1 отдел по кардиология, Медицински колеж в Джорджия, Университет Джорджия Риджънтс, 1120 15-та улица, BBR 6518, Августа, GA 30912-3105, САЩ

Резюме

Заден план. Болката в гърдите е често срещан проблем при пациенти със затлъстяване. Поради телесния хабитус, резултатите от неинвазивната оценка на ИБС могат да бъдат ограничени в тази група. Методи. Прегледахме записите на 1446 последователни пациенти, претърпели клинично показана стресова ехокардиография (SE). Сравнихме основните неблагоприятни сърдечни събития (MACE; инфаркт на миокарда, сърдечна интервенция, сърдечна смърт, последваща хоспитализация за сърдечни събития и посещения в спешно отделение) на 1 година с нормално тегло, наднормено тегло и затлъстели лица с нормална SE. Резултати. Като се изключат пациентите с необичайна и неопределена SE и тези, които са загубени за проследяване, е извършен ретроспективен анализ на 704 пациенти. Имаше 366 пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥ 30), 196 пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25–29,9) и 142 пациенти с нормален ИТМ (18,5–24,9). Нямаше MACE в групите при 1-годишно проследяване след нормално SE. Заключения. При пациенти със затлъстяване, включително тези с множество рискови фактори и симптоми, свързани със сърдечна исхемия, стресовата ехокардиография е ефективно и надеждно неинвазивно средство за идентифициране на тези с нисък 1-годишен риск от сърдечни събития.

1. Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт в Съединените щати, като представляват около една трета от всички смъртни случаи при лица на възраст над 35 години [1]. Стрес ехокардиографията (SE) се използва широко при оценката на съмнения за коронарна артериална болест (CAD) и има добра диагностична точност, както и способност за прогнозиране на прогноза [2–4]. Различни проучвания показват, че SE е точна при оценката на CAD, независимо от пола на пациента, клиничните симптоми и предишната история на CAD [5–9]. Получаването на ехокардиографски изображения с добра дефиниция на границата на ендокарда, което е адекватно за анализ на движението на сегментната стена, може да бъде трудно при затлъстели лица. По този начин полезността на SE в тази популация е по-слабо проверена.

В САЩ се наблюдава драстично нарастване на затлъстяването, като разпространението почти се удвоява през последните 2 десетилетия [10]. Повече от една трета (35,7%) от възрастните в САЩ понастоящем попадат в категорията на затлъстелите с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2, както е определено от Световната здравна организация [11]. Тежкото затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2) е най-бързо растящата категория затлъстяване. Затлъстяването е свързано с преждевременна и ускорена атеросклероза [12]. Поради това е важно да се идентифицират подходящи диагностични тестове, които помагат за ефективна оценка на коронарния риск при нарастващата популация на пациенти със затлъстяване.

Диагностичната полезност на всички сърдечни образни техники може да бъде ограничена при пациенти със затлъстяване. Например, предишни проучвания показват, че точността на ядрената перфузионна визуализация на миокарда за диагностициране на ИБС намалява при пациенти със затлъстяване с ИТМ> 30 [13]. Ехокардиографията при пациенти със затлъстяване може да доведе до недиагностични изображения при до 30% от пациентите, а клиницистите могат да избягват използването на стрес ехокардиография при тази популация пациенти поради опасения, че тестът ще бъде неубедителен [14]. Някои проучвания обаче предполагат, че повишеният ИТМ не води непременно до неблагоприятен ефект върху интерпретативността на ехокардиографските изображения [15, 16].

При пациенти с гръдна болка се съобщава, че нормалната SE има много висока отрицателна прогнозна стойност за последващи сърдечно-съдови събития [3]. В това проучване изследователите не са включили данни за ИТМ на изследваните пациенти. Няма публикувани данни, които конкретно да се отнасят до прогностичната стойност на отрицателната SE при пациенти със затлъстяване. Предвид необходимостта да се потвърди полезността на сърдечните тестове при пациенти с широк диапазон от телесни размери, ние оценихме едногодишни големи неблагоприятни сърдечни инциденти (MACE), определени като инфаркт на миокарда, сърдечна интервенция, сърдечна смърт, последваща хоспитализация за сърдечни събития, и посещения на спешно отделение на 1 година след отрицателна СЕ при пациенти със затлъстяване и без болест. Ние предположихме, че нормалната SE има добра прогностична стойност при пациенти със затлъстяване.

