атопичен

Публикувано на: 1 март 2016 г.

Последна актуализация на: 7 декември 2020 г.

Понастоящем е добре прието, че дисфункцията на кожната бариера е свързана с различни важни възпалителни кожни заболявания, включително акне, атопичен дерматит и псориазис. 1 След епидермиса, тъй като той закръгля устните и се превръща в лигавицата на оро-храносмилателния тракт, не изглежда неразумно, че нарушаването на бариерата може да продължи и вътре. Всъщност, подобно на функцията на кожния епител, чревният епител отделя луминалното съдържание от интерстициума и нарушаването на тази функция води до повишена чревна пропускливост, понякога наричана „Leaky Gut“. 2

Все по-често концепцията за течаща черва се рекламира от алтернативни и холистични специалисти като фундаментално важна при много хронични заболявания. 3 Въпреки че може би все още не е получил много конвенционална медицинска помощ, много пациенти изглежда са наясно с това същество и задават въпроси за него. В този кратък преглед ние изследваме науката, която стои зад идеята, и нейното потенциално клинично значение за дерматологията.

Червата

Далеч повече от обикновена тръба за усвояване на хранителни вещества, червата има три основни съставки: луминална микробиота с външен слой слуз, вътрешен слой слуз и накрая епителния слой. Луминалният микробиом в червата има около хиляда грама бактерии, които усвояват хранителни вещества, за да произвеждат хормони и витамини, инхибират растежа на патогенни организми и подпомагат метаболизма на лекарствата и токсините. 4-6 Чревните клетки, известни като ентероцити, в крайна сметка предотвратяват контакта на веществата с кръвта и адаптивната имунна система чрез техните плътни междуклетъчни връзки. 4 Когато функционира нормално, тази бариера е силно селективна, като позволява на хранителните вещества да преминават, но все пак предпазва от чужди молекули и патогени.

Смята се, че някои задействания и стресове причиняват дисбиоза и нарушаване на клетъчните връзки, позволявайки повишена чревна пропускливост, което е замесено в патогенезата на много болестни състояния, включително възпалително заболяване на червата, цьолиакия, чернодробна фиброза, непоносимост към храна и свръхрастеж на тънките черва. 7-9 Интересното е, че в този списък има и не-стомашно-чревни заболявания, включително фибромиалгия, синдром на хронична умора и, адекватно на дерматологията, атопичен дерматит. 10

Доказателствата

Вълнуващото развитие в разбирането на филагрин и свързаните с него протеини при атопичен дерматит (АД) доведе до по-задълбочено разбиране на централното значение на бариерната функция при това заболяване. 11 Наред с дисфункцията на кожната бариера се предполага, че има компромис с бариерата на чревната пропускливост и при атопичния дерматит. Много клиницисти прилагат елиминиращи диети - уж с надеждата да избегнат хранителни алергени или отключващи фактори - и често съобщават за положителни резултати от засегнатите си пациенти, въпреки доста убедителни доказателства, че изключването от храните не изглежда да е от полза за неселектираните пациенти. 12 Пряко или косвено, последиците за червата при БА са много трудни за разклащане, като пациентите често настояват, че диетата е „основната причина“. 13

Един от начините, по които чревната бариера може да бъде тествана, е да се прилага смес от захари през устата, често лактулоза и рамноза или манитол, и да се изследва тяхната екскреция с урината. Тези водоразтворими, неразградими молекули са поучителни, тъй като се смята, че по-големите молекули (лактулоза) проникват между клетките само когато има значително нарушение на чревната бариера, докато по-малките молекули (рамноза или манитол) се абсорбират трансцелуларно, относително независимо от бариерната функция. Следователно, като се изследва какво се отделя с урината, може да се определи съотношението лактулоза/рамноза, което е повишено пропорционално на дисфункцията на чревната бариера. 14.

Убедително, проучване от Обединеното кралство идентифицира значително повишено съотношение на екскреция на лактулоза към рамноза (пропускливост в червата) при деца с атопичен дерматит в сравнение с контролите и е особено по-голямо при деца под осемгодишна възраст. 15 За да се изследва връзката между спукани черва, атопичен дерматит и алергия към краве мляко, едно проучване, състоящо се от 35 бебета на възраст под една година с атопичен дерматит, изследва концентрациите на крайни продукти в урината при деца с алергия към краве мляко и AD в сравнение с деца само с атопичен дерматит. Може би, както може да се очаква, децата с алергия към краве мляко и атопичен дерматит имат по-високи нива на крайните продукти, което показва по-голяма чревна пропускливост, в сравнение с деца само с атопичен дерматит. 21.

Друго съвсем скорошно проучване установи силна корелация между чревната бактерия, наречена Faecalibacterium prausnitzii, и атопичния дерматит и че тези пациенти имат маркери на възпаление на чревния епител, което може да доведе до нарушаване на бариерата. 10 Макар че те представляват корелативни данни, те повдигат важния въпрос за клиничното значение на пропускливостта на червата при тези пациенти, особено когато научаваме повече за ролята на транскутанната сенсибилизация при атопичен дерматит, вторичен за това, което може да се нарече „течаща кожа“. 16.

Интервенции за атопичен дерматит

Въоръжени с тези основи, сега преминаваме в по-клинично значимата сфера: Ако течащите черва наистина участват в патогенезата на атопичния дерматит, може ли да се лекува? Отговорът изглежда е „да“, макар и с квалификация.

