Резюме

Обективен:

Предвид нарастващото разпространение на детското затлъстяване, ние оценихме две базирани на детските градини стратегии за намаляване на наднорменото тегло при деца в предучилищна възраст в департамент Haute-Garonne във Франция.

Методи:

Детски градини (н= 79) бяха разпределени на случаен принцип към една от двете стратегии и проследени в продължение на 2 години. В първата група (Епиdémiologie et стрrévention de l ’obésité infantile, EPIPOI-1), родителите и учителите получиха основна информация за наднорменото тегло и здравето, а децата бяха подложени на скрининг, за да идентифицират тези с наднормено тегло (индекс на телесна маса (ИТМ) ⩾ 90-ти персентил) или с риск от наднормено тегло (ИТМ между 75 и 90-ия процентил) ), които след това бяха проследени от техните лекари. Освен това децата от EPIPOI-2 са получили образование в детска градина, за да популяризират здравословни практики, свързани с храненето, физическата активност и заседналото поведение. Данни за контрол на деца от детски градини без намеса (н= 40) са извлечени от медицински записи в Отдела за училищно здраве.

Резултати:

На изходно ниво групите се различават значително по възраст и училищна област (в неравностойно положение/не). Благодарение на значителното взаимодействие между училищния район и групата, анализите бяха разслоени по училищни райони. На изходно ниво групите не се различават по разпространението на наднорменото тегло и ИТМ z-резултати за всеки училищен район. След интервенция, разпространение на наднорменото тегло, ИТМ z-резултат и промяна в ИТМ z-резултатите са значително по-ниски в интервенционните групи в сравнение с контролите в необлагодетелстваните райони. Използвайки многостепенен анализ, коригиран за потенциални смутители, се забелязва значителен ефект върху разпространението на наднорменото тегло в края на проучването за EPIPOI-1 само в необлагодетелствани райони (съотношение на шансовете и 95% доверителен интервал: 0,18 (0,07–0,51). При непривилегировани области, печалбата в ИТМ z-резултатът е по-нисък в групата EPIPOI-2 в сравнение с контролата и EPIPOI-1.

Заключение:

Нашите резултати предполагат, че прости мерки, включващи повишаване на осведомеността относно наднорменото тегло и здравето, както и периодично проследяване на теглото и височината с последващи грижи, когато е посочено, биха могли да бъдат полезни за намаляване на наднорменото тегло при малки деца от неравностойно положение. Освен това може да се посочи засилена стратегия с образователен компонент при деца в неравностойни райони.

Въведение

Епидемията от затлъстяване и свързаните с него заболявания представлява сериозно предизвикателство за общественото здраве в световен мащаб. 1 Основна загриженост предизвиква драматичното и продължаващо нарастване на разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при децата в повечето развити страни. Разпространението на наднорменото тегло при децата в училищна възраст се оценява на между 10 и 20% в повечето западноевропейски страни и 25% в Съединените щати. Тревожен е фактът, че наднорменото тегло и затлъстяването също се увеличават с тревожна скорост в по-младите възрасти. 3 Наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст имат значителен ефект както върху физическото, така и върху психосоциалното здраве, както с краткосрочни, така и с дългосрочни неблагоприятни ефекти. 4, 5, 6 Всъщност много от сърдечно-съдовите последици, наблюдавани в зряла възраст, се предшестват от аномалии, които започват в детството. 7, 8 В допълнение, затлъстяването в детска възраст се счита за рисков фактор за затлъстяване при възрастни. 9, 10 В отговор на тези тревожни тенденции много международни организации и национални правителства са инициирали програми за превенция на затлъстяването. Френското правителство също определи намаляването на затлъстяването при деца като ключова цел в националната си политика по отношение на храненето и здравето. 11.

Методи

Изследването, озаглавено „Епиdémiologie et стрrévention de l ’obésité infantile ’(EPIPOI) включва интервенции с продължителност 2 години с две групи деца (EPIPOI-1 и EPIPOI-2). Децата в интервенционните детски градини бяха разпределени на случаен принцип към една от двете интервенционни стратегии. И двете групи следваха „основната стратегия“, а групата EPIPOI-2 получи подсилена стратегия, състояща се в допълнение от образователна програма. Ефективността на стратегиите е оценена по отношение на разпространението на наднорменото тегло и промяната в индекса на телесна маса (ИТМ) z-резултат и се сравнява с референтни данни, получени от деца на същата възраст от детски градини, които не са участвали в никаква намеса.