2. Методи

Изследването е одобрено от Комитета по човешка сигурност към Медицинския колеж в Джорджия, Университет Джорджия Риджънтс. Проведохме графичен преглед на 1446 последователни пациенти, подложени на клинично показана SE (добутамин или упражнения), извършени от 2006 до 2009 г.

Използвахме стандартния 17-сегментен модел за оценяване, за да докладваме нашите констатации. Определихме нормалното като отсъствие на някаква нова или влошаваща се аномалия на движението на стената със стрес и ненормално като исхемия, инфаркт или жизнеспособност. Проучването се счита за неопределено, ако не е достигната целева сърдечна честота. Критериите за включване бяха клинично показан нормален SE (дефиниран като отсъствие на някаква нова или влошаваща се аномалия на движението на стената със стрес и постигане на ≥85% от възрастта, предвидена максимална сърдечна честота (220-годишна възраст в години)) и ИТМ на

18.5. Съгласно протокола, бета-блокерите и блокерите на калциевите канали са били държани 24–48 часа преди елективните тестове за стрес. Това не беше възможно, когато пациентите претърпяха SE като част от стационарно или спешно отделение. За постигане на целевата сърдечна честота са използвани както упражнения, така и добутамин (с или без използването на атропин). Събрахме демографска и антропометрична информация, анамнеза за захарен диабет (DM), хипертония, дислипидемия, тютюнопушене, периферни съдови заболявания, предшестващ инсулт, ИБС, предшестващ миокарден инфаркт, присаждане на коронарна артерия и сърдечна катетеризация с или без перкутанна намеса (Таблица 1 ). Наднорменото тегло е определено съгласно критериите на Световната здравна организация като ИТМ 25–29,9 kg/m 2, затлъстели като BMI ≥ 30 kg/m 2 и неносещи като BMI 18,5–24,9 kg/m 2 [17].

Целта на нашето проучване беше да се оцени дали отрицателна SE може надеждно да се използва за идентифициране на пациенти със затлъстяване с нисък сърдечно-съдов риск, тъй като има ограничени инструменти за оценка на исхемична болест на сърцето при тази популация пациенти. Имайки предвид това, изключихме 115 пациенти с необичайно или неопределено SE, съответно 84 и 31.

Прегледани са медицинските досиета и е осъществен телефонен контакт за определяне на MACE в рамките на 1 година от стресовата ехокардиограма. Вторичните резултати включват смъртност от всички причини, повтаряща се ангина, посещения на спешно отделение за ангина и повторение на SE. Базовите характеристики и MACE бяха сравнени между двете групи, използвайки хи квадрат (

) и точния тест на Фишър. A

; 196 пациенти с наднормено тегло, ИТМ

; и 142 пациенти с неносеща болест, ИТМ

; Фигура 1). Имаше 84 пациенти със степен на затлъстяване степен IIII (ИТМ> 40) и 282 пациенти със степен на затлъстяване степен I и II (BMI 30–39.9). Ултразвуковите контрастни вещества се използват по-често при пациенти със силно затлъстяване (степен III) в сравнение с тези със степен на затлъстяване I и II степен (

). Повече пациенти са претърпели отзвук от добутаминов стрес в групата със силно затлъстяване в сравнение с тези със степен на затлъстяване I и II степен. Възрастта при пациентите с нормално тегло е била в групата с наднормено тегло и години в групата със затлъстяване. Имаше повече бели в групата с нормално тегло и повече чернокожи в групата със затлъстяване (). Имаше значително повече пациенти с хипертония и диабет в групата със затлъстяване спрямо нормалното тегло (

и 0,001, респ .; Маса 1). Няма обаче разлика в разпространението на хипертония и диабет по отношение на расата само в групата със затлъстяване (Фигура 2). Имаше значително по-висок процент на дислипидемия при затлъстелите бели в сравнение със затлъстелите чернокожи (). Имаше значително повече пациенти с хиперлипидемия в групата с наднормено тегло в сравнение с групата с нормален ИТМ (). Наблюдава се тенденция към повече пациенти с хипертония, диабет, PVD и CVA, въпреки че не е статистически значима. Като цяло в двете групи имаше повече жени, отколкото мъже и в двете групи повече бели. По-малко от 1/3 от пациентите и в двете групи са приемали аспирин, бета-блокери или инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим.