Диетата е замесена в развитието както на спукани черва, така и на атопичен дерматит и е провокативно място за започване. Родителите често отбелязват връзка между определени храни и пристъпи на атопичен дерматит. 17 При тестване около 39% от семействата са признали подобрение при децата си с АД след елиминираща диета, въпреки че това остава объркваща и противоречива област. 18 В исторически план мисленето е било, че хранителните алергии (присъстващи при около 30 процента от децата с атопичен дерматит срещу само 10 процента при неатопиците) може да са причина за кожното заболяване. 18.

Всъщност е доказано, че хранителните алергии причиняват възпаление в червата, променяйки сложната чревна бариера. Едно малко проучване оценява 15 деца с атопичен дерматит и ги подлага на двуседмична елиминационна диета, където им е разрешено да консумират само силно ограничена група храни. Интересното е, че девет от 15-те пациенти са имали значително намаляване на резултатите от клиничната екзема и средната чревна пропускливост при отговорилите е била по-ниска в сравнение с тази при неотговорилите. 20 Докато проучванията показват, че само 40 процента от децата с атопичен дерматит, които са чувствителни към храните, всъщност имат специфични признаци и симптоми на хранителна алергия, тези открития пораждат идеята, че може би има и други механизми в играта, освен обикновените IgE-медиирани алергични реакции. 17

Въпреки че много въпроси остават без отговор относно диетата и АД, има надежда, че по-доброто разбиране ще помогне да се сортират кои видове диетични модификации биха могли да бъдат полезни и в какви настройки.

По-големите познания за връзката между червата и кожата доведоха до въвеждането на пробиотична терапия при лечението на атопичен дерматит. Тази концепция разчита на биоразнообразието на червата и/или присъствието на определени полезни организми като критични компоненти за имунологичното благосъстояние.

Нарушенията в микробактериалното разнообразие на червата могат да инхибират съзряването на Т-регулаторните клетки, причинявайки Th1 и/или Th2, индуцирани в амацията. 22-23 Докато общото количество данни за пробиотиците и атопичния дерматит остава до известна степен неясно, понастоящем консенсусът гласи, че пробиотиците не са ефективни за лечение на установен атопичен дерматит, но могат да бъдат полезни за профилактика. Съществува обаче предположението, че неравномерността на резултатите от многобройните проучвания отрича по-сложен отговор: не толкова прост, колкото „пробиотиците не са ефективни“, но че може да има различни фенотипове на заболяването, които реагират по-благоприятно от други; в зависимост от преобладаването на изследвания фенотип, резултатите могат да варират значително. 24

Едно двойно-сляпо плацебо контролирано кръстосано проучване прилага две различни щамове лактобацили пробиотик на 41 деца с умерен до тежък атопичен дерматит в продължение на шест седмици. В крайна сметка 14 пациенти са имали тестове за екскреция на лактулоза-манитол след плацебо и след активно лечение за оценка на чревната пропускливост. Средната екскреция на лактулоза намалява с 50% след лечение с пробиотици, което предполага значително подобрение на чревната бариера. 24 Друго проучване на 39 бебета с атопичен дерматит са рандомизирани да получават lactobacillus rhamnosus GG в продължение на три месеца, а основните групи чревни и кожни бактерии се характеризират с помощта на PCR заедно с няколко имунни индекса. На един месец делът на IgA- и IgM-секретиращите клетки намалява значително в групата на лечение, за което се смята, че показва подобрена функция на чревната бариера при тези пациенти, които са получавали пробиотика. 26

Важно е да се отбележи, че тук остават много неизвестни: подходящият щам, доза и продължителност на пробиотиците за атопичен дерматит все още изискват много изясняване, но със сигурност има обещание в пробиотичната терапия.

По-новите физически модалности също могат да бъдат от полза при условия, които са резултат от възможен компромис с чревната бариера. Желатиновият танат е един такъв агент, който чрез своята химическа структура може да образува връзки с муцин в слузните слоеве на чревната бариера. 4 В допълнение към своята физическа активност за предотвратяване на контакт на коменсални организми с адаптивната имунна система, желатиновият танат действа като стягащо средство и може да комплексира провъзпалителни, свързани с слуз протеини за елиминиране. 25 Това може да се окаже жизнеспособна опция за лечение на нарушена бариерна функция, може би подобна на локален овлажнител за кожата. 29

Присъда

Атопичният дерматит остава сложно, многостранно заболяване. Въпреки нарастващото му разпространение и съпътстващия нарастващ научен интерес, все още има много въпроси без отговор. Пропускливите черва представляват провокираща мисълта представа, която има диагностични и терапевтични последици, но повдига много въпроси. Необходими са повече проучвания, за да се определи дали течът на червата е универсален при атопичен дерматит или има специфични подтипове/фенотипове, за които е от значение, и какви подходи ще доведат до най-голямо подобрение. Дотогава, както при всички зле разбрани субекти, трябва да бъдем нащрек за връзки и наблюдения, които да насочват бъдещи въпроси и насоки за изследване и може би най-вече да продължаваме да слушаме нашите пациенти.

Д-р Питър А. Лио е асистент по клинична дерматология и педиатрия-дерматология в Медицинския факултет на Северозападния университет във Файнберг и директор на Чикагския център за интегративна екзема. Д-р Лио също е член на Научно-консултативния комитет на Националната асоциация за екзема.

Каран Лал, MS-4, е в Нюйоркския технологичен институт по остеопатична медицина.

Източници

Оригинална статия, написана от Peter A. Lio и Karan Lal, MS-4 за практическа дерматология. Препубликувано с разрешение.