Това проучване е проведено след получаване на разрешение от инспектора на Академията, Министерство на образованието, отговарящ за департамент Haute-Garonne (във Франция има 96 департамента; департамент Haute-Garonne попада в Югозападна Франция, със столица Тулуза) . Проектът е представен на Етичния комитет за биомедицински изследвания („Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale“), Тулуза, Франция, и е изпратен на Националния комитет за информация и свобода („Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés ') за одобрение. Протоколът за проучване и документите за информирано съгласие бяха одобрени от тази комисия.

Протокол за намеса

Основна стратегия

И двете интервенционни групи (EPIPOI-1 и EPIPOI-2) следваха основната стратегия, която включваше разпространение на информация сред родители и учители, както и скрининг за наднормено тегло на изходно ниво и последващи грижи от семейни лекари за наднормено тегло, ако е посочено.

Подсилена стратегия

Подсилената стратегия беше предоставена на деца от групата EPIPOI-2. Тя се състоеше от образователна програма, базирана на детска градина, в допълнение към основната стратегия. Образователната програма се фокусира върху популяризирането на здравословни хранителни навици и физическа активност, както и върху намаляването на гледането на телевизия. Изследователският екип, състоящ се от диетолог и помощник в образованието, проведе десет 20-минутни сесии (пет сесии годишно) в класната стая. Тези сесии включваха учебни дейности и игри по следните теми: подобрено познаване на групите храни и тяхната роля в здравето; и значението на яденето на балансирани ястия и леки закуски, закуската, пиенето на вода, ограничаването на подсладените със захар напитки, практикуването на физическа активност, както и намаляването на заседналото поведение. Освен това децата получиха аудиокасета и книга с разкази, за да подсилят тези образователни послания, докато на родителите им бяха предоставени пакети, съдържащи информация за храненето и физическата активност във връзка със здравето и благосъстоянието, както и заболеваемостта, свързана със затлъстяването.

Окончателна оценка

В края на втората академична година на интервенция децата бяха подложени на последен медицински преглед, чрез който теглото и ръстът бяха измерени от изследващия лекар, следвайки същите процедури като на изходно ниво.

Конституция на групи

Размерът на извадката беше изчислен въз основа на две хипотези. Ако приемем, че разпространението на наднорменото тегло е 20% на 6 години, хипотеза 1 е, че в сравнение с контролната група, стратегията EPIPOI-1 ще доведе до 30% намаляване на наднорменото тегло в края на проучването. Изчислено е, че 480 субекти във всяка група ще осигурят статистическа мощност от 0,80 (α= 0,05; тест с една опашка). Хипотеза 2 беше, че в сравнение с EPIPOI-1 стратегията EPIPOI-2 ще доведе до намаляване на наднорменото тегло с 30%. Оценките на размера на пробата показват, че 820 субекти във всяка интервенционна група ще осигурят статистическа мощност от 0,80 (α= 0,05; тест с една опашка). Следователно целта беше да има 480 субекта в контролата и 820 във всяка от двете интервенционни групи. Ако приемем, че процентът на приемане е 60% и процентът на износване е 25% между изходното ниво и края на проучването, трябва да започнем с 1820 деца, съответстващи на 40 детски градини, във всяка интервенционна група.

От 344 детски градини в отдел Haute-Garonne, ние случайно се свързахме със 156 детски градини, за да участваме потенциално в интервенционното проучване (Фигура 1). Седемдесет и девет детски градини се съгласиха да участват в интервенционното проучване и бяха разпределени на случаен принцип в групи EPIPOI-1 или EPIPOI-2. Рандомизацията взе предвид две променливи, свързани с местоположението на детските градини: регион (селски/градски) и за детски градини в градска зона, обучение в необлагодетелствана зона (да/не). Детските градини в Тулуза и нейните предградия се считаха за градски. Използвахме определението на френското министерство на националното образование за „зони за приоритизиране на образованието“, което се основава на социално-икономически показатели и среда на детските градини, за да идентифицираме детските градини в необлагодетелствана зона с помощта на администрацията на ниво департамент (кмет на Haute-Garonne).