нормалната

ИТМ = индекс на телесна маса, kg/m 2; NL = нормално; Abnl = ненормално. Данните се изразяват като число.


Наличието на сърдечно-съдови рискови фактори (хипертония, хиперлипидемия, DM, тютюнопушене, периферни съдови заболявания и предишна ИБС) е често срещано. В групата със затлъстяване 18% не са имали рискови фактори, 28% са имали 1 рисков фактор, 27% са имали 2 рискови фактора и 17% са имали 3 рискови фактора. По същия начин в групата с наднормено тегло имаше 14% с нито един, 34% с 1, 29% с 2 и 14% с 3 рискови фактора.

Равен брой пациенти с нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване са били подложени или на DSE, или на SE упражнения. Въпреки това, пациентите със силно затлъстяване са по-склонни да имат DSE, отколкото упражняват SE. Всички пациенти, включени в анализа, са постигнали най-малко 85% от максималната възрастова прогноза на сърдечната честота, което показва адекватно ниво на стрес във всички групи.

Както бе споменато по-горе, както упражненията, така и протоколите за стрес на добутамин бяха използвани за постигане на> 85% от възрастта, предвидена максимална сърдечна честота. Средната доза на добутамин е 32 μg/kg/min, като 31% от пациентите получават атропин. Средното време за упражнения е 9 минути 49 секунди, постигайки средно 9,46 METS. Приблизително 4% от SE се считат за неопределени. Това вероятно се дължи на невъзможността да се постигне целевата сърдечна честота.

Не е наблюдавано MACE при нито един от субектите, които са имали нормална SE при 1-годишно проследяване, независимо от групата. Имаше лека, но незначителна тенденция към повече посещения в спешното отделение и повторение на SE по време на 1-годишното проследяване в групата със затлъстяване (

и 0,735 респ .; Маса 1).

4. Дискусия

Резултатите от това проучване показват, че нормалната SE има способността да идентифицира нискорискова група пациенти със затлъстяване с гръдна болка, въпреки че има множество коронарни рискови фактори. Констатациите се отнасят и за двата пола, и за черно-белите субекти. Като се има предвид нарастващото разпространение на затлъстяването, рисковете от ИБС при пациенти със затлъстяване и честите симптоми, които могат да бъдат исхемични в етиологията, тези резултати имат важно значение за ежедневното вземане на клинични решения в реалните клинични практики.

В допълнение към традиционните CAD рискови фактори за хипертония, дислипидемия, употреба на тютюн и DM, предишни данни показват, че затлъстяването е независимо свързано както с преждевременна, така и с ускорена атеросклероза [12]. Пациентите със затлъстяване често имат симптоми на гръдна болка и диспнея, които предполагат сърдечна исхемия, но може да се дължат и на преки или косвени ефекти на затлъстяването. Разграничаването между тези възможности е голямо, но много важно клинично предизвикателство. Поради потенциалните ограничения на сърдечните образи при пациенти с голям телесен хабитус, диагностичното изследване за точно очертаване на етиологията на симптомите и коронарния риск трябва да се извършва с рационален подход.

Чувствителността и специфичността на SE за диагностициране на CAD са добре установени [18]. Целта на това проучване не е да се оцени чувствителността и специфичността на SE при диагностициране на ИБС при пациенти със затлъстяване. По-скоро използвахме клинични крайни точки, за да оценим дали отрицателният SE може адекватно да идентифицира пациенти със затлъстяване с нисък риск от клинични събития.

