Резюме

Заден план

Алергията към краве мляко е една от най-честите хранителни алергии, засягащи малки деца. Подгрупа лица с алергия към мляко могат да ядат печено мляко без алергични симптоми, което е от полза по отношение на прогнозирането и либерализирането на диетата. Ретроспективно проучване предполага, че тестването на кожни убождания (SPT) с каша от печено мляко (кифла) може да осигури чувствително средство за прогнозиране на резултата от орално хранително предизвикателство с медицинско наблюдение на печено мляко. Оценихме предсказуемата стойност на SPT с печено мляко, за да идентифицираме неотопляеми алергични към мляко деца, които могат безопасно да ядат печено мляко.

оценка

Методи

Бяха наети деца на възраст 2–16 години с анамнеза за реакция към мляко и млечен екстракт SPT от 8–14 mm. Бяха направени заслепени от изследователя SPT за кифла каша и мляко на прах в три екземпляра и специфични IgE (sIgE) за казеин и мляко. Класирано орално предизвикване на млечни кифли без яйца (общо 2,6 gm млечен протеин) беше проведено в болницата. Надеждността на тестовете беше анализирана за вътрешнокласова корелация. Статистическото значение за клиничните характеристики на популацията и тестовете за кифли спрямо реактивността на печеното мляко беше изчислено с точен тест на Fisher за дихотомичен и t-тест за непрекъснати променливи. Тестът за ранг на Wilcoxon беше използван за сравняване на имунологичните характеристики между индивидите, които толерираха или реагираха на печено мляко. Бяха генерирани предвидени прогнозни криви на вероятност и ROC криви.

Резултати

Тридесет и осем деца бяха съгласни, а 30 отговаряха на критериите за проучване. Мъфините SPT и казеин sIgE се различават значително при тези, които са преминали срещу неуспешно предизвикателство на печено мляко. Отрицателен (

Заден план

Алергията към протеини от краве мляко е една от най-честите хранителни алергии, срещани в клиничната практика. Преобладаващо се наблюдава при малки деца с прогнози за до 3% от кърмачетата и малките деца, засегнати [1]. Избягването на всички млечни продукти е стандарт за грижа [2]. Поради общата наличност на млечни продукти, избягването не само на храни, направени с мляко, но и на храни, евентуално замърсени с млечни продукти, е трудно. В едно проучване на малки деца случайните експозиции са отговорни за 87,4% от 834 случайни реакции на хранителна алергия и млякото представлява най-високата годишна честота на реакциите при 42,3% от всички реакции, както случайни, така и неслучайни [3]. Освен това, почти една трета от реакциите, изискващи приложение на епинефрин, се дължат на млякото. Друго проучване установи, че 15% от малките деца с алергия към мляко са имали тежки реакции в резултат на случайни експозиции за период от 12 месеца [4].

През последните години данните показват, че 70–80% от пациентите с алергия към мляко могат да ядат печени млечни продукти без реакция [5, 6], наричани толерантност към печено мляко. Този толеранс се дължи на конформационни промени в млечните протеини със суроватка, която е по-податлива и казеинът е по-устойчив на топлинно разграждане [7]. В допълнение към интензивното нагряване, може също да има ефект на пшеничната матрица върху алергенността на млякото в печените продукти [8]. Изследване, което предполага, че има поне два различни фенотипа на IgE-медиирана алергия към мляко при деца, показва клиничното значение на толерантността към печеното мляко [5]. Само 9% от децата, реагиращи на печено мляко, са развили толерантност към неотопляемо мляко по време на периода на изследване, в сравнение с 60% от толерантните към печеното мляко пациенти, които са развили пълно разрешаване на алергията към кравето мляко [9]. Това проучване също така предполага, че включването на печено мляко в диетата на деца, толерантни към силно загрято мляко, ускорява скоростта, с която алергията към млякото е израснала. Освен това, алергичните към мляко пациенти, които толерират печено мляко, е малко вероятно да проявят тежка реакция, когато са изложени на неотопляемо мляко [5]. Ето защо е важно да се идентифицират пациенти с толерантност към печено мляко в групата на млечноалергичните пациенти.

Оралните предизвикателства с печено мляко, контролирани от лекар, се препоръчват от водещи алерголози и стават често срещани в клиничната практика [10, 11]. Включването на печено мляко в диетата намалява ограниченията, поставени върху пациенти с алергия към мляко.

Друг разглеждан подход за алергия към мляко е имунотерапията. Имунотерапията с мляко с незатоплено мляко в малко проучване показа, че такава намеса е ефективна при увеличаване на прага за реакция [12]. Въпреки това, значителен брой пациенти са имали алергични реакции по време на протокола. По подобен начин пероралното мляко за орална имунотерапия при пациенти с реактивно мляко носи висок риск от реакция [13]. Понастоящем такава имунотерапия с мляко остава експериментална и не се препоръчва в клиничната практика [14].