превенция

Блок-схема на разпределение и проследяване на учебна група.

статистически анализи

Индексът на телесна маса се изразява като z-резултат (s.d. score) във връзка с възрастта и пола за всеки обект, използвайки френски референтни криви. 24 Сравнения на ИТМ и промяна на ИТМ бяха извършени с помощта на Mann-Whitney U-тест. Едномерни анализи за други променливи бяха проведени с помощта на Student's т-тест или χ 2-тест, според случая. За да се вземе предвид както корелацията между класовете поради групирането на деца в детските градини, така и потенциалните объркващи ефекти, интервенционният ефект върху разпространението на наднорменото тегло в края на проучването беше оценен чрез многостепенни логистични регресионни анализи. Взаимодействията между независими променливи бяха изследвани и моделите се изпълняват отделно, когато се наблюдава значително взаимодействие. Представени са съотношенията на шансовете и 95% доверителни интервали. Благодарение на множество групови сравнения и множество статистически тестове, проведени в настоящите анализи, ние използвахме по-консервативно ниво на значимост (P

Резултати

Таблица 2 показва разпространението на наднорменото тегло. В световен мащаб, на изходно ниво, не са забелязани разлики между групите. В края на проучването също няма разлика между двете интервенционни групи, но се забелязва значителна разлика между EPIPOI-2 и контролната група. В стратифицираните анализи за детските градини, които не са в необлагодетелствани райони, не са забелязани разлики нито в началото, нито в края на проучването между групите. За разлика от тях, за детските градини в райони с неравностойно положение, разпространението на наднорменото тегло в двете интервенционни групи е значително по-ниско от това в контролната група в края на проучването. Важно е, че нямаше разлики между интервенциите EPIPOI-1 и EPIPOI-2. Таблица 3 показва развитието на ИТМ z-оценка, изследвана по група и училищна област. В края на проучването ИТМ z-резултат и промяна в ИТМ z-резултатът е по-нисък и в двете интервенционни групи в сравнение с контролите в необлагодетелстваните райони; обаче, отново не са забелязани разлики между двете интервенционни групи. За детските градини, които не са в необлагодетелствани райони, промяна в ИТМ z-резултатът е по-нисък само при EPIPOI-2 в сравнение с контролните деца. В допълнение, промяна в ИТМ z-резултатът в EPIPOI-2 е значително по-нисък от EPIPOI-1 в този училищен район.

Резултатите от многостепенни логистични регресионни анализи, стратифицирани по училищни райони (Таблица 4), показват сходни модели, наблюдавани при едномерните анализи (Таблица 2); имаше значителен интервенционен ефект върху разпространението на наднорменото тегло в края на проучването в групата EPIPOI-1 в сравнение с контролната група за детски градини само в необлагодетелствани райони.

Дискусия

Нашето проучване е предназначено да тества две стратегии за намаляване на разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при малки деца. Основната стратегия (EPIPOI-1) предоставя информация за наднорменото тегло и здравето, както и скрининг в детската градина за идентифициране на наднормено тегло или риск за деца с наднормено тегло в съчетание с последващи грижи, извършвани от техните лекари. Засилената стратегия (EPIPOI-2) включваше и образователен компонент в детската градина.

Избрахме да съставим контролната група по ретроспективен начин (въпреки че данните бяха събрани проспективно от училищни лекари), вместо да проведем рандомизирано контролирано проучване с три рамена (две стратегии за намеса EPIPOI-1 и EPIPOI-2 и контролна група), за да се избегне потенциален плацебо ефект. Всъщност, ако контролната група трябваше да бъде съставена едновременно с интервенционните групи и да бъдат направени измервания за височина и тегло, тази оценка сама по себе си може да сенсибилизира децата от контролната група и може да доведе до подценяване на ефекта от интервенцията. 13

На изходно ниво не са наблюдавани разлики в състоянието на ИТМ и съотношението между половете между трите групи; обаче се забелязва малка разлика във възрастта. По-специално, контролната група е по-стара от групите EPIPOI (с by 2 месеца на изходно ниво и ∼ 5 месеца в края на проучването). Това е свързано с факта, че децата в групите на EPIPOI започнаха базова оценка през първата част на учебната година и бяха преразгледани 2 години по-късно. Всъщност теглото и височината за децата от контролната група са измервани през цялата академична година от лекари от Отдела за училищно здраве, което води до разликата във възрастта за децата в контрола спрямо интервенцията. Важно е, че когато възрастта в края на проучването беше взета предвид и в многостепенните модели на регресия, значителният ефект на стратегията EPIPOI-1 върху наднорменото тегло в сравнение с контролната група се запази в детските градини в необлагодетелстваните райони.

За детските градини в необлагодетелствани райони и двете стратегии за намеса показват значително намаляване на разпространението на наднорменото тегло в сравнение с разпространението при 5 до 6-годишни контроли в района на Haute-Garonne, въз основа на данните, налични от Отдела за училищата Здраве. Анализът на еволюцията на ИТМ z-резултат също показа, че увеличението на ИТМ z-резултатът за периода на изследване е по-нисък в групите по EPIPOI в сравнение с контролната група в този училищен район. Нямаше значителна разлика между двете интервенционни групи. За разлика от това, в детските градини, които не са в необлагодетелствани райони, не се наблюдава ефект върху разпространението на наднорменото тегло с нито една от интервенциите; увеличаването на ИТМ обаче z-резултатът се намалява само със стратегията EPIPOI-2 в тази училищна област.

Интересното откритие за диференциалното въздействие на интервенциите като функция на социално-икономическия статус (SES), наблюдавано в това проучване, не е изследвано в повечето проучвания и смесени констатации са докладвани в няколко скорошни проучвания. 18, 25 В проучването за превенция на затлъстяването в Кил, 25 ефектът от образователна програма, включваща обучение по хранене и повишена активност в училище върху разпространението на наднорменото тегло при 4-годишно проследяване, е значителен при деца от семейства с висок СЕС. За разлика от него, Епщайн и др. 18 установи, че с интервенция, насочена само към гледане на телевизия и използване на компютър за период от 2 години, промяна в ИТМ z-резултатът е значителен само при деца от семейства с нисък SES. По същия начин Фостър и др. 26 показаха, че многокомпонентната училищна интервенция за 2 години, включваща по-големи деца (средна възраст 11 години) от ниска SES, води до значително намаляване на разпространението на наднорменото тегло; коефициентите на шансове и 95% доверителен интервал бяха 0,65 (0,54–0,79).

Наблюдението, че основната стратегия (EPIPOI-1) е ефективна при деца от детски градини в необлагодетелствани райони, прокси за по-нисък СЕС е важно, тъй като наднорменото тегло и затлъстяването са по-разпространени в групите с нисък СЕС 27, 28, 29, 30, 31 и тъй като децата с нисък SES са изложени на по-голям риск от затлъстяване в зряла възраст в сравнение с деца с по-висок SES. 32 Вероятно семействата на деца в необлагодетелстваните райони са били по-чувствителни към интервенциите, насочени към техните деца, тъй като те като цяло могат да бъдат по-малко изложени на информация за превенция на наднорменото тегло и да използват по-малко здравната система. Доказано е, че дори самият акт на наблюдение и измерване на височина и тегло е свързан с по-здравословно поведение. 13 От друга страна, родителите на деца от детски градини, които не са в неравностойно положение, вероятно са били по-наясно с общите здравни послания; по този начин въздействието върху разпространението на наднорменото тегло не се забелязва с по-простия подход EPIPOI-1. Независимо от това, по-малкото увеличение на ИТМ z-резултат с подсилената намеса EPIPOI-2, която включва допълнително образователен компонент в детската градина, е забележителна при деца в неравностойни райони.

Многоизмерният характер на намесата в това проучване, при което едновременно са насочени няколко рискови фактора, може да допринесе за обещаващите констатации, наблюдавани в настоящото проучване. Тези резултати могат да се обяснят с факта, че интервенциите включват не само родители, учители и деца, но и лекари в училище, като по този начин се свързват няколко системи/лица, участващи в детското здравеопазване и грижи за децата, които биха могли да засилят съобщенията от проучването.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.