Липсата на събития в нашата кохорта след 1 година проследяване беше много ниска. Може да се спори, че това откритие се е случило, тъй като нашите пациенти са имали необичайно ниска вероятност за предварително тестване на обструктивна ИБС. 82% от пациентите със затлъстяване обаче са имали поне 1 сърдечен рисков фактор, а 44% са имали 2 или повече. Причините за SE са типични клинични показания, които съответстват на публикуваните подходящи критерии за употреба [23]. Съгласно такива критерии, пациентите с висок риск обикновено не се подлагат на неинвазивно тестване, а по-скоро преминават директно към инвазивно тестване. Съобщава се, че е свързан отрицателен ядрен стрес тест

1,5% годишна честота на сърдечните събития [24]. Въпреки че пациентите ни изглеждаха с по-ниска честота на събитията от тази, не можем да направим никакви директни сравнения в проучвания, използвайки различни популации пациенти и различни образни методи.

От пациентите, подложени на ехокардиографска оценка, Американското дружество по ехокардиография предполага това

20% от всички пациенти имат субоптимална дефиниция на ендокарда на лявата камера при ехокардиография. Доказано е, че контрастната засилена стресова ехокардиография повишава диагностичната стойност при откриването на коронарна артериална болест при пациенти със силно затлъстяване [25, 26]. Трябва обаче да се отбележи, че употребата на ултразвукови контрастни вещества не е специално одобрена от FDA за използване при стресова ехокардиография. В нашето ретроспективно проучване ултразвуковото контрастно вещество е използвано при 10% при затлъстели срещу 2,8% при нормални пациенти. Процентът на използване на контраст в нашата кохорта е по-нисък от настоящия начин на използване [14]. Това вероятно се дължи на факта, че по време на събирането на данните използването на контраст беше скрупулозно поради неотдавнашното предупреждение на FDA за черна кутия, което доведе до значително намаляване на употребата на контраст в цялата страна.

Няколко проучвания са изследвали влиянието на расата и пола при оценката на болката в гърдите. Едно проучване директно сравнява дългосрочния MACE между чернокожи и бели в условията на нормално SE. Чернокожите са по-склонни да получат по-високи нива на нефатален миокарден инфаркт и MACE в сравнение с белите, въпреки нормалната SE [27]. Друго проучване показва благоприятни резултати при жените по отношение на нефатален инфаркт на миокарда и MACE след нормална SE [6, 7]. В тези проучвания средната възраст е по-висока, продължителността на проследяването е по-дълга, а афроамериканската раса създава по-голям риск от MACE. В нашето проучване не открихме никаква разлика по отношение на MACE въз основа на пол или раса. Разликите между нашите констатации и тези на други публикувани проучвания по тази тема вероятно могат да се обяснят с факта, че нашата популация от проучвания е била по-млада и е имала по-кратка продължителност на проследяването. В нашето проучване установихме, че има повече бели в групата с нормално тегло и повече чернокожи в групата със затлъстяване (Таблица 1). Тези открития са в съответствие с настоящата литература, показваща по-високо разпространение на затлъстяването при чернокожите. В нашето проучване, както и в други, чернокожите имат повече коронарни рискови фактори, включително DM, хипертония и дислипидемия в сравнение с белите (Фигура 2) [28].

5. Ограничения

Използвахме окончателна клинична интерпретация от присъстващото ехо, което интерпретира проучването, и не направихме официално тестване на съгласие или несъгласие между читателите, нито направихме конкретна оценка за някаква вариабилност на interobserver.

Не разгледахме специално страничните ефекти на добутамин, наблюдавани по време на периода на тестване. Честите нежелани реакции, за които се смята, че са по-скоро фармакологични, отколкото исхемични по етиология (напр. Тревожност, треперене и гадене), не са рутинно част от нашите доклади. Най-честите наблюдения по време на теста са стягане в гърдите, диспнея и умора във всички групи.

В заключение, нормалната SE има добра прогностична стойност на една година, дори при пациенти със затлъстяване с множество сърдечни рискови фактори. Сексът или расата не са повлияли на резултата. Когато качеството на изображението се счита за адекватно, SE е ефективен и надежден неинвазивен инструмент за оценка на пациенти със затлъстяване със загриженост за сърдечна исхемия. Важното е, че отрицателният SE предполага нисък добив от допълнителни тестове при пациенти с повтарящи се симптоми, въпреки тежкото затлъстяване.

Съкращения

ИТМ:Индекс на телесна маса
CAD:Заболяване на коронарната артерия
DM:Захарен диабет
MACE:Основни неблагоприятни сърдечни събития
SE:Стресова ехокардиография.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки