки; 35 от тях са били използвани за извличане на данни, а качеството на всеки доклад впоследствие се е класифицирало по система, основана на доказателства, получена от установени модели (Таблица 1, Приложение А) ((20)). Останалите 10 препратки (т.е. рецензионни статии, непряко свързани проучвания, редакция и глави от книги) служат като помощна литература в контекста на тази консултация или предоставят косвено свързани резултати, а не доказателства в подкрепа на конкретни препоръки за управление на пациента. При липсата на достатъчно литературни доказателства във важни области на анестетичните периоперативни грижи и управление на болката, Работната група разработи препоръки на базата на консенсус за доказателства.

  • NA, не е приложимо; RYGB, стомашен байпас Roux-en-Y; RCT, рандомизирано контролирано проучване; LAGB, лапароскопска регулируема стомашна лента; BPD, отклоняване на жлъчния панкреас; PEEP, положително крайно налягане на издишване; OSA, обструктивна сънна апнея; WLS, операция за отслабване; BiPAP, двупосочно положително налягане в дихателните пътища; VBG, вертикална лентова гастропластика; PCIA, контролирана от пациента интратекална аналгезия; PACU, отделение за след анестезия; PCA, контролирана от пациента интравенозна аналгезия; ЧАЙ, гръдна епидурална аналгезия.

Резултати

Безопасност на пациентите

Предоперативна оценка и грижи за пациенти с WLS: Консултация с анестезия и степен на предоперативно тестване

Няма налични данни за определяне дали рутинната предоперативна оценка на анестезията преди деня на операцията подобрява безопасността и резултатите на пациентите с WLS. Възможните предимства на такъв подход могат да включват подобрена удовлетвореност и образование на пациентите, ранно идентифициране на потенциални затруднения при управлението на дихателните пътища и проблеми със съдовия достъп, откриване на сънна апнея и нейните последици и намален процент на отмяна на случаите ((21)). Милър ((22)) предполага, че при значителна част от претенциите, свързани с трудно управление на дихателните пътища, не е настъпила предоперативна оценка, а при 25% не е проведена предоперативна история на дихателните пътища. Пациентите с тежко затлъстяване се считат за изложени на висок риск от периоперативни усложнения и често се подлагат на обширни тестове за предоперативен клирънс, включително рентгеново изследване на гръдния кош, белодробни функционални тестове, неинвазивно сърдечно изследване и кръвна работа ((4), (23)). Въпреки че са необходими за някои пациенти, последните данни показват, че не е необходимо обширно предоперативно изследване за всеки тежко затлъстял пациент, подложен на операция на стомашен байпас ((23)). Въпреки това, стандартните минимални предоперативни лабораторни тестове могат да помогнат при диагностицирането на клинично непрозрачни състояния, които оказват влияние върху периоперативните грижи.

Препоръки (категории B и D):

Оценка преди анестезия от анестезиолог най-малко 1 ден преди и, когато е възможно, в рамките на 1 месец от планирания WLS;

Минимални лаборатории: хематокрит, глюкоза, креатинин и азот в урея в кръвта в рамките на 6 месеца след WLS;

Разширено предоперативно тестване, както е посочено от съпътстващи заболявания, според препоръките на Американското общество на анестезиолозите (ASA) относно оценка преди анестезия ((24)).

Сънна апнея

Недиагностицираната обструктивна сънна апнея (OSA) е често срещана при пациенти със силно затлъстяване ((7), (25), (26)). В две неотдавнашни проучвания> 70% от пациентите, представящи се за операция на стомашен байпас, са имали сънна апнея чрез полисомнография ((25), (26)). Няколко автори подчертават необходимостта хирурзите и анестезиолозите да са наясно с потенциалните предоперативни и следоперативни усложнения при пациенти с OSA ((7), (25), (26), (27)). Съобщава се за повишен риск от затруднена интубация ((7), (8)) и от усложнения след настъпване ((7)) при затлъстели възрастни пациенти с OSA и много от тези пациенти могат да бъдат особено чувствителни към опиоидни и успокоителни лекарства (( 7), (28)). Въпреки че търсенето на клинични признаци и симптоми на синдромите на сънна апнея при пациенти с WLS е важно, не е ясно дали рутинната полисомнография ще подобри безопасността и резултатите. Понастоящем работна група на ASA разработва практически съвет за периоперативното управление на OSA, който, когато е наличен, може да даде допълнителни насоки.

Пушене

Ползите от периоперативното спиране на тютюнопушенето са добре установени в общата хирургична популация и могат да бъдат екстраполирани към тази група.

Препоръки (категории A, B и D):

Стандартна клинична предоперативна оценка за сънна апнея на всеки пациент с WLS; полисомнография при избрани пациенти.

Интегриране на възможните последици от съмнение за OSA в периоперативните грижи.

Прекратяването на тютюнопушенето най-малко 6 седмици преди операцията, включително активна подкрепа за този подход от програмата на WLS на пациентите.

Интраоперативно управление на пациентите

Индукция и поява на анестезия

Препоръки (категории B, C и D):

Стандартно използване на 30 ° обратна позиция на Тренделенбург (с главата нагоре) по време на преоксигенация, индукция и излизане от упойка.

Индукционни техники за улесняване на експедитивна интубация на трахеята, която може да включва „бърза индукция на последователността“.

Непосредствена наличност на трудни устройства за управление на дихателните пътища (т.е. Fast-Trach маска за ларинкса), както и допълнителен анестезиолог, циркулираща операционна сестра и хирург по време на въвеждане и поява.

Преди екстубация пациентът трябва да бъде напълно буден и да се установи пълно обръщане на нервно-мускулната блокада в допълнение към постигането на стандартни критерии за екстубация.

Поддържане на анестезия

Въпреки че последните проучвания предлагат използването на специфични средства за поддържане на анестезия, понастоящем няма достатъчно доказателства, за да се направи заключение за подобрена безопасност и резултати от този подход ((42), (43), (44), (45), (46)). Налична е ограничена информация относно интраоперативното заместване на течности и поддържането на нормотермия при пациенти със силно затлъстяване ((47), (48)). Въпреки това, интраоперационната лека хипотермия, често срещана по време на отворени и лапароскопски бариатрични процедури, се подобрява с активно затопляне в поне едно проучване ((48)). Интраоперативната еуволемия и нормотермия могат да помогнат за физиологична хомеостаза и адекватна перфузия на органи. Изследвани са ефектите на пневмоперитонеума по време на лапароскопска операция на WLS върху белодробната физиология и хемодинамичните параметри ((49), (50), (51)). Периодично оценката на кръвното налягане (АН) може да бъде предизвикателна поради телесния хабитус на пациента и невъзможността правилно да се позиционира неинвазивен маншет за АР върху конична форма на ръката. Въпреки това, няма доказателства, които да предполагат намалена безопасност и резултат на пациента поради обичайната практика да се използва стандартно неинвазивно оборудване за АН на други места като предмишницата на пациента. Няма данни, които да показват, че рутинното инвазивно хемодинамично наблюдение подобрява безопасността и резултатите при пациенти с WLS.

Препоръки (категории B и D):

Приспособяване на анестетика за насърчаване на ранното връщане на защитните рефлекси на дихателните пътища на пациента и поддържане на оксигенацията.

Поддържане на еуволемия, наблюдение на телесната температура и поддържане на нормотермия.

Използването на алтернативни места за неинвазивна оценка на АН (напр. Предмишницата), ако е необходимо, и инвазивно хемодинамично наблюдение, както е показано по медицина.

Интра- и периоперативно дозиране на лекарства

Фармакодинамични и кинетични данни, насочващи дозирането при пациенти със силно затлъстяване, често не са налични за много периоперативно прилагани лекарства. Оценката на серумните концентрации е по-надежден метод за проследяване на дозирането от емпиричното дозиране въз основа на предварително публикувани номограми ((31)). Неотдавнашно проучване показва, че използването на действително телесно тегло за дозиране на фентанил надценява изискванията при пациенти със затлъстяване ((12)). Две скорошни рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на нервно-мускулни блокери показват продължително действие на цизатракуриум при пациенти със затлъстяване при затлъстяване, когато се дозира според общото телесно тегло ((13)) и значително удължена продължителност на действие на рокурониум, когато се дозира според общото телесно тегло ((14 )).

Препоръка (Категория В):

За лекарства с ограничени фармакодинамични и кинетични данни започнете да дозирате по-близо до изчислената чиста телесна маса на пациента (∼120% от идеалното телесно тегло) и коригирайте, ако е необходимо ((47)).