Оралните предизвикателства с храната са важен инструмент за оценка на хранителната алергия. Тези протоколи отнемат много време и пациентите трябва да бъдат подбрани по подходящ начин. Надеждното тестване чрез убождане на кожата и/или sIgE може значително да помогне на клиницистите при вземането на решение за подходящи кандидати за орално предизвикателство, било то в болница, в общността или у дома. Публикувани са широко използвани точки за вземане на решения за предлагане на хранителни орални предизвикателства за неотопляемо мляко [15, 16]. Sporik et al съобщават, че SPT от краве мляко от 8 mm е 100% специфично за алергия към неотопляемо мляко при деца на възраст над 2 години [15].

За печено мляко ретроспективно проучване установи, че няма пациент със SPT

Методи

Пациентите бяха наети както от общността, така и от амбулаторната клиника за консултации с алергии в болницата за болни деца за проспективен анализ на SPT на печено мляко, за да се предвиди резултатът от орално предизвикателство за храна на печено мляко. Съгласието беше получено от настойниците и съгласието на пациентите (където е уместно) в съответствие с институционалния комитет по етика на научните изследвания (REB 1000042089). Всички SPT се извършват с ланцет от неръждаема стомана (Medipoint) и в три екземпляра. SPT с търговски млечен екстракт (Омега) и клинична история са използвани за определяне на допустимостта на проучването. Критериите за включване бяха деца> 2 и

Резултати

Тридесет и осем деца бяха оценени в болницата за болни деца, а 30 деца отговаряха на критериите за включване и изключване. Седем деца са имали мляко SPT 14 mm. От пациентите, които отговарят на критериите за включване, средната възраст е 7,5 години и 18 (60%) са толерантни към печено мляко. Показани са общите резултати от приема и изпитваното мляко (фиг. 1).

Проучване на записването и резултатите от оралните предизвикателства на печено мляко. SPT кожен убоден тест

Като цяло предизвикателствата се понасяха добре. От 12-те участници, които са реагирали на печено мляко, 10/12 са лекувани с антихистамини и три необходими епинефрин, единият за обширна уртикария, който е много притеснителен за детето, а другите два за хрипове.

На 24 часа 18/18 не съобщават за симптоми, а след 1 месец проследяване 16/18 пациенти съобщават за включване на печено мляко в диетата си без значителни нежелани реакции. Едно семейство не отговори на 1-месечния последващ контакт въпреки многобройните опити, а друго не беше опитало печено мляко у дома поради пътуване. Едно дете е имало периодична екзема, която майка му е смятала, че може да е свързана с печено мляко, но семейството продължава да включва печени млечни продукти в диетата му.

Възрастта, полът, астмата, екземата, времето от последната реакция на неотопляемо мляко и предишната анафилаксия не се различават между тези, които са били толерантни към печеното мляко, спрямо реактивното печено мляко (Таблица 1).

Вътрешнокласната надеждност на теста за кифли е била 0,822, подобна на тази на търговския млечен екстракт при 0,831. Размерът на SPT към кифла и sIgE към казеин са статистически значими между групите (Таблица 2). Една проба, предназначена за тестване на sIgE на казеин, не е извършена поради грешка при обработката на пробата. SPT на мляко на прах не беше полезно. Когато се анализират като дихотомичен предиктор, всички деца с отрицателни (Таблица 2 Имунологични променливи, свързани с реактивността на печеното мляко

Представени са графики и вероятностни криви за преминаване на предизвикателство за печено мляко за статистически значимите тестове на кифла SPT и казеин sIgE (фиг. 2). Тези криви показват, че както кифла SPT, така и казеин sIgE могат да се използват за прогнозиране на вероятността за реактивност на печено мляко.

Резултати и криви на вероятността за преминаване на предизвикателствата на печено мляко. а Размерът на теста за кифли за участници, които не са успели (реагирали) или са преминали предизвикателството за печено мляко. Всички индивиди с тест за кифла по-малко от 3 mm преминаха предизвикателството за кифла. б Тестът за казеин sIgE за участници, които не са успели или са преминали предизвикателството за печено мляко. ° С Вероятността от алергия към печено мляко се увеличава с по-големи тестове за кифли. ° С Вероятността от алергия към печено мляко се увеличава с по-висок казеин sIgE

Таблици 3 и 4 представят експлоатационните характеристики на кифлата SPT и sIgE към казеин. Оптималната точка на прекъсване на SPT до кифла беше 4 mm. Оптималната точка на прекъсване за казеин sIgE е 6 kU/L.

Дискусия

Всички пациенти с отрицателно кожно тестване на печено мляко успешно понасят орално предизвикателство към кифла. Следователно проучването потвърждава надеждността на отрицателните (8 mm и предишна клинична реакция към млякото) и нашата суспензия за кифли е направена по същия начин като Faraj and Kim (1 gm кифла в 10 ml нормален физиологичен разтвор). Може да сме използвали по-разредена суспензия от Mehr и сътр. [19], което може да обясни нашата съгласувана констатация с Фарадж и Ким [18].