Постанестезиологични грижи

Литературата предоставя малко насоки за интервенциите за постанестезиологични грижи за подобряване на безопасността и резултатите при пациенти с WLS, включително тези с диагноза сънна апнея. Huerta et al. ((52)) съобщават, че непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) може да се използва безопасно при пациенти със сънна апнея след Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB), без да се увеличава рискът от следоперативно изтичане на анастомоза. Обратно, Vasquez et al. ((53)) предполагат, че следоперативното положително налягане в дихателните пътища (BiPAP) може да доведе до анастомотични течове.

Препоръки (категории B, C и D):

Използване на ASA Стандарти за следоперативни грижи ((54)), като се вземат предвид последиците от диагнозата сънна апнея, както и цялостното медицинско състояние на пациента.

Наличие на CPAP/BiPAP, ако е необходимо, следоперативно за неинвазивна вентилация с положително налягане.

Обсъждане на консенсус дали да се използва CPAP или BiPAP сред анестезиолога, хирурга и респираторния терапевт преди започването му.

Прилагане на CPAP или BiPAP от специално обучен персонал за медицински сестри или респираторна терапия.

Управление на следоперативната болка

Препоръки (Категории A и B за ефикасност, B):

Комбинация от локални анестетици с опиоиди и епинефрин в епидуралния разтвор за TEA.

Стандартизирани сестрински протоколи за наблюдение, поддържане и отстраняване на неизправности при ежедневно управление на епидуралната система; наличие на услуга за остра болка.

PCA на базата на опиоиди с локална анестетична инфилтрация на рана и допълнителни (ненаркотични) аналгетични лекарства (освен ако не е противопоказан).

Първоначално определяне на дозата на PCA въз основа на изчислената чиста телесна маса.

Избягване на рутинно използване на режим на непрекъсната инфузия на опиоиден фон ((71)).

Намаляване на медицинските грешки и подобрения на системите

Не открихме литература за периоперативни анестетични грижи и управление на болката, специфична за безопасността на пациентите с WLS. В общата хирургична популация ненарушената интраоперативна комуникация между клиницистите е важна за безопасността на пациентите по време на кризисни ситуации ((72)).

Препоръки за комуникация (Категория D):

Ефективна и неповредена интраоперативна и периоперативна комуникация между членовете на екипа за лечение на WLS по анестезия, кърмене и хирургия.

Идентифициране на анестезиолог със специален интерес към анестезиологичните грижи и управлението на болката за пациенти с WLS, който да служи като междуведомствена връзка с бариатричните хирурзи.

Препоръки за оборудване и умения (Категория D):

Наличие на поне един преносим блок за съхранение със специализирано оборудване за управление на трудни дихателни пътища през периоперативния период, поддържано и управлявано от клиницисти.

Наличие на клиницист с умения за управление на дихателните пътища периодично.

Препоръки за наблюдение на пациентите (Категория D):

Формулиране и придържане към институционални протоколи за продължаване на внимателното наблюдение на пациенти с документирано или предполагаемо нарушено сънно дишане, като сънна апнея, както е клинично показано.

Придържане към предстоящите препоръки на ASA, когато те станат достъпни, за периоперативни грижи за пациенти със сънна апнея.

Credentialing за системи и специалисти

Програма за пребиваване в анестезия, акредитирана от Акредитационния съвет за висше медицинско образование ((73)), предоставя богат опит в анестезиологичните и периоперативни грижи при тежко затлъстели хирургични пациенти. Понастоящем не могат да бъдат дадени конкретни препоръки за допълнително удостоверяване на специалисти по анестезия или системи.

Дискусия

Признание

Благодарим на Джордж Блекбърн, Франк Ху и Рита Бъкли за подготовката на ръкописи и на Барбара Ейнсли за административните услуги. Подготовката на ръкописите беше подпомогната отчасти от Центъра за здравословен начин на живот в Харвардското медицинско училище и от Бостънския изследователски център за хранене на затлъстяването Grant P30DK46200. Този доклад за WLS е изготвен за Центъра за безопасност на пациентите и намаляване на медицинските грешки на Betsy Lehman (Министерство на общественото здраве, Бостън, Масачузетс).