Потвърждаваме констатацията, че положителният тест (≥3 mm) към суспензията SPT за печена млечна мъфин има слаба специфичност. Много големи тестове (≥12 mm) са имали специфичност, приближаваща се до 95%, но положителната прогнозна стойност е лоша в нашата популация; детето с най-голям тест (13,8 мм) премина предизвикателството с печено мляко.

В съответствие с други кохорти, оценяващи предизвикателствата на печено мляко, полът, анамнезата за астма или екзема и анафилаксията не са в състояние да предскажат клинично резултата от оралното предизвикателство [5, 6, 21]. Bartnikas et al [6] обаче съобщават, че по-малките деца са по-склонни да реагират на печено мляко. Такива данни са в контраст с констатациите на Mehr et al [19], където анамнезата за астма и анафилаксия към млякото се различават значително при пациенти, реагиращи на толерантни към печено мляко.

Използването на сухо мляко вместо кифла или други печени млечни продукти е предложено като по-лесно достъпно и стандартизирано средство за оценка на толерантността на печено мляко както за тестване на кожата, така и за орално приложение. В скорошно проучване Cherkaoui и сътр. [21] предполагат, че 4 gm млечен протеин, възстановен от сухо мляко, е безопасен метод за изпитване на печено мляко и не открива по-голям процент на положително предизвикателство в сравнение с проучвания, използващи кифли. Размерите на пшеницата на прахообразните кожни тестове с мляко на прах не притежават дискриминационна способност и като цяло са доста големи. Това откритие на SPT беше възпроизведено в нашето проучване, където беше установено, че измерванията на SPT на сухо мляко са над 9 mm. Нашето изследвано население се различава по това, че Cherkaoui et al [21] не са определили горна граница за стойностите на SPT на млечния екстракт. Използвахме една и съща марка сухо мляко на прах. Остава да се оцени дали по-нататъшното разреждане на сухо мляко би довело до способността да се прави разлика между реактивността на изпеченото мляко и толерантността. В допълнение, може да има роля на пшеничната матрица в материала SPT и не е известно дали конкретни марки или партиди сухо мляко дават различни резултати от SPT в зависимост от методите им на обработка.

Не анализирахме предсказуемата стойност на млечния SPT, тъй като изследвахме само деца с тесен диапазон на млечен екстракт SPT между 8 и 14 mm. Въз основа на резултатите от Bartnikas et al [6] и Kim et al [9], ние предложихме предизвикателства на седемте деца с SPT, твърде малки, за да отговорят на включването в проучването и всички те бяха толерантни към печено мляко.

Тестът за sIgE на млякото не отговаря на статистическа значимост, за да се прави разлика между тези, които реагират и са толерантни към печеното мляко в нашата кохорта. По-рано Caubet et al [17] съобщава, че казеиновият sIgE има 95% специфичност (положителна точка за решение за реактивност към печено мляко) при ниво от 20,2 kU/L и 95% чувствителност (отрицателна точка за решение) при 0,94 kU/L . Всички пациенти в тяхното проучване, които са имали неоткриваем казеин sIgE, понасят предизвикателствата на печено мляко и оптималната точка на прекъсване е 4,95 kU/L. Нашите резултати показаха подобна оптимална гранична точка от 6 kU // L на казеин и всичките пет от нашите пациенти, които имаха казеин sIgE

Заключения

Тестът за убождане на кожата с каша от кифла от краве мляко е надежден и полезен тест, който помага да се определят пациентите с алергия към мляко, които вероятно са толерантни към печено мляко в популация с високо разпространение на алергия към печено мляко. Положителното тестване на кашичка с мъфини е с ниска специфичност и е недостатъчно, за да се определи реактивността на печеното мляко. При деца с SPT на мляко между 8 и 14 mm отрицателният кожен тест към кифла има висока чувствителност и следователно висока отрицателна прогнозна стойност за алергия към печено мляко. Около 1/3 от децата в нашето проучване са имали отрицателна суспензия за мъфини от краве мляко SPT и всички тези деца могат безопасно да ядат печено мляко, което показва неговата полезност в тази популация. Освен това, SPT за кашичка за кифли от краве мляко е много лесен тест. Следователно, тестването на алергични към мляко деца с каша от кифла от краве мляко може да има роля в клиничната практика да триажира деца с нисък риск от алергия към печено мляко. Въпреки това, алергията към печено мляко не трябва да се диагностицира единствено въз основа на положителни тестове за кифли. И накрая, децата, които реагират на печено мляко, може да имат анафилаксия, изискваща епинефрин, така че предизвикателството трябва да бъде подбрано внимателно.